Efeitos de curto prazo dos tubos de ventilação em crianças com otite média crônica com efusão

Declaração de vontade

Antecedentes A otite média com efusão (OME) é uma condição comum na população de crianças pequenas na Dinamarca. Sessenta por cento das crianças dinamarquesas terão pelo menos um episódio de OME ou otite média aguda antes dos 7 anos de idade.

A OME é uma condição definida por inflamação não purulenta da orelha média com secreção serosa e/ou mucinosa, razão pela qual também é conhecida como otite média serosa. O diagnóstico é mais frequentemente feito por um clínico geral ou por um otorrinolaringologista por meio de otoscopia e medição da pressão no ouvido médio com um timpanômetro. Após um período de 3 meses com líquido persistente na orelha média, o tratamento geralmente é a inserção de um tubo de ventilação, também chamado de ilhó, na membrana timpânica. A OME pode ser acompanhada por vários graus de sintomas não infecciosos, incluindo dores de ouvido, perda auditiva e redução da qualidade de vida.

Inserções de tubos de timpanostomia (ITT) também são realizadas em crianças com otite média aguda recorrente. A Autoridade de Saúde Dinamarquesa, "Sundhedsstyrelsen", colaborou com vários especialistas otorrinolaringologistas dinamarqueses e publicou uma Diretriz Clínica Nacional (NCG) revisada por pares sobre TTI.

A Dinamarca tem a maior taxa de inserção de tubo de timpanostomia (ITT) em crianças do mundo. Todos os anos, cerca de 36.000 ITT são realizados em crianças na Dinamarca. A incidência anual é de 108:1.000 para crianças entre 0-3 anos de idade e 35:1.000 em crianças entre 0-15 anos de idade. Em comparação, a incidência anual é inferior a 10:1.000 no Reino Unido, EUA e Canadá. Estudos recentes do DØNHOF (Grupo Dinamarquês de Pesquisa da Organização de Especialistas em Ouvidos, Nariz e Garganta) mostraram que a grande maioria dos procedimentos de ITT são realizados de acordo com as Diretrizes Clínicas Nacionais (NCG).

No entanto, esta grande diferença na proporção de procedimentos entre os países levanta questões. O procedimento é realizado com demasiada frequência na Dinamarca ou com pouca frequência noutros países? Há mais crianças que sofrem de OME na Dinamarca em comparação com outras partes do mundo? Estudos amplos e completos foram realizados para avaliar o impacto do ITT na audição, na fala e no desenvolvimento cognitivo de crianças com OME. Até agora não foram encontrados benefícios significativos a longo prazo.

São poucos os estudos de alta qualidade sobre qualidade de vida (QV) em crianças com OME e seus cuidadores. Estudos de questionários sobre este assunto revelam que os cuidadores geralmente relatam melhora na qualidade de vida de seus filhos após a ITT. Em particular, os cuidadores descrevem um padrão de sono deficiente e perturbado quando o seu filho é diagnosticado com OME. Eles também relatam que o padrão de sono melhora significativamente após o ITT, o que aumenta a qualidade de vida da criança e de seus cuidadores. Esses estudos com questionários de qualidade de vida não foram randomizados e apresentam alto risco de viés de seleção, pois os cuidadores podem preferir o TTI.

Mesmo os estudos mais recentes, publicados a nível nacional, apontaram a necessidade de uma avaliação objectiva e aleatória do efeito do ITT. Isto não foi possível até recentemente.

Nova tecnologia aprovada pela FDA, o acelerômetro de 3 eixos Actigraph gt3x+ permite registrar objetivamente o movimento durante o sono, os despertares e a quantidade total de sono e, assim, avaliar a qualidade do sono das crianças, também chamada de eficiência do sono.

É discutido internacionalmente quanto tempo é necessário um período de observação da OME antes da indicação do tratamento com ITT. Na Dinamarca e em muitos outros países, o período de observação é fixado em 3 meses. Um estudo observacional de resultados relatados por pacientes (PRO) realizado por cuidadores de crianças que receberam ITT de 26 clínicas otorrinolaringológicas espalhadas pela Dinamarca mostrou que 91% dos procedimentos de ITT foram realizados de acordo com o NCG. No entanto, este foi sem dados sobre perda auditiva ou timpanometria. A OME é uma condição que pode ser resolvida espontaneamente, portanto, se aplicar um período de observação mais longo, é possível que menos crianças sejam operadas. Portanto, há necessidade de estudar se as DCN atuais são benéficas para as crianças e suas famílias em comparação com um período de observação mais longo.

Objetivos

1. Avalie a eficiência do sono de crianças com OME antes e depois do ITT por meio de medição objetiva de última geração usando o acelerômetro Actigraph gt3x+ e um questionário validado. A decisão de realizar o TTI estará de acordo com as DCN.
2. Avaliar a QV das crianças e de seus cuidadores antes e depois do ITT por meio de questionários validados e medidas do padrão de sono das crianças.
3. Avaliar se o período de observação atualmente recomendado de 3 meses é suficiente ou se a observação de 4 meses seria mais apropriada.

Hipóteses

1. O ITT em crianças com OME induz melhores padrões de sono e melhor eficiência do sono.
2. A qualidade de vida das crianças e dos seus cuidadores melhora com o TTI.
3. O actual período de observação de 3 meses antes de decidir sobre o ITT é satisfatório.

Métodos Desenho do estudo O desenho do estudo é um ensaio clínico randomizado. A pessoa que analisa a eficiência do sono ficará cega para a randomização, sem saber se os dados são provenientes da intervenção ou do grupo controle. Por razões éticas e práticas, os cuidadores e as crianças não podem ficar cegos quanto à randomização.

A maioria das cirurgias de ITT na Dinamarca são realizadas por especialistas privados em otorrinolaringologia, como parte das instalações de saúde pública. O otorrinolaringologista será responsável por incluir as crianças quando atenderem aos requisitos das DCN para o procedimento de ITT e triagem para os critérios de exclusão. As crianças devem ser diagnosticadas com OME há três meses consecutivos e os cuidadores suspeitam que a audição do filho esteja prejudicada. Se a criança atender aos critérios de inclusão, ela e seus cuidadores serão informados sobre o estudo verbalmente e por escrito antes de serem convidados a participar. As crianças serão incluídas longitudinalmente e serão randomizadas na intervenção ou no grupo controle.

O grupo intervenção será agendado para ITT realizado pelo otorrinolaringologista conforme DCN com registro do sono 7 noites antes e após o procedimento. O grupo controle passará por um registro de sono de 7 noites no ponto de inclusão e depois por mais um mês de observação. Posteriormente as crianças do grupo controle serão reavaliadas pelo otorrinolaringologista. Se ainda atenderem aos critérios de inclusão para TTI, o procedimento será oferecido e serão incluídos no grupo de intervenção. Para ambos os grupos, o otorrinolaringologista deve preencher os questionários fornecidos, documentando os sintomas relatados pelo cuidador antes do ITT e os achados objetivos, incluindo otomicroscopia e timpanometria antes e depois do ITT. O impacto do TTI na audição foi exaustivamente investigado e, portanto, não é um resultado final neste estudo. Porém, questões referentes à avaliação do cuidador sobre alterações na audição da criança estão incluídas nos questionários. Os questionários de qualidade de vida dos cuidadores deverão ser respondidos no momento da inclusão e, dependendo do grupo, novamente após o TTI ou novamente após 1 mês de observação.

Pede-se aos cuidadores que anote a hora em que o seu filho foi colocado na cama, se lhe deram paracetamol em algum momento e estime quanto tempo o seu filho dormiu todas as noites. Haverá também a opção de comentar se houve alguma doença concorrente no período de registro do sono.

Para registrar a atividade das crianças durante o sono e, portanto, seu padrão e eficiência de sono, elas serão equipadas com um acelerômetro de 3 eixos denominado Actigraph gt3x+, que em formato e tamanho lembra um relógio de pulso. É um monitor não invasivo, que fornece dados precisos e validados sobre o movimento durante o sono. É um equipamento médico-técnico aprovado pela FDA e de última geração para medir a atividade em crianças. As crianças usarão o relógio no pulso apenas à noite.

O sono das crianças será registrado o mais próximo possível do momento da inclusão, e exatamente nas 7 noites anteriores ao TTI e nas 7 noites imediatamente após o procedimento, o que significa 14 noites no total para o grupo intervenção.

No grupo controle, o sono será monitorado 7 noites no momento da inclusão. Após 1 mês de observação serão reavaliados pelo otorrinolaringologista. Se ainda cumprirem os critérios do DCN, também lhes será oferecido TTI. Caso aceitem, ingressarão no grupo de intervenção com as medidas de atividade durante o sono 7 noites antes e 7 noites após o TTI e os cuidadores preencherão novamente os questionários. Isso soma um máximo de 21 noites com medição no total para as crianças do grupo controle. Ilhós do tipo Donaldson serão utilizados em todos os procedimentos de TTI.

Biobanco de pesquisa Em relação a este projeto será criado um biobanco. Durante um procedimento de ITT, o fluido no ouvido médio é removido por sucção para minimizar o risco de inflamação ao redor e bloqueio do tubo auditivo/ilhó. Esse fluido normalmente é descartado, mas durante este projeto o fluido será mantido com a intenção de análise posterior para microbioma.

A análise incluirá exame de bactérias e restos de vírus, 16 s rRNA e 16 s rDNA. O fluido, que é composto por cerca de 2 mL por ouvido, é armazenado em um freezer a -80 graus Celsius nas instalações seguras.

O objetivo do biobanco é armazenar o fluido até que todas as amostras sejam coletadas e as ferramentas de análise sejam totalmente financiadas.

O biobanco deixará de existir em 31.12.2025. Todos os fluidos em excesso serão destruídos posteriormente.

Considerações estatísticas As seguintes suposições matemáticas foram feitas para calcular o tamanho da amostra. Estimativa de despertares/períodos de alta atividade durante o sono antes do ITT: 6 episódios por noite. Estimativa de redução de despertares/períodos de alta atividade durante o sono = 20%, o que significa 6 x 0,8 = 4,8 episódios por noite após ITT. O desvio padrão estimado para a população infantil normal: 2-8 episódios por noite.

O desvio padrão calculado é igual a 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. O erro tipo 1 (α) é definido pelo padrão 0,05. O erro tipo 2 (β) é definido pelo padrão 0,2 e a potência é definida como 0,8. O tamanho da amostra calculado para cada grupo é igual a 24 crianças, ou seja, 48 crianças no total.

Por fim, estima-se uma taxa de abandono escolar de 20% e soma-se ao nosso total: 48 x 1,2 = 58 crianças. Os investigadores optaram por arredondar esse número para 60.

O tamanho da amostra é o seguinte: 30 crianças no grupo controle e 30 crianças no grupo intervenção. Lembrando que as 30 crianças do grupo controle podem, após 1 mês de observação, também ser incluídas no grupo intervenção, caso ainda atendam aos critérios do DCN para ITT. Isso significa o potencial de 60 crianças no grupo de intervenção.

Perspectivas científicas e socioeconômicas Mesmo os estudos e revisões nacionais e internacionais mais atualizados solicitam estudos randomizados e controlados que investiguem os efeitos do ITT. Este estudo randomizado e controlado fornecerá conhecimentos completamente novos, independentemente do resultado. É o primeiro a medir a eficiência do sono em relação à OME. Se comprovar uma melhoria significativa e objetivamente medida no sono após a ITT, e se correlacionar com as respostas nos questionários de qualidade de vida, poderá ser uma mudança de jogo internacional com benefícios para as crianças que sofrem de OME e um apoio à prática clínica na Dinamarca. Um bom sono é um fator muito importante para a capacidade de uma criança adquirir novos conhecimentos e para que seus cuidadores possam ir trabalhar e trabalhar. Portanto, poderia levar a novas diretrizes clínicas internacionais para ITT e trazer melhor qualidade de vida às crianças com OME e às suas famílias. Se o nosso estudo não mostrar um efeito significativo, isso poderá fornecer evidências que sugiram uma redução no ITT entre crianças na Dinamarca.

Efeitos colaterais e riscos para os participantes A participação neste estudo não causará nenhum risco à saúde dos participantes em comparação com crianças que não participam do estudo. Não há efeitos colaterais, complicações ou desvantagens documentados em esperar mais um mês antes de receber o ITT. (10) O risco geral associado à ITT são principalmente os riscos da anestesia geral e um risco de 1-6% de perfuração persistente da membrana timpânica, que pode exigir tratamento cirúrgico. Não há riscos envolvidos no uso ou uso do acelerômetro Actigraph gt3x+, que é aprovado pela FDA. O acelerômetro Actigraph gt3x+ já foi usado em vários estudos que medem a atividade de crianças.

Considerações éticas científicas Este ensaio foi aprovado pelo Comitê Dinamarquês de Pesquisa Científica ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 e atende aos critérios da categoria C na seção 4.2.1.1 de suas diretrizes. O ensaio também foi aprovado pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados “Datatilsynet” e está registrado em clinictrials.gov. As informações sobre os participantes são protegidas pelo Regulamento Geral de Proteção de Dados (RGPD).

Viabilidade prática Este estudo foi iniciado pelo investigador principal Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc e professor do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia Maxilofacial do Zealand University Hospital, juntamente com o pesquisador de campo e colega Trine Nybo Ranneries, MD. Dois otorrinolaringologistas, cada um com sua própria clínica otorrinolaringológica privada (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD e Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) participaram desde o início do planejamento do estudo e atuaram como locais de estudo com inclusão de pacientes, coleta de consentimento , questionários e realização do TTI e controles.

Trine N. Ranneries é atualmente registrador especialista, faltando 1 ano para se tornar um especialista em otorrinolaringologia e tem sido amanuense na prática de Peter Tingsgaard.

A inclusão dos participantes e a recolha de dados foram iniciadas com financiamento do "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond" (Fundo de Investigação para os Médicos Privados Dinamarqueses) para aquisição dos relógios e software wActisleep.

Atualmente, todos os 60 participantes foram incluídos e o período de acompanhamento foi concluído.