Tuuletusputkien lyhytaikaiset vaikutukset lapsilla, joilla on krooninen välikorvatulehdus ja effuusio

Aieilmoitus

Tausta Välikorvantulehdus ja effuusio (OME) on yleinen sairaus pienten lasten väestössä Tanskassa. Kuusikymmentä prosenttia tanskalaisista lapsista kokee vähintään yhden OME-jakson tai akuutin välikorvatulehduksen ennen kuin he ovat 7-vuotiaita.

OME on sairaus, jonka määrittelee välikorvan ei-märkivä tulehdus, johon liittyy seroosia ja/tai limakalvon eritystä, minkä vuoksi se tunnetaan myös seroosina välikorvantulehduksena. Diagnoosin tekee useimmiten yleislääkäri tai korva-nenä-kurkkulääkäri otoskopialla ja mittaamalla keskikorvan paineen tympanometrillä. Kun välikorvassa on jatkunut nestettä 3 kuukauden ajan, hoito on yleensä tärykalvon tympanostomiaputken, jota kutsutaan myös läpivienniksi, asettaminen tärykalvoon. OME:hen voi liittyä eriasteisia ei-tarttuvia oireita, kuten korvasärkyä, kuulon heikkenemistä ja heikentynyttä elämänlaatua.

Tympanostomiaputken lisäyksiä (TTI) tehdään myös lapsille, joilla on toistuva akuutti välikorvatulehdus. Tanskan terveysviranomainen "Sundhedsstyrelsen" on tehnyt yhteistyötä useiden tanskalaisten ENT-asiantuntijoiden kanssa ja julkaissut vertaisarvioinnin kansallisen kliinisen ohjeen (NCG) TTI:stä.

Tanskassa on maailman korkein tympanostomiaputkien asennus (TTI) lapsilla. Joka vuosi noin 36 000 TTI:tä tehdään lapsille Tanskassa. Vuotuinen ilmaantuvuus on 108:1000 0-3-vuotiailla ja 35:1000 0-15-vuotiailla lapsilla. Vertailun vuoksi, vuotuinen ilmaantuvuus on alle 10:1000 Isossa-Britanniassa, Yhdysvalloissa ja Kanadassa. DØNHOF:n (Danish Ear- Nose and Throat Specialists Organization Research Group) viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että suurin osa TTI-toimenpiteistä suoritetaan kansallisten kliinisten ohjeiden (NCG) mukaisesti.

Tämä suuri ero menettelytapasuhteissa maiden välillä herättää kuitenkin kysymyksiä. Tehdäänkö toimenpide liian usein Tanskassa vai ei tarpeeksi usein muissa maissa? Kärsiikö Tanskassa enemmän lapsia OME:sta kuin muualla maailmassa? TTI:n vaikutusta OME-tautia sairastavien lasten kuuloon, puheeseen ja kognitiiviseen kehitykseen on tehty laajasti ja perusteellisesti. Toistaiseksi merkittäviä pitkän aikavälin hyötyjä ei ole löydetty.

Laadukkaita tutkimuksia elämänlaadusta (QoL) OME-lapsilla ja heidän hoitajilla on vähän. Tätä aihetta koskevat kyselytutkimukset osoittavat, että omaishoitajat raportoivat yleensä lastensa elämänlaadun parantuneen TTI:n jälkeen. Erityisesti hoitajat kuvailevat huonoa ja katkennutta unirytmiä, kun heidän lapsellaan diagnosoidaan OME. He raportoivat myös, että unirytmi paranee merkittävästi TTI:n jälkeen, mikä parantaa lapsen ja heidän hoitajiensa elämänlaatua. Näitä QoL-kyselytutkimuksia ei ole satunnaistettu, ja niillä on suuri riski valintaharhalle, kun hoitajat saattavat suosia TTI:tä.

Jopa viimeisimmät, kansallisesti julkaistut tutkimukset ovat osoittaneet, että TTI:n vaikutuksesta on tehtävä objektiivinen, satunnaistettu arviointi. Tämä ei ole ollut mahdollista viime aikoihin asti.

Uusi FDA:n hyväksymä teknologia, Actigraph gt3x+ 3-akselinen kiihtyvyysanturi mahdollistaa objektiivisen liikkeen rekisteröinnin unen aikana, heräämiset ja unen kokonaismäärän ja siten arvioiden lasten unen laatua, jota kutsutaan myös unitehoksi.

Kansainvälisesti keskustellaan siitä, kuinka pitkä OME:n tarkkailujakso tarvitaan ennen kuin TTI-hoito on aiheellinen. Tanskassa ja monissa muissa maissa tarkkailujakso on asetettu kolmeksi kuukaudeksi. Havainnollinen potilasraportti (PRO) -tutkimus, jonka hoitajat tekivät lapsille, joille tarjottiin TTI:tä 26 ENT-klinikalta eri puolilla Tanskaa, osoitti, että 91 % TTI-toimenpiteistä suoritettiin NCG:n mukaisesti. Tämä ei kuitenkaan ollut tietoja kuulon heikkenemisestä tai tympanometriasta. OME on sairaus, joka voidaan ratkaista spontaanisti, joten jos käytät pidempää tarkkailujaksoa, on mahdollista, että vähemmän lapsia joutuisi leikkaukseen. Siksi on tarpeen tutkia, onko nykyisestä NCG:stä hyötyä lapsille ja heidän perheilleen verrattuna pidempään tarkkailujaksoon.

Tavoitteet

1. Arvioi OME-potilaiden unen tehokkuutta ennen ja jälkeen TTI:n nykyaikaisella objektiivisella mittauksella käyttämällä Actigraph gt3x+ -kiihtyvyysmittaria ja validoitua kyselylomaketta. Päätös TTI:n suorittamisesta tehdään NCG:n mukaisesti.
2. Arvioi lasten ja heidän huoltajiensa elämänlaatua ennen ja jälkeen TTI:n validoitujen kyselylomakkeiden ja lasten unimallin mittausten avulla.
3. Arvioi, onko tällä hetkellä suositeltu 3 kuukauden tarkkailujakso riittävä vai olisiko 4 kuukauden tarkkailu sopivampi.

Hypoteesit

1. TTI lapsilla, joilla on OME, saa aikaan parempia unirytmiä ja parempaa unitehoa.
2. TTI parantaa lasten ja heidän huoltajiensa elämänlaatua.
3. Nykyinen 3 kuukauden tarkkailuaika ennen TTI:stä päättämistä on tyydyttävä.

Menetelmät Tutkimussuunnitelma Tutkimussuunnitelma on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Unen tehokkuutta analysoiva henkilö on sokeutunut satunnaistukselle, tietämättä tuleeko data interventiosta vai kontrolliryhmästä. Eettisistä ja käytännön syistä huoltajia ja lapsia ei voida sokeuttaa satunnaistukselle.

Suurimman osan TTI-leikkauksista Tanskassa tekevät yksityiset korva-nenä-kurkkulääkärit osana julkisia terveydenhuoltolaitoksia. ENT-asiantuntija on vastuussa lasten mukaan ottamisesta, kun he täyttävät NCG:n TTI-menettelyn ja poissulkemiskriteerien seulonnan vaatimukset. Lapsilla on oltava OME-diagnoosia kolmena peräkkäisenä kuukautena, ja hoitajat epäilevät, että heidän lapsensa kuulo on heikentynyt. Jos lapsi täyttää osallistumiskriteerit, hänelle ja heidän huoltajilleen ilmoitetaan kokeesta suullisesti ja kirjallisesti ennen kuin heitä pyydetään mukaan. Lapset otetaan mukaan pituussuunnassa ja satunnaistetaan interventio- tai kontrolliryhmään.

Interventioryhmälle suunnitellaan TTI:tä, jonka suorittaa ENT-lääkäri NCG:n mukaisesti unirekisteröinnillä 7 yötä ennen ja jälkeen toimenpiteen. Kontrolliryhmä käy läpi 7 yön unen rekisteröinnin inkluusiopisteessä ja sen jälkeen ylimääräisen kuukauden tarkkailun. Jälkeenpäin ENT-asiantuntija arvioi kontrolliryhmän lapset uudelleen. Jos he edelleen täyttävät TTI:n valintakriteerit, heille tarjotaan menettelyä ja heidät sisällytetään interventioryhmään. Molemmissa ryhmissä ENT-asiantuntijan on täytettävä toimitetut kyselylomakkeet, joissa dokumentoidaan hoitajan ilmoittamat oireet ennen TTI:tä ja objektiiviset löydökset, mukaan lukien otomikroskooppi ja tärytympanometria ennen ja jälkeen TTI:n. TTI:n vaikutus kuuloon on tutkittu perusteellisesti, joten se ei ole tämän tutkimuksen lopputulos. Kyselylomakkeisiin sisältyy kuitenkin kysymyksiä omaishoitajan arviosta lapsen kuulon muutoksista. Omaishoitajien QoL-kyselyihin vastataan sisällyttämishetkellä ja ryhmästä riippuen uudelleen TTI:n jälkeen tai uudelleen 1 kuukauden tarkkailun jälkeen.

Omaishoitajia pyydetään kirjaamaan muistiin lapsensa nukkumaanmenoaika, jos he ovat antaneet lapselleen parasetamolia milloin tahansa ja arvioivat, kuinka kauan lapsi nukkui joka yö. Myös uniilmoittautumisaikana on mahdollisuus kommentoida, oliko kilpailevia sairauksia.

Rekisteröimään lasten aktiivisuutta unissa ja sitä kautta heidän unirytmiään ja tehokkuuttaan he varustetaan 3-akselisella kiihtyvyysanturilla nimeltä Actigraph gt3x+, joka muodoltaan ja kooltaan muistuttaa rannekelloa. Se on noninvasiivinen monitori, joka tarjoaa tarkat ja validoidut tiedot liikkumisesta unen aikana. Se on FDA:n hyväksymä lääketieteellis-tekninen laite ja uusinta tekniikkaa lasten aktiivisuuden mittaamiseen. Lapset pitävät kelloa ranteessa vain yöaikaan.

Lasten unet rekisteröidään mahdollisimman lähelle mukaanottoajankohtaa ja täsmälleen 7 yötä ennen TTI:tä ja 7 yötä välittömästi toimenpiteen jälkeen, mikä tarkoittaa yhteensä 14 yötä interventioryhmässä.

Kontrolliryhmässä heidän unta seurataan 7 yötä sisällyttämishetkellä. 1 kuukauden tarkkailun jälkeen korva-auhotautilääkäri arvioi ne uudelleen. Jos he edelleen täyttävät NCG:n kriteerit, myös heille tarjotaan TTI:tä. Jos he hyväksyvät, he liittyvät interventioryhmään aktiivisuusmittauksiin unen aikana 7 yötä ennen TTI:tä ja 7 yötä sen jälkeen ja omaishoitajat täyttävät kyselylomakkeet uudelleen. Tämä summa on enintään 21 yötä mittauksella yhteensä kontrolliryhmän lapsille. Kaikissa TTI-menettelyissä käytetään Donaldson-tyyppisiä läpivientejä.

Tutkimusbiopankki Hankkeen yhteydessä perustetaan biopankki. TTI-toimenpiteen aikana välikorvan neste poistetaan imemällä minimoimaan tulehdusriskin ympärillä ja korvaputken/läpivientien tukkeutumisen riskin. Tämä neste yleensä heitetään pois, mutta tämän projektin aikana neste säilytetään myöhempää mikrobiomianalyysiä varten.

Analyysi sisältää bakteerien ja virusjäänteiden, 16 s rRNA:n ja 16 s rDNA:n tutkimisen. Neste, jota on noin 2 ml korvaa kohden, säilytetään -80 celsiusasteisessa pakastimessa turvatiloissa.

Biopankin tarkoitus on varastoida nestettä, kunnes kaikki näytteet on kerätty ja analyysivälineet on rahoitettu täysin.

Biopankki lakkaa olemasta 31.12.2025. Kaikki ylimääräiset nesteet tuhoutuvat tämän jälkeen.

Tilastolliset näkökohdat Otoskoon laskemiseksi tehtiin seuraavat matemaattiset oletukset. Arvioidut heräämiset/aktiivisuusjaksot unen aikana ennen TTI:tä: 6 jaksoa per yö. Arvioitu vähentynyt herääminen / korkean aktiivisuuden jaksot unen aikana = 20 % eli 6 x 0,8 = 4,8 jaksoa yössä TTI:n jälkeen. Arvioitu keskihajonta normaalille lapsipopulaatiolle: 2-8 jaksoa per yö.

Laskettu keskihajonta on 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Tyypin 1 virhe (α) asetetaan standardia 0,05 kohti. Tyypin 2 virhe (β) on asetettu standardiin 0,2 ja teho on 0,8. Kunkin ryhmän laskettu otoskoko vastaa 24 lasta, eli yhteensä 48 lasta.

Lopuksi arviolta 20 prosentin keskeyttämisaste ja lisää tämä kokonaismääräämme: 48 x 1,2 = 58 lasta. Tutkijat ovat päättäneet pyöristää sen 60:een.

Otoskoko on seuraava: 30 lasta kontrolliryhmässä ja 30 lasta interventioryhmässä. Muista, että kontrolliryhmän 30 lasta voidaan 1 kuukauden tarkkailun jälkeen sisällyttää myös interventioryhmään, mikäli he edelleen täyttävät TTI:n NCG-kriteerit. Tämä tarkoittaa 60 lapsen potentiaalia interventioryhmään.

Tieteelliset ja sosioekonomiset näkökulmat Uusimmatkin kansalliset ja kansainväliset tutkimukset ja katsaukset vaativat satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa selvitetään TTI:n vaikutuksia. Tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus tarjoaa täysin uutta tietoa tuloksesta riippumatta. Se on ensimmäinen, joka mittaa unen tehokkuutta suhteessa OME:hen. Jos se osoittaa merkittävän ja objektiivisesti mitatun unen paranemisen TTI:n jälkeen ja se korreloi elämänlaatukyselyiden vastauksiin, se voi olla kansainvälinen pelinmuuttaja, joka hyödyttää OME:ta sairastavia lapsia ja tukee Tanskan kliinistä käytäntöä. Hyvä uni on niin tärkeä tekijä lapsen kyvyssä hankkia uutta tietoa ja huoltajiensa kyvylle käydä töissä ja toimia työssä. Siksi se voisi johtaa uusiin kansainvälisiin kliinisiin ohjeisiin TTI:lle ja parantaa OME:n sairastavien lasten ja heidän perheidensä elämänlaatua. Jos tutkimuksemme ei osoita merkittävää vaikutusta, se voisi antaa näyttöä TTI: n vähenemisestä Tanskassa.

Sivuvaikutukset ja riskit osallistujille Tähän tutkimukseen osallistuminen ei aiheuta terveysriskejä osallistujille verrattuna lapsiin, jotka eivät osallistu tutkimukseen. Ei ole dokumentoituja sivuvaikutuksia, komplikaatioita tai haittoja, jos odotat ylimääräistä kuukautta ennen TTI:n saamista. (10) TTI:hen liittyvä kokonaisriski on pääasiassa yleisanestesian riski ja 1–6 prosentin riski tärykalvon jatkuvasta perforaatiosta, joka saattaa vaatia kirurgista hoitoa. FDA:n hyväksymän Actigraph gt3x+ -kiihtyvyysmittarin käyttöön tai käyttämiseen ei liity riskejä. Actigraph gt3x+ -kiihtyvyysmittaria on aiemmin käytetty lukuisissa lasten aktiivisuutta mittaavissa tutkimuksissa.

Tieteelliset eettiset näkökohdat Tämän kokeen on hyväksynyt Tanskan tieteellisen tutkimuksen komitea ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015, ja se täyttää luokan C kriteerit ohjeensa kohdassa 4.2.1.1. Tutkimuksen on myös hyväksynyt Tanskan tietosuojavirasto "Datatilsynet", ja se on rekisteröity osoitteessa klinikan.gov. Osallistujien tiedot on suojattu yleisellä tietosuoja-asetuksella (GDPR).

Käytännön toteutettavuus Tämän tutkimuksen aloitti johtava tutkija Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc ja professori korva-kurkku- ja leukakirurgian osastolla, Zealand University Hospital yhdessä kenttätutkijan ja kollegansa Trine Nybo Ranneriesin kanssa. Kaksi ENT-lääkäriä, joilla kullakin on oma yksityinen ENT-klinikka (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD ja Christian Hamilton Heidemann, MD, PhD) on osallistunut tutkimuksen suunnitteluun alusta alkaen ja toiminut tutkimuspaikkoina potilaiden mukaan lukien, suostumuksen keräämisessä. , kyselylomakkeita ja TTI:n ja kontrollien suorittamista.

Trine N. Ranneries on tällä hetkellä erikoisrekisteröijä, ja hänellä on 1 vuosi jäljellä ENT-asiantuntijan koulutusta ja hän on toiminut amanuensisina Peter Tingsgaardin käytännössä.

Osallistujien mukaan ottaminen ja tietojen kerääminen aloitettiin "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfondin" (Tanskan yksityislääkärien tutkimusrahasto) rahoituksella wActisleep-kellojen ja -ohjelmistojen hankkimiseksi.

Tällä hetkellä kaikki 60 osallistujaa on otettu mukaan ja seurantajakso on saatu päätökseen.