- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT05964374
Tavoitteeseen kohdistettu hoito sydänleikkauksen jälkeen
Tavoitteeseen kohdistettu hoito (GDT), jossa käytetään hypotension ennustamisindeksiä (HPI) sydänleikkauksen jälkeen: satunnaistettu pilottikoe
Tutkimuksen yleiskatsaus
Yksityiskohtainen kuvaus
Perustelut:
Tavoitteeseen kohdistetun hoidon (GDT) on osoitettu vähentävän sydänleikkauspotilaiden komplikaatioita ja oleskelun kestoa. Valitettavasti olemassa olevalla GDT:tä koskevalla kirjallisuudella CV-kirurgiassa on useita rajoituksia, mikä luo epävarmuutta tämän hoitoelementin käyttöönoton odotetusta hyödystä, johon liittyy korkeat kustannukset ja vaikutus työnkulkuun. Hypotension Prediction Index (HPI) on patentoitu algoritmi, joka käyttää invasiivisen valtimopainemonitoroinnin pulssin muoto-analyysiä tunnistaakseen potilaat, joilla on riski saada hypotensio 15 minuutin kuluessa. Algoritmi kehitettiin koneoppimisen avulla suurelle kirurgiselle/ICU-tietojoukolle ja validoitiin sitten ulkoisesti ei-sydänpotilaille ja sydänkirurgisille potilaille. HPI, osana GDT-algoritmia, voi antaa terveydenhuollon tarjoajille mahdollisuuden tunnistaa sydänleikkauksesta toipuvia potilaita, jotka voivat hyötyä optimoinnista ennen verenpaineen alenemista, ja auttaa valitsemaan sopivimman hemodynaamisen toimenpiteen.
Hypoteesi:
HPI-pohjaisen GDT-algoritmin soveltaminen johtaa eroon kumulatiivisessa nesteannostelussa sydänleikkauksen jälkeisten indeksi-intensiiviosaston ensimmäisten 24 tunnin aikana.
Opintojen suunnittelu:
Sokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu koepilotti. Tietoja käytetään tulevan monikeskuksen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen toteutettavuuden, suunnittelun ja toteutuksen perustelemiseen.
Tutkimusväestö:
Kohtalaisen tai suuren riskin (EuroSCORE II > 2 %) aikuiset avosydänkirurgiset potilaat, jotka eivät ole ilmenneet. Sydämensiirto, kestävä VAD-istutus tai potilaat, jotka tarvitsevat leikkauksen jälkeistä MCS-tukea, eivät sisälly tähän.
Näytteen koko = 100 (50 kontrollia: 50 interventiota)
Interventio:
Interventioryhmään satunnaistettuja potilaita seurataan HPI-tekniikalla ja heitä hoidetaan GDT-algoritmin mukaisesti, kun HPI on >50 48 tunnin ajan tai invasiivisen valtimomonitoroinnin keston ajan (sen mukaan kumpi tapahtuu ensin). GDT-algoritmi on standardoitu lähestymistapa epänormaalien hemodynaamisten parametrien tunnistamiseen ja määrätyn hoidon antamiseen vaiheittain kiinteillä uudelleenarviointiväleillä (katso liite).
Mikä eroaa rutiinihoidosta? :
- Hemodynaamisia toimenpiteitä (neste-, inotrooppinen tai vasopressorihoito) annetaan, kun HPI > 50 MAP < 65 sijaan.
- Sovellettavan hoidon (neste-, inotrooppinen tai vasopressorihoito) valintaa ohjaa GDT-algoritmi.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Alberta
-
Calgary, Alberta, Kanada, T2N2T9
- Foothills Medical Centre
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- ≥ 18 vuotta
- Suunniteltu sydänleikkaus, jossa käytetään kardiopulmonaalista ohitusta (sterotomia tai MICS)
- Preoperative European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II) 2 % tai enemmän.
- Tietoinen suostumus saatu.
Poissulkemiskriteerit:
- Potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta
- Potilaat, jotka eivät pysty antamaan tietoon perustuvaa suostumusta
- Potilaat, joille tehdään sydämensiirto tai leikkaus, jonka tarkoituksena on vain kammioapulaitteen asettaminen
- Kiireellinen leikkaus
- Potilaat, jotka tarvitsevat MCS:ää (mukaan lukien ECMO, Impella tai IABP) leikkauksen jälkeen
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Ei väliintuloa: Ohjaus
Rutiininomainen leikkauksen jälkeinen kliininen hoito.
|
|
|
Kokeellinen: Interventio
Tavoitteeseen kohdistettu hoitoalgoritmi rutiininomaisen postoperatiivisen kliinisen hoidon lisäksi.
|
Tavoitteeseen kohdistettu hoito käyttäen HemoSphere®-monitoria, Acumen®-anturia ja Hypotension Prediction Index® -algoritmia (Edwards Lifesciences, Irvine, USA),
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
24 tunnin kumulatiivinen IV nesteannostelu
Aikaikkuna: 24 tuntia
|
Kumulatiivinen post-operatiivinen suonensisäinen nesteannostus indeksi-intensiivihoitoon ensimmäisten 24 tunnin aikana.
|
24 tuntia
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Nesteen hallinto
Aikaikkuna: Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
Päivittäinen keskiarvo
|
Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
|
Nesteen hallinto
Aikaikkuna: Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
Kumulatiivinen
|
Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
|
Vasoaktiivisten lääkkeiden antaminen
Aikaikkuna: Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
Päivittäinen keskiarvo
|
Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
|
Vasoaktiivisten lääkkeiden antaminen
Aikaikkuna: Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
Päivittäinen kumulatiivinen
|
Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
|
Vasoaktiivisten lääkkeiden antaminen
Aikaikkuna: Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
Kesto
|
Tehohoitojakson kesto, enintään 30 päivää
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
HPI > 50 esiintyvyys yli 5 minuuttia
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
HPI > 85 esiintyvyys yli 5 minuuttia
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
MAP < 65 ilmaantuvuus yli 5 minuuttia
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 24 tuntia
|
Käyrän alla oleva kokonaispinta-ala (AUC), kun HPI > 50
|
24 tuntia
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Käyrän alla oleva kokonaispinta-ala (AUC), kun HPI > 50
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 24 tuntia
|
Käyrän alla oleva kokonaispinta-ala (AUC), kun HPI > 85
|
24 tuntia
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Käyrän alla oleva kokonaispinta-ala (AUC), kun HPI > 85
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 24 tuntia
|
Käyrän alla oleva kokonaispinta-ala (AUC), kun MAP on < 65
|
24 tuntia
|
|
Hemodynaamiset parametrit
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Käyrän alla oleva kokonaispinta-ala (AUC), kun MAP on < 65
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
Ilmoittautuminen
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Seulottujen potilaiden osuus, jotka ovat oikeutettuja mukaan.
|
1 vuosi
|
|
Ilmoittautuminen
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Osallistumiskelpoisten potilaiden osuus.
|
1 vuosi
|
|
Tutkimusprotokollan noudattaminen
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Suostuneiden potilaiden osuus, jotka suorittavat kaikki tutkimusarvioinnit.
|
1 vuosi
|
|
Valtimovalvonnan luotettavuus
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Vaihdettavien valtimokatetrien lukumäärä
|
1 vuosi
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Aika HPI > 50 toimenpiteen suorittamiseen
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Algoritmin suosittelemien hemodynaamisten toimenpiteiden osuus HPI:lle > 50
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
MAP:lle < 65 sovellettujen hemodynaamisten toimenpiteiden osuus, jota algoritmi suosittelee hemodynaamisten parametrien perusteella.
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
GDT-algoritmin ja tuloksena olevien toimintojen edellyttämät MD-ilmoitukset
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
MD-ilmoituksen edellyttämät toimet (terapiat tai tutkimukset).
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Tutkimusprotokollan suspensioiden lukumäärä
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Pöytäkirjan keskeytysten kesto
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
GDT-algoritmin noudattaminen
Aikaikkuna: 48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
Pöytäkirjan keskeyttämisen perustelut
|
48 tuntia tai kun valtimolinja on poistettu
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Akuutti munuaisvaurio
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Delirium
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Aivohalvaus
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Ileus
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Suolen infarkti
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Pitkäaikainen koneellinen ilmanvaihto (> 24 tuntia)
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Syvä rintalastan haavatulehdus
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Loppuelimen toimintahäiriö/vamma
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Mikä tahansa leikkauskohdan infektio
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Verensiirto
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Punasolujen kokonaisanto
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Verensiirto
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Tuorepakastetun plasman kokonaisanto
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Verensiirto
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Verihiutaleiden kokonaisanto
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Verensiirto
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Albumiinin kokonaisanto
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Mobilisaatio
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Aika ensimmäiseen mobilisaatioon (roikkuu)
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Mobilisaatio
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Aika ensimmäiseen mobilisaatioon (seisoma)
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Mobilisointi
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Aika ensimmäiseen mobilisaatioon (kävely)
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Nesteytys
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Aika ensimmäiseen PO-hydraukseen
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Ravitsemus
Aikaikkuna: Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
Aika ensimmäiseen PO-ravintoon
|
Indeksipääsy, jopa 30 päivää
|
|
Potilaskeskeinen lopputulos
Aikaikkuna: Indeksipääsy, enintään 10 päivää
|
Quality of Recovery-15 (QOR-15) leikkauksen jälkeisinä päivinä 3, 5, 7 ja 10.
|
Indeksipääsy, enintään 10 päivää
|
|
Potilaskeskeinen lopputulos
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
Maailman terveysjärjestön vammaisuuden arviointiaikataulu (WHODAS 2.0) lähtötilanteessa, 2 viikkoa, 30 päivää, 90 päivää ja 1 vuosi.
|
Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
|
Potilaskeskeinen lopputulos
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
MacNew Questionnaire lähtötilanteessa, 2 viikkoa, 30 päivää, 90 päivää ja 1 vuosi.
|
Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
|
Potilaskeskeinen lopputulos
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
Masennus-, ahdistus- ja stressiasteikko – 21 kohdetta (DASS-21) lähtötilanteessa, 2 viikkoa, 30 päivää, 90 päivää ja 1 vuosi.
|
Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
|
Potilaskeskeinen lopputulos
Aikaikkuna: 30 päivää
|
Canadian Patient Experiences Survey on Inpatient Care (CPES-IC) 30 päivän kuluttua
|
30 päivää
|
|
Oleskelun kesto
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
ICU oleskelun kesto
|
Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
|
Oleskelun kesto
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
Sairaalassa oleskelun kesto
|
Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
|
Uudelleenpääsy
Aikaikkuna: 30 päivää
|
Sairaalaan ottamista uudelleen 30 päivän sisällä indeksileikkauksesta
|
30 päivää
|
|
Kuolleisuus
Aikaikkuna: Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
7 päivän, 30 päivän ja 1 vuoden kuolleisuus.
|
Jopa 1 vuosi leikkauksen jälkeen
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Li P, Qu LP, Qi D, Shen B, Wang YM, Xu JR, Jiang WH, Zhang H, Ding XQ, Teng J. Significance of perioperative goal-directed hemodynamic approach in preventing postoperative complications in patients after cardiac surgery: a meta-analysis and systematic review. Ann Med. 2017 Jun;49(4):343-351. doi: 10.1080/07853890.2016.1271956. Epub 2017 Feb 2.
- Davies SJ, Vistisen ST, Jian Z, Hatib F, Scheeren TWL. Ability of an Arterial Waveform Analysis-Derived Hypotension Prediction Index to Predict Future Hypotensive Events in Surgical Patients. Anesth Analg. 2020 Feb;130(2):352-359. doi: 10.1213/ANE.0000000000004121.
- Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, Perrault LP, Reddy VS, Arora RC, Roselli EE, Khoynezhad A, Gerdisch M, Levy JH, Lobdell K, Fletcher N, Kirsch M, Nelson G, Engelman RM, Gregory AJ, Boyle EM. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surg. 2019 Aug 1;154(8):755-766. doi: 10.1001/jamasurg.2019.1153.
- Hatib F, Jian Z, Buddi S, Lee C, Settels J, Sibert K, Rinehart J, Cannesson M. Machine-learning Algorithm to Predict Hypotension Based on High-fidelity Arterial Pressure Waveform Analysis. Anesthesiology. 2018 Oct;129(4):663-674. doi: 10.1097/ALN.0000000000002300.
- Osawa EA, Rhodes A, Landoni G, Galas FR, Fukushima JT, Park CH, Almeida JP, Nakamura RE, Strabelli TM, Pileggi B, Leme AC, Fominskiy E, Sakr Y, Lima M, Franco RA, Chan RP, Piccioni MA, Mendes P, Menezes SR, Bruno T, Gaiotto FA, Lisboa LA, Dallan LA, Hueb AC, Pomerantzeff PM, Kalil Filho R, Jatene FB, Auler Junior JO, Hajjar LA. Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Crit Care Med. 2016 Apr;44(4):724-33. doi: 10.1097/CCM.0000000000001479.
- Shin B, Maler SA, Reddy K, Fleming NW. Use of the Hypotension Prediction Index During Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Jun;35(6):1769-1775. doi: 10.1053/j.jvca.2020.12.025. Epub 2020 Dec 21.
- Rellum SR, Schuurmans J, Schenk J, van der Ster BJP, van der Ven WH, Geerts BF, Hollmann MW, Cherpanath TGV, Lagrand WK, Wynandts P, Paulus F, Driessen AHG, Terwindt LE, Eberl S, Hermanns H, Veelo DP, Vlaar APJ. Effect of the machine learning-derived Hypotension Prediction Index (HPI) combined with diagnostic guidance versus standard care on depth and duration of intraoperative and postoperative hypotension in elective cardiac surgery patients: HYPE-2 - study protocol of a randomised clinical trial. BMJ Open. 2023 May 2;13(5):e061832. doi: 10.1136/bmjopen-2022-061832.
- Maheshwari K, Buddi S, Jian Z, Settels J, Shimada T, Cohen B, Sessler DI, Hatib F. Performance of the Hypotension Prediction Index with non-invasive arterial pressure waveforms in non-cardiac surgical patients. J Clin Monit Comput. 2021 Feb;35(1):71-78. doi: 10.1007/s10877-020-00463-5. Epub 2020 Jan 27.
- Baumgarten M, Brodsgaard A, Bunkenborg G, Foss NB, Norholm V. Nurse and Physician Perceptions of Working With Goal-Directed Therapy in the Perioperative Period. J Perianesth Nurs. 2020 Apr;35(2):198-205. doi: 10.1016/j.jopan.2019.09.005. Epub 2019 Dec 13.
- Parsons H, Zilahi G. Pro: Hypotension Prediction Index-A New Tool to Predict Hypotension in Cardiac Surgery? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Oct;37(10):2133-2136. doi: 10.1053/j.jvca.2023.05.023. Epub 2023 May 17. No abstract available.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- REB23-0043
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .