Kortsiktiga effekter av ventilationsrör hos barn med kronisk otitis media med effusion

Avsiktsförklaring

Bakgrund Otitis media with effusion (OME) är ett vanligt tillstånd i befolkningen av små barn i Danmark. Sextio procent av de danska barnen kommer att uppleva minst en episod av OME eller akut otitis media innan de är 7 år gamla.

OME är ett tillstånd som definieras av icke-purulent inflammation i mellanörat med serös och/eller mucinös sekretion varför det också är känt som serös otitis media. Diagnosen ställs oftast av en allmänläkare eller en öron-näsa-hals-specialist genom otoskopi och mätning av mellanörattrycket med en tympanometer. Efter en period på 3 månader med ihållande vätska i mellanörat är behandlingen vanligtvis införande av en tympanostomislang, även kallad grommet, i trumhinnan. OME kan åtföljas av olika grader av icke-infektiösa symtom, inklusive öronvärk, hörselnedsättning och nedsatt livskvalitet.

Tympanostomirörsinsertioner (TTI) utförs även hos barn med återkommande akut otitis media. Den danska hälsomyndigheten, "Sundhedsstyrelsen", har samarbetat med flera danska ÖNH-specialister och publicerat en peer reviewed National Clinical Guideline (NCG) angående TTI.

Danmark har den högsta frekvensen av tympanostomirörsinsertion (TTI) hos barn i världen. Varje år utförs cirka 36 000 TTI på barn i Danmark. Den årliga incidensen är 108 : 1 000 för barn mellan 0-3 år och 35 : 1 000 för barn mellan 0-15 år. Som jämförelse är den årliga incidensen lägre än 10 : 1 000 i Storbritannien, USA och Kanada. Nyligen genomförda studier av DØNHOF (Danska öron-, näs- och halsspecialistorganisationens forskningsgrupp) har visat att de allra flesta TTI-ingrepp utförs enligt de nationella kliniska riktlinjerna (NCG).

Denna stora skillnad i förfarandeförhållande mellan länderna väcker dock frågor. Görs ingreppet för ofta i Danmark eller inte tillräckligt ofta i andra länder? Lider fler barn av OME i Danmark jämfört med andra delar av världen? Stora och grundliga studier har gjorts för att bedöma effekten av TTI på hörsel, tal och kognitiv utveckling hos barn med OME. Hittills har inga betydande långsiktiga fördelar hittats.

Högkvalitativa studier om livskvalitet (QoL) hos barn med OME och deras vårdgivare är få. Enkätstudier om detta ämne visar att vårdgivare generellt rapporterar förbättrad livskvalitet för sina barn efter TTI. I synnerhet beskriver vårdgivarna ett dåligt och brutet sömnmönster när deras barn får diagnosen OME. De rapporterar också att sömnmönstret förbättras avsevärt efter TTI, vilket ökar livskvaliteten för barnet och deras vårdgivare. Dessa frågeformulärstudier om QoL har inte randomiserats och löper hög risk för selektionsbias där vårdgivare kan föredra TTI.

Även de senaste, nationellt publicerade studierna har pekat på behovet av en objektiv, randomiserad utvärdering av effekten av TTI. Detta har inte varit möjligt förrän nyligen.

Ny FDA-godkänd teknik, Actigraph gt3x+ 3-axlig accelerometer gör det möjligt att objektivt registrera rörelse under sömn, uppvaknanden och total sömnmängd och därmed utvärdera kvaliteten på barnens sömn, även kallad sömneffektivitet.

Internationellt diskuteras hur lång observationsperiod för OME som behövs innan behandling med TTI är indicerad. I Danmark och många andra länder är observationstiden satt till 3 månader. En observationsstudie av patientrapporterade resultat (PRO) av vårdgivare till barn som erbjuds TTI från 26 ÖNH-kliniker spridda över Danmark visade att 91 % av TTI-procedurerna utfördes i enlighet med NCG. Detta var dock utan data om hörselnedsättning eller tympanometri. OME är ett tillstånd som kan lösas spontant, så om du tillämpar en längre observationstid är det möjligt att färre barn skulle opereras. Därför finns det ett behov av att undersöka om den nuvarande NCG är till nytta för barnen och deras familjer jämfört med en längre observationsperiod.

Mål

1. Utvärdera sömneffektiviteten hos barn med OME före och efter TTI genom den senaste objektiva mätningen med hjälp av Actigraph gt3x+ accelerometer och ett validerat frågeformulär. Beslutet att utföra TTI kommer att vara i enlighet med NCG.
2. Utvärdera barnens och deras vårdgivares QoL före och efter TTI genom validerade frågeformulär och mätningar av barnens sömnmönster.
3. Utvärdera om den för närvarande rekommenderade observationsperioden på 3 månader är tillräcklig, eller om 4 månaders observation skulle vara lämpligare.

Hypoteser

1. TTI hos barn med OME inducerar bättre sömnmönster och bättre sömneffektivitet.
2. Barnens och deras vårdgivares livskvalitet förbättras av TTI.
3. Den nuvarande observationsperioden på 3 månader innan beslut om TTI är tillfredsställande.

Metoder Studiedesign Studiedesignen är en randomiserad kontrollerad studie. Personen som analyserar sömneffektiviteten kommer att bli blind för randomiseringen, utan att veta om data kommer från interventionen eller kontrollgruppen. Av etiska och praktiska skäl kan vårdgivare och barn inte förblindas för randomiseringen.

Majoriteten av TTI-operationer i Danmark utförs av privatpraktiserande öron-näsa-hals-specialister som en del av de offentliga hälsoinrättningarna. ÖNH-specialisten kommer att ansvara för att inkludera barnen när de uppfyller kraven i NCG för TTI-proceduren och screena för uteslutningskriterierna. Barnen måste få diagnosen OME under tre månader i följd och vårdpersonalen misstänker att deras barns hörsel är nedsatt. Om barnet matchar inklusionskriterierna kommer de och deras vårdgivare att informeras om prövningen muntligt och skriftligt innan de ombeds att gå med. Barnen inkluderas longitudinellt och kommer att randomiseras till interventionen eller kontrollgruppen.

Interventionsgruppen kommer att schemaläggas för TTI utförd av ÖNH-specialisten enligt NCG med sömnregistrering 7 nätter före och efter ingreppet. Kontrollgruppen kommer att gå igenom en 7-nätters sömnregistrering vid inklusionspunkten och sedan ytterligare en månads observation. Därefter kommer barnen i kontrollgruppen att omvärderas av ÖNH-specialisten. Om de fortfarande uppfyller inklusionskriterierna för TTI kommer de att erbjudas proceduren och ingå i interventionsgruppen. För båda grupperna måste ÖNH-specialisten fylla i de tillhandahållna frågeformulären, dokumentera vårdgivarens rapporterade symtom före TTI och de objektiva fynden inklusive otomikroskopi och tympanometri före och efter TTI. Effekten av TTI på hörseln har undersökts grundligt och är därför inte ett slutresultat i denna studie. Frågor om vårdgivarens bedömning av förändringar i barnets hörsel finns dock med i enkäterna. QoL-enkäterna för vårdgivarna ska besvaras vid tidpunkten för inkluderingen och, beroende på grupp, igen efter TTI eller igen efter 1 månads observation.

Vårdgivarna ombeds att skriva ner när deras barn lades i säng, om de försett sitt barn med paracetamol vid något tillfälle och uppskatta hur länge deras barn sov varje natt. Det kommer också att finnas en möjlighet att kommentera om det fanns några konkurrerande sjukdomar under perioden för sömnregistrering.

För att registrera barnens aktivitet i sömnen, och därmed deras sovmönster och effektivitet, kommer de att förses med en 3-axlig accelerometer kallad Actigraph gt3x+, som till form och storlek påminner om ett armbandsur. Det är en icke-invasiv monitor, som ger exakta och validerade data om rörelse under sömnen. Det är en FDA-godkänd medicinsk-teknisk utrustning och toppmodern för att mäta aktivitet hos barn. Barnen kommer bara att ha klockan på handleden på natten.

Barnens sömn kommer att registreras så nära inkluderingstillfället som möjligt, och exakt de 7 nätterna före TTI och de 7 nätterna omedelbart efter ingreppet, vilket innebär totalt 14 nätter för interventionsgruppen.

I kontrollgruppen kommer deras sömn att övervakas 7 nätter vid tidpunkten för inkluderingen. Efter 1 månads observation kommer de att omvärderas av ÖNH-specialisten. Om de fortfarande uppfyller kriterierna för NCG kommer de också att erbjudas TTI. Om de accepterar kommer de att gå med i interventionsgruppen med mätningar av aktivitet under sömn 7 nätter före och 7 nätter efter TTI och vårdgivarna kommer igen att fylla i frågeformulären. Denna summa uppgår till max 21 nätter med mätning totalt för barnen i kontrollgruppen. Genomföringar av typen Donaldson kommer att användas i alla TTI-procedurer.

Forskningsbiobank I samband med detta projekt kommer det att upprättas en biobank. Under en TTI-procedur avlägsnas vätskan i mellanörat genom sugning för att minimera risken för inflammation runt och blockering av öratslangen/genomföringen. Denna vätska kasseras normalt, men under detta projekt kommer vätskan att förvaras med avsikt att senare analysera mikrobiom.

Analysen kommer att omfatta undersökning av bakterier och virusrester, 16 s rRNA och 16 s rDNA. Vätskan, som består av cirka 2 ml per öra, sparas i en -80 graders frys i de säkra lokalerna.

Syftet med biobanken är att lagra vätskan tills alla prover är insamlade och analysverktygen är fullfinansierade.

Biobanken upphör att existera 31.12.2025. All överflödig vätska kommer att förstöras härefter.

Statistiska överväganden Följande matematiska antaganden gjordes för att beräkna urvalsstorleken. Uppskattade uppvaknanden/perioder med hög aktivitet under sömn före TTI: 6 episoder per natt. Uppskattade minskade uppvaknanden/perioder av hög aktivitet under sömn = 20% vilket betyder 6 x 0,8 = 4,8 episoder per natt efter TTI. Beräknad standardavvikelse för den normala barnpopulationen: 2-8 episoder per natt.

Den beräknade standardavvikelsen är 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Typ 1-fel (α) ställs in per standard 0,05. Typ 2-fel (β) är inställt på standard 0,2 och effekt är satt till 0,8. Den beräknade urvalsstorleken för varje grupp motsvarar 24 barn, vilket innebär totalt 48 barn.

Slutligen beräknas ett avhopp på 20 % och lägg till det till vår totala summa: 48 x 1,2 = 58 barn. Utredarna har valt att runda det upp till 60.

Urvalsstorleken är följande: 30 barn i kontrollgruppen och 30 barn i interventionsgruppen. Tänk på att de 30 barnen i kontrollgruppen efter 1 månads observation även kan inkluderas i interventionsgruppen om de fortfarande uppfyller NCG-kriterierna för TTI. Det innebär potentialen för 60 barn i interventionsgruppen.

Vetenskapliga och socioekonomiska perspektiv Även de mest aktuella nationella och internationella studierna och översikterna kräver randomiserade kontrollerade studier som undersöker effekterna av TTI. Denna randomiserade kontrollerade studie kommer att ge helt ny kunskap oavsett utfall. Det är den första som mäter sömneffektiviteten i förhållande till OME. Om det visar sig vara en signifikant och objektivt mätt förbättring av sömnen efter TTI, och det korrelerar med svaren i QoL-enkäterna, kan det vara en internationell game changer med fördelar för de barn som lider av OME och ett stöd till den kliniska praktiken i Danmark. En god sömn är en så viktig faktor för ett barns förmåga att skaffa sig ny kunskap och för att deras vårdgivare ska kunna gå till jobbet och fungera på jobbet. Därför kan det leda till nya internationella kliniska riktlinjer för TTI och ge bättre livskvalitet för barnen med OME och deras familjer. Om vår studie inte visar en signifikant effekt som skulle kunna ge bevis för att antyda en minskning av TTI bland barn i Danmark.

Biverkningar och risker för deltagare Att delta i denna studie kommer inte att orsaka några hälsorisker för deltagarna jämfört med barn som inte deltar i studien. Det finns inga dokumenterade biverkningar, komplikationer eller nackdelar med att vänta ytterligare en månad innan du får TTI. (10) Den totala risken förknippad med TTI är främst riskerna för generell anestesi och en 1-6 % risk för en ihållande perforering av trumhinnan, som kan kräva kirurgisk behandling. Det finns inga risker med användningen eller bärandet av accelerometern Actigraph gt3x+, som är godkänd av FDA. Actigraph gt3x+ accelerometer har tidigare använts i många studier som mäter aktivitet hos barn.

Vetenskapsetiska överväganden Detta försök har godkänts av den danska kommittén for vetenskaplig forskning ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 och uppfyller kriterierna för kategori C i deras riktlinjers avsnitt 4.2.1.1. Försöket har även godkänts av det danska dataskyddsverket "Datatilsynet" och är registrerat på clinicaltrials.gov. Information om deltagarna skyddas av den allmänna dataskyddsförordningen (GDPR).

Praktisk genomförbarhet Denna studie initierades av chefsutredare Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc och professor vid avdelningen för näs- och ansiktskirurgi, Själlands universitetssjukhus, tillsammans med fältforskaren och kollegan Trine Nybo Ranneries, MD. Två ÖNH-specialister med var sin privata ÖNH-klinik (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD och Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) har deltagit från början av planeringen av studien och fungerat som studieplatser med inkludering av patienter, insamling av samtycke , frågeformulär och utföra TTI och kontroller.

Trine N. Ranneries är för närvarande specialistregistrator, med 1 år kvar i utbildning för att bli ÖNH-specialist och har varit amanuens i Peter Tingsgaards praktik.

Inkluderingen av deltagare och insamling av data påbörjades med finansiering från "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond" (Forskningsfonden for de danska privatpraktiserande läkare) för att förvärva wActisleep-klockorna och mjukvaran.

I dagsläget är alla 60 deltagare inkluderade och uppföljningsperioden är avslutad.