Krátkodobé účinky ventilačních trubic u dětí s chronickým zánětem středního ucha s výpotkem

Prohlášení o záměru

Pozadí Zánět středního ucha s výpotkem (OME) je běžným onemocněním v populaci malých dětí v Dánsku. Šedesát procent dánských dětí zažije alespoň jednu epizodu OME nebo akutního zánětu středního ucha dříve, než jim bude 7 let.

OME je stav definovaný nehnisavým zánětem středního ucha se serózní a/nebo mucinózní sekrecí, proto je také známý jako serózní zánět středního ucha. Diagnózu nejčastěji stanoví praktický lékař nebo ušní noso-krční (ORL) specialista otoskopií a měřením středoušního tlaku tympanometrem. Po období 3 měsíců s přetrvávající tekutinou ve středním uchu je léčbou obvykle zavedení tympanostomické trubice, nazývané také průchodka, do bubínku. OME mohou provázet různé stupně neinfekčních příznaků, včetně bolestí uší, ztráty sluchu a snížené kvality života.

Zavedení tympanostomické trubice (TTI) se provádí také u dětí s opakujícími se akutními záněty středního ucha. Dánský zdravotnický úřad „Sundhedsstyrelsen“ spolupracoval s mnoha dánskými specialisty na ORL a publikoval recenzovanou Národní klinickou směrnici (NCG) týkající se TTI.

Dánsko má nejvyšší míru zavádění tympanostomické trubice (TTI) u dětí na světě. Každý rok se v Dánsku provede na dětech kolem 36 000 TTI. Roční incidence je 108 : 1 000 u dětí ve věku 0-3 let a 35 : 1 000 u dětí ve věku 0-15 let. Pro srovnání, roční incidence je nižší než 10 : 1 000 ve Spojeném království, USA a Kanadě. Nedávné studie provedené DØNHOF (Danish Ear-, Nose, and Throat Specialists Organization Research Group) ukázaly, že naprostá většina postupů TTI se provádí podle Národních klinických směrnic (NCG).

Tento velký rozdíl v poměru procedur mezi zeměmi však vyvolává otázky. Provádí se zákrok v Dánsku příliš často nebo v jiných zemích málo? Trpí OME v Dánsku více dětí ve srovnání s jinými částmi světa? Byly provedeny rozsáhlé a důkladné studie k posouzení dopadu TTI na sluch, řeč a kognitivní vývoj dětí s OME. Dosud nebyly zjištěny žádné významné dlouhodobé přínosy.

Vysoce kvalitních studií o kvalitě života (QoL) u dětí s OME a jejich pečovatelů je málo. Dotazníkové studie na toto téma zjistily, že pečovatelé obecně uvádějí zlepšenou QoL svých dětí po TTI. Pečovatelé zejména popisují špatný a narušený spánkový vzorec, když je jejich dítěti diagnostikováno OME. Také uvádějí, že spánkový vzorec se po TTI výrazně zlepšuje, což zvyšuje QoL pro dítě i jejich pečovatele. Tyto dotazníkové studie QoL nebyly randomizovány a jsou vystaveny vysokému riziku výběrového zkreslení, kdy pečovatelé mohou preferovat TTI.

Dokonce i nejnovější celostátně publikované studie poukázaly na potřebu objektivního, randomizovaného hodnocení účinku TTI. To donedávna nebylo možné.

Nová technologie schválená FDA, 3osý akcelerometr Actigraph gt3x+, umožňuje objektivně registrovat pohyb během spánku, probuzení a celkovou dobu spánku a tím vyhodnocovat kvalitu spánku dětí, nazývanou také efektivita spánku.

Mezinárodně se diskutuje o tom, jak dlouhé období pozorování OME je zapotřebí, než je indikována léčba TTI. V Dánsku a mnoha dalších zemích je doba pozorování stanovena na 3 měsíce. Observační pacientská studie výsledků (PRO), kterou provedli pečovatelé dětem nabídnutým TTI z 26 klinik ORL rozmístěných po celém Dánsku, ukázala, že 91 % postupů TTI bylo prováděno v souladu s NCG. To však bylo bez údajů o ztrátě sluchu nebo tympanometrii. OME je stav, který se dá řešit spontánně, takže pokud použijete delší dobu pozorování, je možné, že operaci podstoupí méně dětí. Proto je potřeba prozkoumat, zda je současná NKS přínosem pro děti a jejich rodiny ve srovnání s delší dobou sledování.

Cíle

1. Vyhodnoťte efektivitu spánku dětí s OME před a po TTI pomocí nejmodernějšího objektivního měření pomocí akcelerometru Actigraph gt3x+ a validovaného dotazníku. Rozhodnutí o provedení TTI bude v souladu s NKS.
2. Vyhodnoťte QoL dětí a jejich pečovatelů před a po TTI pomocí validovaných dotazníků a měření spánkového režimu dětí.
3. Zhodnoťte, zda je aktuálně doporučená doba pozorování 3 měsíce dostatečná, nebo zda by bylo vhodnější 4 měsíce pozorování.

Hypotézy

1. TTI u dětí s OME navozuje lepší spánkový režim a lepší účinnost spánku.
2. Díky TTI se zlepšuje QoL dětí a jejich pečovatelů.
3. Současná doba pozorování 3 měsíce před rozhodnutím o TTI je uspokojivá.

Metody Návrh studie Návrh studie je randomizovaná kontrolovaná studie. Osoba, která analyzuje účinnost spánku, bude zaslepená vůči randomizaci, aniž by věděla, zda data pocházejí od intervence nebo kontrolní skupiny. Z etických a praktických důvodů nemohou být pečovatelé a děti zaslepeni randomizací.

Většinu operací TTI v Dánsku provádějí soukromí praktičtí ušní-nosní-krční (ENT) specialisté jako součást veřejných zdravotnických zařízení. ORL specialista bude odpovědný za zařazení dětí, když splní požadavky NCG pro postup TTI a prověří vylučovací kritéria. Dětem musí být diagnostikována OME po dobu tří po sobě jdoucích měsíců a pečovatelé mají podezření, že jejich dítě má poruchu sluchu. Pokud dítě splňuje kritéria pro zařazení, bude ono i jejich pečovatelé o studii informováni ústně i písemně, než budou požádáni, aby se připojili. Děti jsou zařazeny longitudinálně a budou randomizovány do intervenční nebo kontrolní skupiny.

Intervenční skupina bude naplánována na TTI provedené ORL specialistou dle NCG s registrací spánku 7 nocí před a po výkonu. Kontrolní skupina projde registrací spánku po dobu 7 nocí v bodě zařazení a poté dalším měsícem pozorování. Poté budou děti v kontrolní skupině znovu posouzeny ORL specialistou. Pokud stále splňují kritéria pro zařazení do TTI, bude jim nabídnut postup a budou zařazeni do intervenční skupiny. Pro obě skupiny musí ORL specialista vyplnit poskytnuté dotazníky, které doloží ošetřovatelem hlášené symptomy před TTI a objektivní nálezy včetně otomikroskopie a tympanometrie před a po TTI. Vliv TTI na sluch byl důkladně prozkoumán, a proto není konečným výsledkem této studie. Dotazníky však obsahují otázky týkající se hodnocení změn sluchu dítěte pečovatelkou. Dotazníky QoL pro pečovatele mají být zodpovězeny v době zařazení a v závislosti na skupině znovu po TTI nebo znovu po 1 měsíci pozorování.

Ošetřovatelé jsou požádáni, aby zapsali dobu uložení dítěte do postele, pokud dítěti poskytli paracetamol, a odhadli, jak dlouho jejich dítě každou noc spalo. Bude zde také možnost vyjádřit se, zda se v období registrace spánku vyskytla nějaká konkurenční onemocnění.

Aby bylo možné zaznamenat aktivitu dětí ve spánku, a tím i jejich spánek a výkonnost, budou vybaveny 3osým akcelerometrem Actigraph gt3x+, který svým tvarem a velikostí připomíná náramkové hodinky. Jedná se o neinvazivní monitor, který poskytuje přesná a ověřená data o pohybu během spánku. Jedná se o lékařsko-technické zařízení schválené FDA a nejmodernější pro měření aktivity u dětí. Děti budou nosit hodinky na zápěstí pouze v noci.

Spánek dětí bude evidován co nejblíže době zařazení, a to přesně 7 nocí před TTI a 7 nocí bezprostředně po zákroku, což pro intervenční skupinu znamená celkem 14 nocí.

V kontrolní skupině bude jejich spánek v době zařazení sledován 7 nocí. Po 1 měsíci pozorování budou znovu posouzeni ORL specialistou. Pokud i nadále splňují kritéria NCG, bude jim také nabídnuto TTI. Pokud přijmou, připojí se k intervenční skupině s měřením aktivity během spánku 7 nocí před a 7 nocí po TTI a pečovatelé opět vyplní dotazníky. Tento součet činí maximálně 21 nocí s měřením celkem pro děti v kontrolní skupině. Průchodky typu Donaldson budou použity ve všech postupech TTI.

Výzkumná biobanka V souvislosti s tímto projektem bude zřízena biobanka. Během TTI procedury je tekutina ze středního ucha odstraněna odsáváním, aby se minimalizovalo riziko zánětu v okolí a ucpání ušní trubice/průchodky. Tato tekutina se běžně vyhazuje, ale během tohoto projektu bude tekutina uchovávána s úmyslem pozdější analýzy na mikrobiom.

Analýza bude zahrnovat vyšetření na zbytky bakterií a virů, 16 s rRNA a 16 s rDNA. Tekutina, která se skládá z asi 2 ml na ucho, je uložena v mrazáku -80 stupňů Celsia v bezpečných zařízeních.

Účelem biobanky je uchovávat tekutinu, dokud nejsou odebrány všechny vzorky a plně financovány analytické nástroje.

Biobanka zanikne 31.12.2025. Veškeré přebytečné tekutiny budou poté zničeny.

Statistické úvahy Pro výpočet velikosti vzorku byly provedeny následující matematické předpoklady. Odhadovaná probuzení/období vysoké aktivity během spánku před TTI: 6 epizod za noc. Odhadované snížení probuzení/období vysoké aktivity během spánku = 20 %, což znamená 6 x 0,8 = 4,8 epizody za noc po TTI. Odhadovaná směrodatná odchylka pro normální dětskou populaci: 2–8 epizod za noc.

Vypočtená směrodatná odchylka se rovná 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Chyba typu 1 (α) je nastavena na standardní 0,05. Chyba typu 2 (β) je standardně nastavena na 0,2 a výkon je nastaven na 0,8. Vypočtená velikost vzorku pro každou skupinu se rovná 24 dětem, což znamená celkem 48 dětí.

Nakonec se odhaduje míra předčasného ukončování školní docházky 20 % a přičteme to k našemu celkovému počtu: 48 x 1,2 = 58 dětí. Vyšetřovatelé se rozhodli zaokrouhlit na 60.

Velikost vzorku je následující: 30 dětí v kontrolní skupině a 30 dětí v intervenční skupině. Mějte na paměti, že 30 dětí v kontrolní skupině může být po 1 měsíci pozorování také zařazeno do intervenční skupiny, pokud stále splňují kritéria NCG pro TTI. To znamená potenciál 60 dětí v intervenční skupině.

Vědecké a socioekonomické perspektivy I ty nejaktuálnější národní a mezinárodní studie a přehledy vyžadují randomizované kontrolované studie zkoumající účinky TTI. Tato randomizovaná kontrolovaná studie poskytne zcela nové poznatky bez ohledu na výsledek. Jako první měří efektivitu spánku ve vztahu k OME. Pokud prokáže významné a objektivně měřené zlepšení spánku po TTI a bude korelovat s odpověďmi v dotaznících QoL, může to být mezinárodní hra s přínosem pro děti trpící OME a podporou klinické praxe v Dánsku. Kvalitní spánek je tak důležitým faktorem pro to, aby dítě mohlo získávat nové znalosti a aby jeho pečovatelé mohli chodit do práce a fungovat v práci. Proto by to mohlo vést k novým mezinárodním klinickým doporučením pro TTI a přinést lepší QoL dětem s OME a jejich rodinám. Pokud naše studie neprokáže významný účinek, mohl by to poskytnout důkaz naznačující snížení TTI u dětí v Dánsku.

Nežádoucí účinky a rizika pro účastníky Účast v této studii nezpůsobí účastníkům žádná zdravotní rizika ve srovnání s dětmi, které se studie neúčastní. Neexistují žádné zdokumentované vedlejší účinky, komplikace nebo nevýhody čekání další měsíc před získáním TTI. (10) Celkovým rizikem spojeným s TTI jsou především rizika celkové anestezie a 1–6% riziko přetrvávající perforace bubínku, která by mohla vyžadovat chirurgickou léčbu. Neexistují žádná rizika spojená s používáním nebo nošením akcelerometru Actigraph gt3x+, který je schválen FDA. Akcelerometr Actigraph gt3x+ byl již dříve používán v mnoha studiích měřících aktivitu dětí.

Vědecké etické úvahy Tato studie byla schválena Dánským výborem pro vědecký výzkum ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 a splňuje kritéria kategorie C v jejich pokynech v části 4.2.1.1. Zkouška byla také schválena dánskou agenturou pro ochranu dat „Datatilsynet“ a je registrována na webu clinictrials.gov. Informace o účastnících jsou chráněny obecným nařízením o ochraně osobních údajů (GDPR).

Praktická proveditelnost Tuto studii inicioval hlavní řešitel Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc a profesor na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie, Zealand University Hospital, spolu s terénním výzkumníkem a kolegyní Trine Nybo Ranneries, MD. Dva ORL specialisté, každý se svou vlastní soukromou ORL klinikou (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD a Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) se účastnili od začátku plánování studie a působili jako studijní místa se zahrnutím pacientů, shromažďování souhlasu , dotazníky a provádění TTI a kontrol.

Trine N. Ranneries je v současné době specializovaným registrátorem, zbývá 1 rok školení, aby se stal specialistou na ORL, a byl amanuensis v praxi Petera Tingsgaarda.

Zahrnutí účastníků a sběr dat byl zahájen finančními prostředky z „Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond“ (Výzkumný fond pro dánské soukromé praktiky) na pořízení hodinek a softwaru wActisleep.

V současné době je zahrnuto všech 60 účastníků a ukončeno období sledování.