Effets à court terme des tubes de ventilation chez les enfants atteints d'otite moyenne chronique avec épanchement

Déclaration d'intention

Contexte L'otite moyenne avec épanchement (OME) est une affection courante dans la population de jeunes enfants au Danemark. Soixante pour cent des enfants danois connaîtront au moins un épisode d'OME ou d'otite moyenne aiguë avant l'âge de 7 ans.

L'OME est une affection définie par une inflammation non purulente de l'oreille moyenne avec sécrétion séreuse et/ou mucineuse, raison pour laquelle elle est également connue sous le nom d'otite moyenne séreuse. Le diagnostic est le plus souvent posé par un médecin généraliste ou un ORL par otoscopie et mesure de la pression de l'oreille moyenne avec un tympanomètre. Après une période de 3 mois avec du liquide persistant dans l'oreille moyenne, le traitement consiste généralement en l'insertion d'une sonde tympanostomie, également appelée œillet, dans la membrane tympanique. L'OME peut s'accompagner de divers degrés de symptômes non infectieux, notamment des maux d'oreilles, une perte auditive et une qualité de vie réduite.

Des insertions de sondes de tympanostomie (ITT) sont également réalisées chez les enfants atteints d'otite moyenne aiguë récurrente. L'autorité sanitaire danoise, « Sundhedsstyrelsen », a collaboré avec plusieurs ORL danois et publié une directive clinique nationale (NCG) examinée par des pairs concernant l'ITT.

Le Danemark a le taux d'insertion de sonde tympanostomie (ITT) le plus élevé au monde chez les enfants. Chaque année, environ 36 000 TTI sont pratiquées sur des enfants au Danemark. L'incidence annuelle est de 108 : 1 000 pour les enfants de 0 à 3 ans et de 35 : 1 000 chez les enfants de 0 à 15 ans. En comparaison, l'incidence annuelle est inférieure à 10 : 1 000 au Royaume-Uni, aux États-Unis et au Canada. Des études récentes du DØNHOF (groupe de recherche de l'organisation danoise des spécialistes des oreilles, du nez et de la gorge) ont montré que la grande majorité des procédures ITT sont menées conformément aux directives cliniques nationales (NCG).

Cependant, cette différence majeure de ratio de procédures entre pays pose question. L'intervention est-elle pratiquée trop souvent au Danemark ou pas assez souvent dans d'autres pays ? Y a-t-il plus d’enfants qui souffrent d’OME au Danemark que dans d’autres régions du monde ? Des études vastes et approfondies ont été réalisées pour évaluer l'impact du TTI sur l'audition, la parole et le développement cognitif des enfants atteints d'OME. Jusqu’à présent, aucun bénéfice significatif à long terme n’a été constaté.

Les études de haute qualité sur la qualité de vie (QdV) des enfants atteints d'OME et de leurs soignants sont rares. Les études par questionnaire sur ce sujet révèlent que les soignants signalent généralement une amélioration de la qualité de vie de leurs enfants après une ITT. En particulier, les soignants décrivent un sommeil médiocre et interrompu lorsque leur enfant reçoit un diagnostic d'OME. Ils rapportent également que les habitudes de sommeil s'améliorent considérablement après une ITT, ce qui augmente la qualité de vie de l'enfant ainsi que de ses soignants. Ces études par questionnaire sur la qualité de vie n'ont pas été randomisées et présentent un risque élevé de biais de sélection dans lequel les soignants peuvent préférer l'ITT.

Même les études les plus récentes publiées à l’échelle nationale ont souligné la nécessité d’une évaluation objective et randomisée de l’effet du TTI. Cela n’a pas été possible jusqu’à récemment.

Nouvelle technologie approuvée par la FDA, l'accéléromètre 3 axes Actigraph gt3x+ permet d'enregistrer objectivement les mouvements pendant le sommeil, les réveils et la durée totale du sommeil et ainsi d'évaluer la qualité du sommeil des enfants, également appelée efficacité du sommeil.

La durée d'une période d'observation de l'OME est nécessaire avant qu'un traitement par TTI soit indiqué. Au Danemark et dans de nombreux autres pays, la période d'observation est fixée à 3 mois. Une étude observationnelle sur les résultats rapportés par les patients (PRO) par les soignants des enfants ayant reçu une ITT dans 26 cliniques ORL réparties à travers le Danemark a montré que 91 % des procédures TTI étaient menées conformément au NCG. Cependant, cela ne comportait pas de données sur la perte auditive ou la tympanométrie. L'OME est une maladie qui peut être résolue spontanément, donc si vous appliquez une période d'observation plus longue, il est possible que moins d'enfants subissent une intervention chirurgicale. Il est donc nécessaire d'étudier si le NCG actuel est bénéfique pour les enfants et leurs familles par rapport à une période d'observation plus longue.

Objectifs

1. Évaluez l'efficacité du sommeil des enfants atteints d'OME avant et après TTI par une mesure objective de pointe à l'aide de l'accéléromètre Actigraph gt3x+ et d'un questionnaire validé. La décision d'effectuer un TTI sera conforme au NCG.
2. Évaluez la qualité de vie des enfants et de leurs soignants avant et après le TTI grâce à des questionnaires validés et à des mesures des habitudes de sommeil des enfants.
3. Évaluez si la période d'observation actuellement recommandée de 3 mois est suffisante, ou si une observation de 4 mois serait plus appropriée.

Hypothèses

1. Le TTI chez les enfants atteints d'OME induit de meilleures habitudes de sommeil et une meilleure efficacité du sommeil.
2. La qualité de vie des enfants et de leurs soignants est améliorée par TTI.
3. La période d'observation actuelle de 3 mois avant de décider de l'ITT est satisfaisante.

Méthodes Conception de l'étude La conception de l'étude est un essai contrôlé randomisé. La personne analysant l'efficacité du sommeil ne connaîtra pas la randomisation, ne sachant pas si les données proviennent de l'intervention ou du groupe témoin. Pour des raisons éthiques et pratiques, les soignants et les enfants ne peuvent pas ignorer la randomisation.

La majorité des interventions chirurgicales des ITT au Danemark sont réalisées par des spécialistes privés des oreilles, du nez et de la gorge (ORL) dans le cadre des établissements de santé publics. Le spécialiste ORL sera chargé d'inclure les enfants lorsqu'ils répondent aux exigences du NCG pour la procédure TTI et de dépister les critères d'exclusion. Les enfants doivent recevoir un diagnostic d'OME pendant trois mois consécutifs et les soignants soupçonnent que l'audition de leur enfant est altérée. Si l'enfant répond aux critères d'inclusion, lui et ses tuteurs seront informés de l'essai verbalement et par écrit avant qu'on leur demande de le rejoindre. Les enfants sont inclus longitudinalement et seront randomisés dans l'intervention ou le groupe témoin.

Le groupe d'intervention sera programmé pour une TTI réalisée par le spécialiste ORL selon NCG avec enregistrement du sommeil 7 nuits avant et après la procédure. Le groupe témoin passera par un enregistrement de sommeil de 7 nuits au point d'inclusion puis un mois supplémentaire d'observation. Ensuite, les enfants du groupe témoin seront réévalués par le spécialiste ORL. S'ils répondent toujours aux critères d'inclusion pour le TTI, la procédure leur sera proposée et seront inclus dans le groupe d'intervention. Pour les deux groupes, le spécialiste ORL doit remplir les questionnaires fournis, documentant les symptômes signalés par le soignant avant l'ITT et les résultats objectifs, y compris l'otomicroscopie et la tympanométrie avant et après l'ITT. L'impact du TTI sur l'audition a été étudié de manière approfondie et ne constitue donc pas un résultat final de cette étude. Cependant, des questions concernant l'évaluation par le soignant des changements dans l'audition de l'enfant sont incluses dans les questionnaires. Les questionnaires de qualité de vie destinés aux soignants doivent être répondus au moment de l'inclusion et, selon le groupe, à nouveau après TTI ou à nouveau après 1 mois d'observation.

Les soignants sont invités à noter l'heure à laquelle leur enfant a été couché, s'ils lui ont administré du paracétamol à un moment donné et à estimer combien de temps leur enfant a dormi chaque nuit. Il y aura également la possibilité de commenter s'il y a eu des maladies concurrentes pendant la période d'enregistrement du sommeil.

Pour enregistrer l'activité des enfants pendant leur sommeil, et donc leur rythme de sommeil et leur efficacité, ils seront équipés d'un accéléromètre à 3 axes appelé Actigraph gt3x+, dont la forme et la taille ressemblent à une montre-bracelet. Il s'agit d'un moniteur non invasif qui fournit des données précises et validées sur les mouvements pendant le sommeil. Il s'agit d'un équipement médico-technique approuvé par la FDA et à la pointe de la technologie pour mesurer l'activité des enfants. Les enfants porteront la montre au poignet uniquement la nuit.

Le sommeil des enfants sera enregistré le plus près possible du moment de l'inclusion, et exactement les 7 nuits précédant le TTI et les 7 nuits immédiatement après l'intervention, soit 14 nuits au total pour le groupe d'intervention.

Dans le groupe témoin, leur sommeil sera surveillé 7 nuits au moment de l'inclusion. Après 1 mois d'observation, ils seront réévalués par l'ORL. S'ils répondent toujours aux critères du NCG, ils se verront également proposer le TTI. S'ils acceptent, ils rejoindront le groupe d'intervention avec les mesures d'activité pendant le sommeil 7 nuits avant et 7 nuits après TTI et les soignants rempliront à nouveau les questionnaires. Cela représente un maximum de 21 nuits avec mesure au total pour les enfants du groupe témoin. Des œillets de type Donaldson seront utilisés dans toutes les procédures TTI.

Biobanque de recherche Dans le cadre de ce projet, une biobanque sera créée. Au cours d'une procédure TTI, le liquide présent dans l'oreille moyenne est éliminé par aspiration afin de minimiser le risque d'inflammation autour et de blocage du tube/œillet auriculaire. Ce fluide est normalement jeté, mais pendant ce projet, le fluide sera conservé en vue d'une analyse ultérieure du microbiome.

L'analyse comprendra l'examen des bactéries et des restes de virus, de l'ARNr 16 s et de l'ADNr 16 s. Le liquide, qui contient environ 2 ml par oreille, est conservé dans un congélateur à -80 degrés Celsius dans des installations sécurisées.

Le but de la biobanque est de stocker le fluide jusqu’à ce que tous les échantillons soient collectés et que les outils d’analyse soient entièrement financés.

La biobanque cessera d'exister le 31.12.2025. Tout excès de liquide sera détruit par la suite.

Considérations statistiques Les hypothèses mathématiques suivantes ont été formulées pour calculer la taille de l'échantillon. Réveils/périodes de forte activité estimés pendant le sommeil avant ITT : 6 épisodes par nuit. Réduction estimée des réveils/périodes de forte activité pendant le sommeil = 20 %, soit 6 x 0,8 = 4,8 épisodes par nuit après ITT. L'écart type estimé pour la population infantile normale : 2 à 8 épisodes par nuit.

L'écart type calculé est égal à 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. L'erreur de type 1 (α) est définie selon la norme 0,05. L'erreur de type 2 (β) est définie selon la norme 0,2 et la puissance est définie sur 0,8. La taille de l'échantillon calculée pour chaque groupe est de 24 enfants, soit 48 enfants au total.

Finalement, un taux d'abandon scolaire de 20% est estimé et ajoute cela à notre total : 48 x 1,2 = 58 enfants. Les enquêteurs ont choisi d’arrondir ce chiffre à 60.

La taille de l'échantillon est la suivante : 30 enfants dans le groupe témoin et 30 enfants dans le groupe d'intervention. Gardant à l'esprit que les 30 enfants du groupe témoin peuvent, après 1 mois d'observation, être également inclus dans le groupe d'intervention, s'ils répondent toujours aux critères NCG pour l'ITT. Cela signifie le potentiel de 60 enfants dans le groupe d’intervention.

Perspectives scientifiques et socio-économiques Même les études et revues nationales et internationales les plus récentes demandent des études contrôlées randomisées examinant les effets de l'ITT. Cette étude contrôlée randomisée fournira des connaissances complètement nouvelles, quel que soit le résultat. C'est le premier à mesurer l'efficacité du sommeil par rapport à l'OME. Si cela prouve une amélioration significative et objectivement mesurée du sommeil après une ITT, et si cela est en corrélation avec les réponses aux questionnaires sur la qualité de vie, cela pourrait changer la donne au niveau international avec des bénéfices pour les enfants souffrant d'OME et un soutien à la pratique clinique au Danemark. Un bon sommeil est un facteur très important dans la capacité d'un enfant à acquérir de nouvelles connaissances et pour que ses soignants puissent se rendre au travail et fonctionner au travail. Par conséquent, cela pourrait conduire à de nouvelles directives cliniques internationales pour les ITT et apporter une meilleure qualité de vie aux enfants atteints d'OME et à leurs familles. Si notre étude ne montre pas d’effet significatif, cela pourrait suggérer une réduction du TTI chez les enfants au Danemark.

Effets secondaires et risques pour les participants La participation à cette étude n'entraînera aucun risque pour la santé des participants par rapport aux enfants qui ne participent pas à l'étude. Il n’y a aucun effet secondaire, complication ou inconvénient documenté à attendre un mois supplémentaire avant de recevoir une ITT. (10) Le risque global associé à l'ITT concerne principalement les risques d'anesthésie générale et un risque de 1 à 6 % de perforation persistante de la membrane tympanique, pouvant nécessiter un traitement chirurgical. Il n'y a aucun risque lié à l'utilisation ou au port de l'accéléromètre Actigraph gt3x+, qui est approuvé par la FDA. L'accéléromètre Actigraph gt3x+ a déjà été utilisé dans de nombreuses études mesurant l'activité des enfants.

Considérations éthiques scientifiques Cet essai a été approuvé par le Comité danois pour la recherche scientifique ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 et répond aux critères de la catégorie C dans la section 4.2.1.1 de leurs lignes directrices. L'essai a également été approuvé par l'Agence danoise de protection des données « Datatilsynet » et est enregistré sur Clinicaltrials.gov. Les informations relatives aux participants sont protégées par le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).

Faisabilité pratique Cette étude a été initiée par le chercheur principal Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc et professeur au Département d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie maxillo-faciale, Hôpital universitaire de Zélande, avec le chercheur de terrain et collègue Trine Nybo Ranneries, MD. Deux spécialistes ORL avec chacun leur propre clinique ORL privée (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD et Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) ont participé dès le début à la planification de l'étude et ont servi de sites d'étude avec inclusion des patients, collecte de consentement , questionnaires et réalisation du TTI et des contrôles.

Trine N. Ranneries est actuellement registraire spécialisée, il lui reste 1 an de formation pour devenir spécialiste ORL et a été assistante maternelle dans le cabinet de Peter Tingsgaard.

L'inclusion des participants et la collecte de données ont débuté grâce au financement du « Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond » (le fonds de recherche pour les praticiens privés danois) pour acquérir les montres et le logiciel wActisleep.

À l'heure actuelle, les 60 participants ont été inclus et la période de suivi est terminée.