Effetti a breve termine dei tubi di ventilazione nei bambini con otite media cronica con versamento

Dichiarazione di intenti

Background L'otite media con versamento (OME) è una condizione comune nella popolazione infantile in Danimarca. Il sessanta per cento dei bambini danesi sperimenterà almeno un episodio di OME o di otite media acuta prima dei 7 anni.

L'OME è una condizione definita dall'infiammazione non purulenta dell'orecchio medio con secrezione sierosa e/o mucinosa, per questo è nota anche come otite media sierosa. La diagnosi viene spesso effettuata da un medico di base o da uno specialista in otorinolaringoiatria (ORL) mediante otoscopia e misurazione della pressione dell'orecchio medio con un timpanometro. Dopo un periodo di 3 mesi con liquido persistente nell'orecchio medio, il trattamento consiste solitamente nell'inserimento di un tubo per timpanostomia, chiamato anche gommino, nella membrana timpanica. L’OME può essere accompagnato da vari gradi di sintomi non infettivi, tra cui mal d’orecchi, perdita dell’udito e ridotta qualità della vita.

Gli inserimenti del tubo timpanostomico (TTI) vengono eseguiti anche nei bambini con otite media acuta ricorrente. L'autorità sanitaria danese, "Sundhedsstyrelsen", ha collaborato con diversi specialisti otorinolaringoiatri danesi e ha pubblicato una linea guida clinica nazionale (NCG) sottoposta a peer review riguardante la TTI.

La Danimarca ha il più alto tasso di inserimento di tubi timpanostomici (TTI) nei bambini nel mondo. Ogni anno in Danimarca vengono eseguiti circa 36.000 TTI sui bambini. L'incidenza annuale è di 108:1.000 per i bambini da 0 a 3 anni e di 35:1.000 per i bambini da 0 a 15 anni. In confronto, l'incidenza annuale è inferiore a 10:1.000 nel Regno Unito, negli Stati Uniti e in Canada. Recenti studi del DØNHOF (Gruppo di ricerca dell'Organizzazione danese degli specialisti dell'orecchio, del naso e della gola) hanno dimostrato che la stragrande maggioranza delle procedure TTI sono condotte secondo le Linee guida cliniche nazionali (NCG).

Tuttavia, questa grande differenza nel rapporto procedure tra i paesi solleva interrogativi. La procedura viene eseguita troppo spesso in Danimarca o non abbastanza spesso in altri paesi? Sono più i bambini affetti da OME in Danimarca rispetto ad altre parti del mondo? Sono stati condotti studi ampi e approfonditi per valutare l’impatto del TTI sull’udito, sulla parola e sullo sviluppo cognitivo dei bambini con OME. Finora non sono stati riscontrati benefici significativi a lungo termine.

Gli studi di alta qualità sulla qualità della vita (QoL) nei bambini con OME e nei loro caregiver sono pochi. Studi basati su questionari su questo argomento rilevano che i caregiver generalmente riferiscono un miglioramento della qualità della vita dei loro figli dopo la TTI. In particolare, i caregiver descrivono un modello di sonno scarso e interrotto quando al loro bambino viene diagnosticato un OME. Riferiscono inoltre che il modello del sonno migliora significativamente dopo il TTI, il che aumenta la qualità della vita del bambino e di chi si prende cura di loro. Questi studi sui questionari QoL non sono stati randomizzati e sono ad alto rischio di bias di selezione in cui i caregiver potrebbero preferire il TTI.

Anche gli studi più recenti pubblicati a livello nazionale hanno sottolineato la necessità di una valutazione obiettiva e randomizzata dell’effetto del TTI. Ciò non è stato possibile fino a poco tempo fa.

Nuova tecnologia approvata dalla FDA, l'accelerometro a 3 assi Actigraph gt3x+ permette di registrare oggettivamente i movimenti durante il sonno, i risvegli e la quantità totale di sonno e quindi valutare la qualità del sonno dei bambini, chiamata anche efficienza del sonno.

Si discute a livello internazionale sulla durata del periodo di osservazione dell’OME prima che sia indicato il trattamento con TTI. In Danimarca e in molti altri paesi il periodo di osservazione è fissato a 3 mesi. Uno studio osservazionale sui risultati riportati dai pazienti (PRO) condotto da operatori sanitari di bambini a cui è stata offerta la TTI da 26 cliniche otorinolaringoiatriche sparse in tutta la Danimarca ha mostrato che il 91% delle procedure TTI sono state condotte in conformità alla NCG. Tuttavia, questo era senza dati sulla perdita dell’udito o sulla timpanometria. L'OME è una condizione che può risolversi spontaneamente, quindi se si applica un periodo di osservazione più lungo, è possibile che meno bambini vengano sottoposti ad intervento chirurgico. Pertanto è necessario studiare se l’attuale NCG sia di beneficio per i bambini e le loro famiglie rispetto a un periodo di osservazione più lungo.

Obiettivi

1. Valutare l'efficienza del sonno dei bambini con OME prima e dopo la TTI mediante misurazioni oggettive all'avanguardia utilizzando l'accelerometro Actigraph gt3x+ e un questionario convalidato. La decisione di eseguire il TTI sarà conforme alla NCG.
2. Valutare la QoL dei bambini e di chi si prende cura di loro prima e dopo il TTI attraverso questionari convalidati e misurazioni del modello di sonno dei bambini.
3. Valutare se il periodo di osservazione attualmente raccomandato di 3 mesi è sufficiente o se sarebbe più appropriato un periodo di osservazione di 4 mesi.

Ipotesi

1. La TTI nei bambini con OME induce modelli di sonno migliori e una migliore efficienza del sonno.
2. La QoL dei bambini e dei loro caregiver è migliorata dal TTI.
3. L'attuale periodo di osservazione di 3 mesi prima di decidere sul TTI è soddisfacente.

Metodi Disegno dello studio Il disegno dello studio è uno studio randomizzato e controllato. La persona che analizza l'efficienza del sonno sarà cieca rispetto alla randomizzazione, non sapendo se i dati provengono dal gruppo di intervento o dal gruppo di controllo. Per ragioni etiche e pratiche gli operatori sanitari e i bambini non possono essere ciechi di fronte alla randomizzazione.

La maggior parte degli interventi chirurgici TTI in Danimarca vengono eseguiti da specialisti otorinolaringoiatri (ORL) che esercitano privatamente come parte delle strutture sanitarie pubbliche. Lo specialista ORL sarà responsabile dell'inclusione dei bambini quando soddisfano i requisiti dell'NCG per la procedura TTI e dello screening dei criteri di esclusione. Ai bambini deve essere diagnosticata l'OME per tre mesi consecutivi e gli operatori sanitari sospettano che l'udito del loro bambino sia compromesso. Se il bambino soddisfa i criteri di inclusione, lui e chi si prende cura di lui saranno informati della sperimentazione verbalmente e per iscritto prima che gli venga chiesto di partecipare. I bambini sono inclusi longitudinalmente e saranno randomizzati nel gruppo di intervento o di controllo.

Al gruppo di intervento verrà programmato un TTI eseguito dallo specialista otorinolaringoiatra come da NCG con registrazione del sonno 7 notti prima e dopo la procedura. Il gruppo di controllo verrà sottoposto a una registrazione del sonno di 7 notti nel punto di inclusione e quindi a un ulteriore mese di osservazione. Successivamente i bambini del gruppo di controllo verranno rivalutati dallo specialista otorinolaringoiatra. Se soddisfano ancora i criteri di inclusione per TTI, verrà offerta loro la procedura e saranno inclusi nel gruppo di intervento. Per entrambi i gruppi, lo specialista ORL deve compilare i questionari forniti, documentando i sintomi riferiti dal caregiver prima del TTI e i risultati oggettivi tra cui l'otomicroscopia e la timpanometria prima e dopo il TTI. L'impatto del TTI sull'udito è stato studiato a fondo e pertanto non è un risultato finale in questo studio. Tuttavia, nei questionari sono incluse domande riguardanti la valutazione da parte del caregiver dei cambiamenti nell'udito del bambino. Ai questionari QoL per i caregiver deve essere data risposta al momento dell'inclusione e, a seconda del gruppo, ancora dopo il TTI o ancora dopo 1 mese di osservazione.

Agli operatori sanitari viene chiesto di annotare l'ora in cui il bambino è stato messo a letto, se gli hanno somministrato paracetamolo in qualsiasi momento e di stimare quanto tempo ha dormito il bambino ogni notte. Ci sarà anche la possibilità di commentare se ci sono state malattie concorrenti nel periodo di registrazione del sonno.

Per registrare l'attività dei bambini durante il sonno, e quindi il loro ritmo di sonno e la loro efficienza, verrà loro fornito un accelerometro a 3 assi chiamato Actigraph gt3x+, che per forma e dimensioni ricorda un orologio da polso. È un monitor non invasivo, che fornisce dati precisi e convalidati sui movimenti durante il sonno. Si tratta di un'apparecchiatura medico-tecnica approvata dalla FDA e all'avanguardia per la misurazione dell'attività nei bambini. I bambini indosseranno l'orologio al polso solo di notte.

Il sonno dei bambini verrà registrato il più vicino possibile al momento dell'inclusione, e precisamente le 7 notti prima del TTI e le 7 notti immediatamente successive alla procedura, il che significa 14 notti in totale per il gruppo di intervento.

Nel gruppo di controllo, il sonno sarà monitorato per 7 notti al momento dell'inclusione. Dopo 1 mese di osservazione verranno rivalutati dallo specialista otorinolaringoiatra. Se soddisfano ancora i criteri dell'NCG, anche a loro verrà offerto il TTI. Se accettano, si uniranno al gruppo di intervento con le misurazioni dell'attività durante il sonno 7 notti prima e 7 notti dopo il TTI e gli operatori sanitari compileranno nuovamente i questionari. Questa somma fino ad un massimo di 21 notti con misurazione in totale per i bambini del gruppo di controllo. In tutte le procedure TTI verranno utilizzati occhielli del tipo Donaldson.

Biobanca di ricerca Nell'ambito di questo progetto verrà creata una biobanca. Durante una procedura TTI, il fluido nell'orecchio medio viene rimosso mediante aspirazione per ridurre al minimo il rischio di infiammazione intorno e di blocco del tubo/anello di tenuta dell'orecchio. Questo fluido viene normalmente scartato, ma durante questo progetto verrà conservato con l'intento di successive analisi per il microbioma.

L'analisi includerà l'esame dei residui di batteri e virus, 16 s rRNA e 16 s rDNA. Il fluido, che comprende circa 2 ml per orecchio, viene conservato in un congelatore a -80 gradi Celsius nelle strutture sicure.

Lo scopo della biobanca è quello di conservare il fluido fino a quando non saranno raccolti tutti i campioni e gli strumenti di analisi saranno completamente finanziati.

La biobanca cesserà di esistere il 31.12.2025. Tutti i liquidi in eccesso verranno successivamente distrutti.

Considerazioni statistiche Per calcolare la dimensione del campione sono state fatte le seguenti ipotesi matematiche. Risvegli/periodi stimati di elevata attività durante il sonno prima del TTI: 6 episodi per notte. Risvegli/periodi di elevata attività durante il sonno stimati ridotti = 20% ovvero 6 x 0,8 = 4,8 episodi per notte dopo TTI. La deviazione standard stimata per la popolazione infantile normale: 2-8 episodi per notte.

La deviazione standard calcolata è pari a 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. L'errore di tipo 1 (α) è impostato secondo lo standard 0,05. L'errore di tipo 2 (β) è impostato secondo lo standard 0,2 e la potenza è impostata su 0,8. La dimensione del campione calcolata per ciascun gruppo è pari a 24 bambini, ovvero a 48 bambini in totale.

Infine, si stima un tasso di abbandono del 20% e lo aggiungiamo al nostro totale: 48 x 1,2 = 58 bambini. Gli inquirenti hanno scelto di arrotondare a 60.

La dimensione del campione è la seguente: 30 bambini nel gruppo di controllo e 30 bambini nel gruppo di intervento. Tenendo presente che i 30 bambini del gruppo di controllo possono, dopo 1 mese di osservazione, essere inclusi anche nel gruppo di intervento, se soddisfano ancora i criteri NCG per TTI. Ciò significa il potenziale di 60 bambini nel gruppo di intervento.

Prospettive scientifiche e socioeconomiche Anche gli studi e le revisioni nazionali e internazionali più aggiornati richiedono studi randomizzati e controllati che indaghino gli effetti della TTI. Questo studio randomizzato e controllato fornirà conoscenze completamente nuove, indipendentemente dal risultato. È il primo a misurare l’efficienza del sonno in relazione all’OME. Se si dimostrasse un miglioramento significativo e oggettivamente misurato del sonno dopo TTI, e fosse correlato alle risposte nei questionari QoL, potrebbe rappresentare un punto di svolta a livello internazionale con benefici per i bambini affetti da OME e un supporto alla pratica clinica in Danimarca. Un buon sonno è un fattore molto importante per la capacità di un bambino di acquisire nuove conoscenze e per consentire a chi si prende cura di loro di andare al lavoro e di funzionare al lavoro. Pertanto, potrebbe portare a nuove linee guida cliniche internazionali per la TTI e portare una migliore qualità di vita ai bambini con OME e alle loro famiglie. Se il nostro studio non mostra un effetto significativo che potrebbe fornire prove per suggerire una riduzione del TTI tra i bambini in Danimarca.

Effetti collaterali e rischi per i partecipanti La partecipazione a questo studio non causerà alcun rischio per la salute dei partecipanti rispetto ai bambini che non hanno preso parte allo studio. Non ci sono effetti collaterali, complicazioni o svantaggi documentati nell'aspettare un mese in più prima di ricevere la TTI. (10) Il rischio complessivo associato alla TTI comprende principalmente i rischi dell'anestesia generale e un rischio pari all'1-6% di una perforazione persistente della membrana timpanica, che potrebbe richiedere un trattamento chirurgico. Non ci sono rischi legati all'uso o all'indossamento dell'accelerometro Actigraph gt3x+, che è approvato dalla FDA. L'accelerometro Actigraph gt3x+ è stato precedentemente utilizzato in numerosi studi che misuravano l'attività dei bambini.

Considerazioni etico-scientifiche Questo studio è stato approvato dal Comitato danese per la ricerca scientifica ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 e soddisfa i criteri della categoria C nella sezione 4.2.1.1 delle loro linee guida. Lo studio è stato approvato anche dall'Agenzia danese per la protezione dei dati "Datatilsynet" ed è registrato su clinictrials.gov. Le informazioni sui partecipanti sono protette dal Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR).

Fattibilità pratica Questo studio è stato avviato dal ricercatore principale Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc e professore presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Maxillofacciale, Ospedale universitario della Zelanda, insieme al ricercatore sul campo e collega Trine Nybo Ranneries, MD. Due specialisti otorinolaringoiatri, ciascuno con la propria clinica otorinolaringoiatrica privata (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD e Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) hanno partecipato fin dall'inizio della pianificazione dello studio e hanno agito come siti di studio con l'inclusione dei pazienti, la raccolta del consenso , questionari ed esecuzione di TTI e controlli.

Trine N. Ranneries è attualmente un'ufficiale di stato civile specialista, con 1 anno rimanente nella formazione per diventare uno specialista ORL ed è stata amanuense nello studio di Peter Tingsgaard.

L'inclusione dei partecipanti e la raccolta dei dati sono iniziati con il finanziamento del "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond" (Fondo di ricerca per i professionisti privati ​​danesi) per acquisire gli orologi e il software wActisleep.

Al momento, tutti i 60 partecipanti sono stati inclusi e il periodo di follow-up è stato completato.