Efectos a corto plazo de los tubos de ventilación en niños con otitis media crónica con derrame

Declaración de intenciones

Antecedentes La otitis media con derrame (OME) es una afección común en la población de niños pequeños en Dinamarca. El sesenta por ciento de los niños daneses experimentará al menos un episodio de OME u otitis media aguda antes de los 7 años.

La OME es una afección definida por una inflamación no purulenta del oído medio con secreción serosa y/o mucinosa por lo que también se la conoce como otitis media serosa. El diagnóstico lo realiza con mayor frecuencia un médico general o un otorrinolaringólogo mediante otoscopia y midiendo la presión del oído medio con un timpanómetro. Después de un período de 3 meses con líquido persistente en el oído medio, el tratamiento suele ser la inserción de un tubo de timpanostomía, también llamado ojal, en la membrana timpánica. La OME puede ir acompañada de diversos grados de síntomas no infecciosos, incluidos dolores de oído, pérdida de audición y reducción de la calidad de vida.

La inserción de tubos de timpanostomía (ITT) también se realiza en niños con otitis media aguda recurrente. La Autoridad Sanitaria Danesa, "Sundhedsstyrelsen", ha colaborado con varios otorrinolaringólogos daneses y ha publicado una Guía Clínica Nacional (NCG) revisada por pares sobre la ITT.

Dinamarca tiene la tasa más alta del mundo de inserción de tubos de timpanostomía (ITT) en niños. Cada año se realizan alrededor de 36.000 TTI en niños en Dinamarca. La incidencia anual es de 108:1.000 para niños de 0-3 años y de 35:1.000 en niños de 0-15 años. En comparación, la incidencia anual es inferior a 10: 1.000 en Reino Unido, Estados Unidos y Canadá. Estudios recientes realizados por DØNHOF (Grupo Danés de Investigación de la Organización de Especialistas en Oído, Nariz y Garganta) han demostrado que la gran mayoría de los procedimientos de TTI se llevan a cabo de acuerdo con las Guías Clínicas Nacionales (NCG).

Sin embargo, esta importante diferencia en la proporción de procedimientos entre países plantea dudas. ¿El procedimiento se realiza con demasiada frecuencia en Dinamarca o con poca frecuencia en otros países? ¿Sufren más niños de OME en Dinamarca en comparación con otras partes del mundo? Se han realizado estudios amplios y exhaustivos para evaluar el impacto de la TTI en la audición, el habla y el desarrollo cognitivo de los niños con OME. Hasta el momento no se han encontrado beneficios significativos a largo plazo.

Son pocos los estudios de alta calidad sobre la calidad de vida (CdV) en niños con OME y sus cuidadores. Los estudios de cuestionarios sobre este tema encuentran que los cuidadores generalmente informan una mejor calidad de vida de sus hijos después de la TTI. En particular, los cuidadores describen un patrón de sueño deficiente y entrecortado cuando a su hijo le diagnostican OME. También informan que el patrón de sueño mejora significativamente después de la ITT, lo que aumenta la calidad de vida del niño y de sus cuidadores. Estos estudios de cuestionarios de calidad de vida no han sido aleatorios y tienen un alto riesgo de sesgo de selección donde los cuidadores pueden preferir la TTI.

Incluso los estudios más recientes publicados a nivel nacional han señalado la necesidad de una evaluación objetiva y aleatoria del efecto de la TTI. Esto no ha sido posible hasta hace poco.

La nueva tecnología aprobada por la FDA, el acelerómetro de 3 ejes Actigraph gt3x+, permite registrar objetivamente el movimiento durante el sueño, los despertares y la cantidad total de sueño y así evaluar la calidad del sueño de los niños, también llamada eficiencia del sueño.

Se discute internacionalmente cuánto tiempo se necesita un período de observación para OME antes de que se indique el tratamiento con TTI. En Dinamarca y muchos otros países, el período de observación se fija en 3 meses. Un estudio observacional de resultados informados por el paciente (PRO, por sus siglas en inglés) realizado por cuidadores de niños a los que se les ofreció TTI en 26 clínicas de otorrinolaringología repartidas por toda Dinamarca mostró que el 91% de los procedimientos de TTI se realizaron cumpliendo con el NCG. Sin embargo, esto fue sin datos sobre la pérdida auditiva o la timpanometría. La OME es una afección que se puede resolver espontáneamente, por lo que si se aplica un período de observación más largo, es posible que menos niños sean sometidos a cirugía. Por lo tanto, es necesario estudiar si el NCG actual es beneficioso para los niños y sus familias en comparación con un período de observación más largo.

Objetivos

1. Evalúe la eficiencia del sueño de niños con OME antes y después de la TTI mediante una medición objetiva de última generación utilizando el acelerómetro Actigraph gt3x+ y un cuestionario validado. La decisión de realizar ITT será de conformidad con la NCG.
2. Evaluar la calidad de vida de los niños y sus cuidadores antes y después de la TTI mediante cuestionarios validados y mediciones del patrón de sueño de los niños.
3. Evaluar si el período de observación recomendado actualmente de 3 meses es suficiente o si sería más apropiado una observación de 4 meses.

Hipótesis

1. La TTI en niños con OME induce mejores patrones de sueño y una mejor eficiencia del sueño.
2. La TTI mejora la calidad de vida de los niños y sus cuidadores.
3. El período de observación actual de 3 meses antes de decidirse por la TTI es satisfactorio.

Métodos Diseño del estudio El diseño del estudio es un ensayo controlado aleatorio. La persona que analice la eficiencia del sueño estará ciega a la aleatorización, sin saber si los datos provienen de la intervención o del grupo de control. Por razones éticas y prácticas, los cuidadores y los niños no pueden estar cegados a la aleatorización.

La mayoría de las cirugías de ITT en Dinamarca las realizan especialistas privados en otorrinolaringología como parte de los centros de salud públicos. El otorrinolaringólogo será responsable de incluir a los niños cuando cumplan con los requisitos del NCG para el procedimiento TTI y evaluar los criterios de exclusión. Los niños deben ser diagnosticados con OME durante tres meses consecutivos y los cuidadores sospechan que su hijo tiene problemas de audición. Si el niño cumple con los criterios de inclusión, él y sus cuidadores serán informados sobre el ensayo verbalmente y por escrito antes de que se les solicite unirse. Los niños se incluyen longitudinalmente y serán asignados al azar al grupo de intervención o de control.

El grupo de intervención será programado para TTI realizado por el otorrinolaringólogo según NCG con registro del sueño 7 noches antes y después del procedimiento. El grupo de control pasará por un registro de sueño de 7 noches en el punto de inclusión y luego un mes adicional de observación. Posteriormente, los niños del grupo de control serán reevaluados por el otorrinolaringólogo. Si aún cumplen con los criterios de inclusión para TTI, se les ofrecerá el procedimiento y se les incluirá en el grupo de intervención. Para ambos grupos, el otorrinolaringólogo debe completar los cuestionarios proporcionados, documentando los síntomas informados por el cuidador antes de la TTI y los hallazgos objetivos que incluyen otomicroscopía y timpanometría antes y después de la TTI. El impacto de la TTI en la audición se ha investigado exhaustivamente y, por lo tanto, no es un resultado final de este estudio. Sin embargo, en los cuestionarios se incluyen preguntas sobre la evaluación del cuidador de los cambios en la audición del niño. Los cuestionarios de calidad de vida para los cuidadores deben responderse en el momento de la inclusión y, según el grupo, nuevamente después de la TTI o nuevamente después de 1 mes de observación.

Se pide a los cuidadores que anoten la hora a la que acostaron a su hijo, si le dieron paracetamol en algún momento y calculen cuánto tiempo durmió cada noche. También habrá una opción para comentar si hubo alguna enfermedad competidora en el período de registro del sueño.

Para registrar la actividad de los niños durante el sueño y, por tanto, su patrón y eficiencia de sueño, se les equipará con un acelerómetro de 3 ejes llamado Actigraph gt3x+, que en forma y tamaño se asemeja a un reloj de pulsera. Es un monitor no invasivo, que proporciona datos precisos y validados sobre el movimiento durante el sueño. Es un equipo médico-técnico aprobado por la FDA y de última generación para medir la actividad en niños. Los niños llevarán el reloj en la muñeca únicamente durante la noche.

El sueño de los niños se registrará lo más cerca posible del momento de inclusión, y exactamente las 7 noches anteriores al TTI y las 7 noches inmediatamente posteriores al procedimiento, lo que significa 14 noches en total para el grupo de intervención.

En el grupo de control, se controlará su sueño durante 7 noches en el momento de la inclusión. Después de 1 mes de observación serán reevaluados por el otorrinolaringólogo. Si aún cumplen con los criterios del NCG, también se les ofrecerá TTI. Si aceptan, se unirán al grupo de intervención con las mediciones de actividad durante el sueño 7 noches antes y 7 noches después de la TTI y los cuidadores volverán a completar los cuestionarios. Esto suma hasta un máximo de 21 noches con medición en total para los niños del grupo de control. En todos los procedimientos TTI se utilizarán ojales del tipo Donaldson.

Biobanco de investigación En relación con este proyecto se establecerá un biobanco. Durante un procedimiento de TTI, el líquido del oído medio se extrae mediante succión para minimizar el riesgo de inflamación alrededor y obstrucción del tubo/ojal del oído. Este líquido normalmente se desecha, pero durante este proyecto, se conservará con la intención de realizar un análisis posterior del microbioma.

El análisis incluirá un examen de restos de bacterias y virus, 16 s rRNA y 16 s rDNA. El líquido, que consta de aproximadamente 2 ml por oído, se guarda en un congelador de -80 grados Celsius en las instalaciones seguras.

El objetivo del biobanco es almacenar el líquido hasta que se recojan todas las muestras y se financien en su totalidad las herramientas de análisis.

El biobanco dejará de existir el 31.12.2025. Todo el exceso de líquido será destruido a partir de ahora.

Consideraciones estadísticas Se hicieron las siguientes suposiciones matemáticas para calcular el tamaño de la muestra. Despertares/períodos de alta actividad durante el sueño estimados antes de la TTI: 6 episodios por noche. Reducción estimada de despertares/períodos de alta actividad durante el sueño = 20%, lo que significa 6 x 0,8 = 4,8 episodios por noche después de la TTI. La desviación estándar estimada para la población infantil normal: 2-8 episodios por noche.

La desviación estándar calculada es 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. El error de tipo 1 (α) se establece según el estándar 0,05. El error de tipo 2 (β) se establece según el estándar 0,2 y la potencia se establece en 0,8. El tamaño de muestra calculado para cada grupo equivale a 24 niños, es decir, 48 niños en total.

Finalmente se estima una tasa de deserción del 20% y se suma a nuestro total: 48 x 1,2 = 58 niños. Los investigadores han optado por redondear esa cifra a 60.

El tamaño de la muestra es el siguiente: 30 niños en el grupo de control y 30 niños en el grupo de intervención. Teniendo en cuenta que los 30 niños del grupo de control pueden, después del mes de observación, también incluirse en el grupo de intervención, si aún cumplen con los criterios del NCG para TTI. Eso significa el potencial de 60 niños en el grupo de intervención.

Perspectivas científicas y socioeconómicas Incluso los estudios y revisiones nacionales e internacionales más actualizados solicitan estudios controlados aleatorios que investiguen los efectos de la TTI. Este estudio controlado aleatorio proporcionará conocimientos completamente nuevos sin importar el resultado. Es el primero en medir la eficiencia del sueño en relación con la OME. Si demuestra una mejora significativa y objetivamente medida en el sueño después de la TTI, y se correlaciona con las respuestas de los cuestionarios de calidad de vida, podría ser un punto de inflexión internacional con beneficios para los niños que padecen OME y un apoyo a la práctica clínica en Dinamarca. Dormir bien es un factor muy importante en la capacidad de un niño para adquirir nuevos conocimientos y para que sus cuidadores puedan ir a trabajar y funcionar en el trabajo. Por lo tanto, podría conducir a nuevas pautas clínicas internacionales para TTI y brindar una mejor calidad de vida a los niños con OME y sus familias. Si nuestro estudio no muestra un efecto significativo, podría proporcionar evidencia que sugiera una reducción del TTI entre los niños en Dinamarca.

Efectos secundarios y riesgos para los participantes Participar en este estudio no causará ningún riesgo para la salud de los participantes en comparación con los niños que no participan en el estudio. No existen efectos secundarios, complicaciones ni desventajas documentadas por esperar un mes adicional antes de recibir TTI. (10) El riesgo general asociado con la ITT son principalmente los riesgos de la anestesia general y un riesgo del 1 al 6% de una perforación persistente de la membrana timpánica, que podría requerir tratamiento quirúrgico. No existen riesgos relacionados con el uso o el uso del acelerómetro Actigraph gt3x+, que está aprobado por la FDA. El acelerómetro Actigraph gt3x+ se ha utilizado anteriormente en numerosos estudios que miden la actividad de los niños.

Consideraciones éticas científicas Este ensayo ha sido aprobado por el Comité Danés de Investigación Científica ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 y cumple con los criterios de la categoría C en la sección 4.2.1.1 de su directriz. El ensayo también ha sido aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos "Datatilsynet" y está registrado en Clinicaltrials.gov. La información sobre los participantes está protegida por el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR).

Viabilidad práctica Este estudio fue iniciado por el investigador principal Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc y profesor del Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario de Zelanda, junto con la investigadora de campo y colega Trine Nybo Ranneries, MD. Dos otorrinolaringólogos, cada uno con su propia clínica de otorrinolaringología privada (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD y Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) participaron desde el principio de la planificación del estudio y actuaron como sitios de estudio con inclusión de pacientes y obtención de consentimiento. , cuestionarios y realización de ITT y controles.

Trine N. Ranneries es actualmente registradora especializada, le queda 1 año de formación para convertirse en otorrinolaringólogo y ha sido amanuense en la consulta de Peter Tingsgaard.

La inclusión de participantes y la recopilación de datos se inició con financiación de "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond" (El fondo de investigación para los profesionales privados daneses) para adquirir los relojes y el software wActisleep.

Actualmente, se han incluido los 60 participantes y se ha completado el período de seguimiento.