Kortsiktige effekter av ventilasjonsrør hos barn med kronisk mellomørebetennelse med effusjon

Intensjonserklæring

Bakgrunn Mellomørebetennelse med effusjon (OME) er en vanlig tilstand i befolkningen av små barn i Danmark. 60 prosent av de danske barna vil oppleve minst én episode med OME eller akutt mellomørebetennelse før de er 7 år.

OME er en tilstand definert av ikke-purulent betennelse i mellomøret med serøs og/eller slimete sekresjon, hvorfor det også er kjent som serøs mellomørebetennelse. Diagnosen stilles oftest av fastlege eller øre-nese-hals (ØNH) spesialist ved otoskopi og måling av mellomøretrykket med tympanometer. Etter en periode på 3 måneder med vedvarende væske i mellomøret, er behandlingen vanligvis innsetting av en tympanostomitube, også kalt grommet, i trommehinnen. OME kan være ledsaget av ulik grad av ikke-smittsomme symptomer, inkludert øreverk, hørselstap og redusert livskvalitet.

Tympanostomirørinnsetting (TTI) utføres også hos barn med tilbakevendende akutt mellomørebetennelse. Det danske helsetilsynet, "Sundhedsstyrelsen", har samarbeidet med flere danske ØNH-spesialister og publisert en fagfellevurdert National Clinical Guideline (NCG) angående TTI.

Danmark har den høyeste frekvensen av innsetting av tympanostomirør (TTI) hos barn i verden. Hvert år utføres rundt 36.000 TTI på barn i Danmark. Den årlige forekomsten er 108 : 1.000 for barn mellom 0-3 år og 35 : 1.000 for barn mellom 0-15 år. Til sammenligning er den årlige forekomsten lavere enn 10 : 1 000 i Storbritannia, USA og Canada. Nyere studier av DØNHOF (Danske Øre-, Nese- og Halsspesialister Organisasjonens Forskningsgruppe) har vist at de aller fleste TTI-prosedyrer utføres i henhold til National Clinical Guidelines (NCG).

Denne store forskjellen i prosedyreforhold mellom landene reiser imidlertid spørsmål. Utføres prosedyren for ofte i Danmark eller ikke ofte nok i andre land? Lider flere barn av OME i Danmark sammenlignet med andre deler av verden? Det er gjort store og grundige studier for å vurdere effekten av TTI på hørsel, tale og kognitiv utvikling hos barn med OME. Så langt er det ikke funnet noen betydelige langsiktige fordeler.

Studier av høy kvalitet på livskvalitet (QoL) hos barn med OME og deres omsorgspersoner er få. Spørreskjemastudier om dette emnet finner at omsorgspersoner generelt rapporterer forbedret livskvalitet for barna sine etter TTI. Spesielt beskriver omsorgspersonene et dårlig og brutt søvnmønster når barnet deres får diagnosen OME. De rapporterer også at søvnmønsteret forbedres betydelig etter TTI, noe som øker livskvaliteten for barnet så vel som deres omsorgspersoner. Disse QoL spørreskjemastudiene har ikke blitt randomisert og har høy risiko for seleksjonsskjevhet der omsorgspersoner kan foretrekke TTI.

Selv de nyeste, nasjonalt publiserte studiene har påpekt behovet for en objektiv, randomisert evaluering av effekten av TTI. Dette har ikke vært mulig før nylig.

Ny FDA-godkjent teknologi, Actigraph gt3x+ 3-akset akselerometer gjør det mulig å objektivt registrere bevegelse under søvn, oppvåkninger og total mengde søvn og dermed evaluere kvaliteten på barnas søvn, også kalt søvneffektivitet.

Det er internasjonalt diskutert hvor lang observasjonsperiode for OME er nødvendig før behandling med TTI er indisert. I Danmark og mange andre land er observasjonstiden satt til 3 måneder. En observasjonsstudie med pasientrapportert utfall (PRO) av omsorgspersoner til barn som ble tilbudt TTI fra 26 ØNH-klinikker spredt over hele Danmark, viste at 91 % av TTI-prosedyrene ble utført i henhold til NCG. Dette var imidlertid uten data om hørselstap eller tympanometri. OME er en tilstand som kan løses spontant, så hvis du bruker en lengre observasjonsperiode, er det mulig at færre barn vil bli operert. Derfor er det behov for å undersøke om dagens NCG er til nytte for barna og deres familier sammenlignet med en lengre observasjonsperiode.

Mål

1. Evaluer søvneffektiviteten til barn med OME før og etter TTI ved hjelp av avansert objektiv måling ved hjelp av Actigraph gt3x+ akselerometer og et validert spørreskjema. Beslutningen om å utføre TTI vil være i samsvar med NCG.
2. Evaluer barnas og deres omsorgspersoners QoL før og etter TTI gjennom validerte spørreskjemaer og målinger av barnas søvnmønster.
3. Vurder om den anbefalte observasjonsperioden på 3 måneder er tilstrekkelig, eller om 4 måneders observasjon vil være mer hensiktsmessig.

Hypoteser

1. TTI hos barn med OME induserer bedre søvnmønster og bedre søvneffektivitet.
2. Barnas og omsorgspersonens QoL forbedres av TTI.
3. Gjeldende observasjonsperiode på 3 måneder før beslutning om TTI er tilfredsstillende.

Metoder Studiedesign Studiedesignet er en randomisert kontrollert studie. Personen som analyserer søvneffektiviteten vil bli blindet for randomiseringen, uten å vite om dataene kommer fra intervensjonen eller kontrollgruppen. Av etiske og praktiske årsaker kan ikke omsorgspersoner og barn blindes for randomiseringen.

De fleste TTI-operasjoner i Danmark utføres av privatpraktiserende øre-nese-hals-spesialister som en del av de offentlige helseinstitusjonene. ØNH-spesialisten vil være ansvarlig for å inkludere barna når de oppfyller kravene i NCG for TTI-prosedyren og screening for eksklusjonskriteriene. Barna må diagnostiseres med OME i tre sammenhengende måneder, og omsorgspersonene mistenker at barnets hørsel er svekket. Dersom barnet samsvarer med inklusjonskriteriene, vil de og deres omsorgspersoner bli informert om rettssaken muntlig og skriftlig før de blir bedt om å være med. Barna inkluderes på langs og vil bli randomisert inn i intervensjonen eller kontrollgruppen.

Intervensjonsgruppen vil bli planlagt for TTI utført av ØNH-spesialist i henhold til NCG med søvnregistrering 7 netter før og etter prosedyren. Kontrollgruppen vil gå gjennom en 7-netters søvnregistrering ved inklusjonspunktet og deretter en ekstra måned med observasjon. Etterpå vil barna i kontrollgruppen bli revurdert av ØNH-spesialist. Dersom de fortsatt oppfyller inklusjonskriteriene for TTI, vil de bli tilbudt prosedyren og inkluderes i intervensjonsgruppen. For begge gruppene må ØNH-spesialisten fylle ut de medfølgende spørreskjemaene, dokumentere omsorgspersonens rapporterte symptomer før TTI og objektive funn inkludert otomikroskopi og tympanometri før og etter TTI. Effekten av TTI på hørselen har blitt grundig undersøkt og er derfor ikke et sluttresultat i denne studien. Spørsmål vedrørende omsorgspersonens vurdering av endringer i barnets hørsel inngår imidlertid i spørreskjemaene. QoL-spørreskjemaene til omsorgspersonene skal besvares ved inklusjon og, avhengig av gruppe, igjen etter TTI eller igjen etter 1 måneds observasjon.

Omsorgspersonene blir bedt om å skrive ned tidspunktet barnet deres ble lagt i seng, om de til enhver tid ga barnet paracet og anslå hvor lenge barnet sov hver natt. Det vil også være mulighet for å kommentere om det var noen konkurrerende sykdommer i perioden med søvnregistrering.

For å registrere barnas aktivitet i søvne, og dermed deres sovemønster og effektivitet, vil de være utstyrt med et 3-akset akselerometer kalt Actigraph gt3x+, som i form og størrelse minner om et armbåndsur. Det er en ikke-invasiv monitor, som gir presise og validerte data om bevegelse under søvn. Det er et FDA-godkjent medisinsk-teknisk utstyr og state-of-the-art for måling av aktivitet hos barn. Barna skal bare ha klokken på håndleddet om natten.

Barnas søvn vil bli registrert så nært inklusjonstidspunktet som mulig, og nøyaktig de 7 nettene før TTI og de 7 nettene rett etter inngrepet, som betyr 14 netter totalt for intervensjonsgruppen.

I kontrollgruppen vil søvnen deres overvåkes 7 netter på tidspunktet for inkluderingen. Etter 1 måneds observasjon vil de bli revurdert av ØNH-spesialist. Hvis de fortsatt oppfyller kriteriene til NCG vil de også bli tilbudt TTI. Dersom de godtar vil de bli med i intervensjonsgruppen med målingene av aktivitet under søvn 7 netter før og 7 netter etter TTI og omsorgspersonene vil igjen fylle ut spørreskjemaene. Dette summerer opp til maksimalt 21 netter med måling totalt for barna i kontrollgruppen. Grommets av typen Donaldson vil bli brukt i alle TTI-prosedyrer.

Forskningsbiobank I forbindelse med dette prosjektet skal det etableres en biobank. Under en TTI-prosedyre fjernes væsken i mellomøret ved suging for å minimere risikoen for betennelse rundt og blokkering av øreslangen/gjennomføringen. Denne væsken kasseres normalt, men i løpet av dette prosjektet vil væsken beholdes med den hensikt å senere analysere for mikrobiom.

Analysen vil omfatte undersøkelse for bakterier og virusrester, 16 s rRNA og 16 s rDNA. Væsken, som består av ca. 2 ml per øre, lagres i en fryser på -80 grader Celsius i de trygge fasilitetene.

Formålet med biobanken er å lagre væsken til alle prøver er samlet inn og analyseverktøyene er fullfinansiert.

Biobanken vil opphøre 31.12.2025. All overflødig væske vil bli ødelagt heretter.

Statistiske betraktninger Følgende matematiske forutsetninger ble gjort for å beregne utvalgsstørrelsen. Beregnet oppvåkning/perioder med høy aktivitet under søvn før TTI: 6 episoder per natt. Estimert reduserte oppvåkninger/perioder med høy aktivitet under søvn = 20 %, altså 6 x 0,8 = 4,8 episoder per natt etter TTI. Estimert standardavvik for normalbarnepopulasjonen: 2-8 episoder per natt.

Det beregnede standardavviket tilsvarer 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Type 1 feil (α) er satt til standard 0,05. Type 2-feil (β) er satt til standard 0,2 og effekt er satt til 0,8. Den beregnede utvalgsstørrelsen for hver gruppe tilsvarer 24 barn, altså 48 barn totalt.

Til slutt anslås et frafall på 20 % og legg det til totalen vår: 48 x 1,2 = 58 barn. Etterforskerne har valgt å runde det opp til 60.

Utvalgsstørrelsen er som følger: 30 barn i kontrollgruppen og 30 barn i intervensjonsgruppen. Husk at de 30 barna i kontrollgruppen også kan inkluderes i intervensjonsgruppen etter 1 måneds observasjon dersom de fortsatt oppfyller NCG-kriteriene for TTI. Det betyr potensialet til 60 barn i intervensjonsgruppen.

Vitenskapelige og sosioøkonomiske perspektiver Selv de mest oppdaterte nasjonale og internasjonale studier og oversikter krever randomiserte kontrollerte studier som undersøker effekten av TTI. Denne randomiserte kontrollerte studien vil gi helt ny kunnskap uansett utfall. Det er den første som måler søvneffektivitet i forhold til OME. Hvis det viser seg en signifikant og objektivt målt bedring i søvn etter TTI, og det samsvarer med svarene i QoL-spørreskjemaene, kan det være en internasjonal game changer med fordeler for barna som lider av OME og en støtte til den kliniske praksisen i Danmark. En god søvn er en så viktig faktor for et barns evne til å tilegne seg ny kunnskap og for at omsorgspersonene skal kunne gå på jobb og fungere på jobb. Derfor kan det føre til nye internasjonale kliniske retningslinjer for TTI og gi bedre livskvalitet til barna med OME og deres familier. Hvis studien vår ikke viser en signifikant effekt, kan det tyde på en reduksjon i TTI blant barn i Danmark.

Bivirkninger og risikoer for deltakerne Å delta i denne studien vil ikke medføre noen helserisiko for deltakerne sammenlignet med barn som ikke deltar i studien. Det er ingen dokumenterte bivirkninger, komplikasjoner eller ulemper ved å vente en ekstra måned før du får TTI. (10) Den totale risikoen forbundet med TTI er hovedsakelig risikoen for generell anestesi og en 1-6 % risiko for vedvarende perforering av trommehinnen, som kan kreve kirurgisk behandling. Det er ingen risiko involvert i bruk eller bruk av Actigraph gt3x+ akselerometeret, som er godkjent av FDA. Actigraph gt3x+ akselerometeret har tidligere blitt brukt i en rekke studier som måler aktivitet hos barn.

Vitenskapsetiske vurderinger Denne studien er godkjent av den danske komité for vitenskapelig forskning ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 og oppfyller kriteriene for kategori C i retningslinjens pkt. 4.2.1.1. Forsøket er også godkjent av det danske datatilsynet "Datatilsynet" og er registrert på clinicaltrials.gov. Informasjon om deltakerne er beskyttet av General Data Protection Regulation (GDPR).

Praktisk gjennomførbarhet Denne studien ble initiert av hovedforsker Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc og professor ved avdeling for øre- og kjevekirurgi, Sjælland Universitetssykehus, sammen med feltforsker og kollega Trine Nybo Ranneries, MD. To ØNH-spesialister med hver sin private ØNH-klinikk (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD og Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) har deltatt fra starten av planleggingen av studien og fungert som studiesteder med inkludering av pasienter, innhenting av samtykke , spørreskjemaer og utføre TTI og kontroller.

Trine N. Ranneries er i dag spesialistregistrator, med 1 år igjen i opplæringen til ØNH-spesialist og har vært amanuensis i Peter Tingsgaards praksis.

Inkludering av deltakere og innsamling av data ble startet med midler fra "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond" for å anskaffe wActisleep-klokkene og programvaren.

På nåværende tidspunkt er alle 60 deltakerne inkludert og oppfølgingsperioden er gjennomført.