A lélegeztetőcsövek rövid távú hatásai krónikus középfülgyulladásban szenvedő gyermekeknél

Szándéknyilatkozat

Háttér Az effúzióval járó középfülgyulladás (OME) gyakori betegség Dániában a kisgyermekek körében. A dán gyerekek 60 százaléka 7 éves kora előtt legalább egy OME-es vagy akut középfülgyulladásos epizódot tapasztal.

Az OME egy olyan állapot, amelyet a középfül nem gennyes gyulladása határoz meg savós és/vagy mucinosus váladékkal, ezért ezt savós középfülgyulladásnak is nevezik. A diagnózist leggyakrabban háziorvos vagy fül-orr-gégész szakorvos otoszkópiával és a középfül nyomásának timpanométerrel történő mérésével állítja fel. A középfülben tartós folyadékkal járó 3 hónapos időszak után a kezelés általában egy dobhártya, más néven tömítőgyűrű behelyezése a dobhártyába. Az OME-t különböző fokú nem fertőző tünetek kísérhetik, beleértve a fülfájást, a halláskárosodást és az életminőség romlását.

Visszatérő akut középfülgyulladásban szenvedő gyermekeknél is végeznek tympanostomiás tubus behelyezéseket (TTI). A Dán Egészségügyi Hatóság, a "Sundhedsstyrelsen" több dán fül-orr-gégész szakorvossal működött együtt, és közzétette a TTI-vel kapcsolatos, szakértői értékelésű Nemzeti Klinikai Irányelveket (NCG).

Dániában a legmagasabb a timpanostomiás tubus behelyezési aránya (TTI) gyermekek körében a világon. Évente körülbelül 36 000 TTI-t végeznek gyermekeken Dániában. Az éves incidencia 108:1000 0-3 év közötti gyermekeknél és 35:1000 0-15 év közötti gyermekeknél. Összehasonlításképpen, az Egyesült Királyságban, az Egyesült Államokban és Kanadában az éves előfordulás 10:1000-nél alacsonyabb. A DØNHOF (Dán Fül-, Orr- és Gégészeti Szakorvosi Szervezeti Kutatócsoport) legújabb tanulmányai kimutatták, hogy a TTI-eljárások túlnyomó többségét a Nemzeti Klinikai Irányelvek (NCG) szerint végzik.

Kérdéseket vet fel azonban ez az országok közötti jelentős különbség az eljárások arányában. Túl gyakran végzik el az eljárást Dániában, vagy nem elég gyakran más országokban? Több gyermek szenved OME-ben Dániában, mint a világ más részein? Nagy és alapos tanulmányokat végeztek annak felmérésére, hogy a TTI milyen hatással van az OME-ben szenvedő gyermekek hallására, beszédére és kognitív fejlődésére. Eddig nem találtak jelentős, hosszú távú előnyöket.

Kevés az OME-ban szenvedő gyermekek és gondozóik életminőségére vonatkozó magas színvonalú tanulmány. A témával kapcsolatos kérdőíves vizsgálatok azt találták, hogy a gondozók általában arról számolnak be, hogy gyermekeik életminősége javult a TTI után. A gondozók különösen rossz és megszakadt alvási mintát írnak le, amikor gyermeküknél OME-t diagnosztizálnak. Arról is beszámolnak, hogy az alvási mintázat jelentősen javul a TTI után, ami növeli a gyermek és gondozóik életminőségét. Ezek az életminőség-kérdőíves vizsgálatok nem véletlenszerűek, és nagy a szelekciós torzítás kockázata, ahol a gondozók előnyben részesíthetik a TTI-t.

Még a legutóbbi, országosan publikált tanulmányok is rámutattak a TTI hatásának objektív, randomizált értékelésére. Ez a közelmúltig nem volt lehetséges.

Az FDA által jóváhagyott új technológia, az Actigraph gt3x+ 3 tengelyes gyorsulásmérő lehetővé teszi az alvás közbeni mozgás, az ébredések és az alvás teljes mennyiségének objektív regisztrálását, és ezáltal a gyerekek alvásának minőségét, amit alváshatékonyságnak is neveznek.

Nemzetközi szinten vita tárgyát képezi, hogy mennyi ideig kell megfigyelni az OME-t, mielőtt a TTI-kezelés indokolt lenne. Dániában és sok más országban a megfigyelési időszakot 3 hónapban határozzák meg. Egy megfigyeléses, betegek által jelentett kimenetelű (PRO) vizsgálat, amelyet a gondozók végeztek olyan gyermekeknél, akiknél TTI-t kaptak a dániai 26 fül-orr-gégészeti klinikán, azt mutatták ki, hogy a TTI-eljárások 91%-a az NCG-nek megfelelően történt. Ez azonban halláskárosodásra vagy timpanometriára vonatkozó adatok nélkül történt. Az OME spontán módon megoldható állapot, így hosszabb megfigyelési időszak alkalmazása esetén előfordulhat, hogy kevesebb gyermeket operálnak meg. Ezért meg kell vizsgálni, hogy a jelenlegi NCG előnyös-e a gyermekek és családjaik számára egy hosszabb megfigyelési időszakhoz képest.

Célok

1. Értékelje az OME-ban szenvedő gyermekek alvási hatékonyságát a TTI előtt és után a legkorszerűbb objektív méréssel az Actigraph gt3x+ gyorsulásmérő és egy validált kérdőív segítségével. A TTI elvégzésére vonatkozó döntés az NCG-vel összhangban lesz.
2. Értékelje a gyermekek és gondozóik életminőségét a TTI előtt és után validált kérdőívekkel és a gyermekek alvásmintájának mérésével.
3. Értékelje, hogy a jelenleg javasolt 3 hónapos megfigyelési időszak elegendő-e, vagy a 4 hónapos megfigyelés megfelelőbb lenne.

Hipotézisek

1. Az OME-ban szenvedő gyermekek TTI-je jobb alvási szokásokat és jobb alvási hatékonyságot idéz elő.
2. A gyerekek és gondozóik életminőségét a TTI javítja.
3. A jelenlegi, 3 hónapos megfigyelési időszak a TTI-ről való döntés előtt kielégítő.

Módszerek A vizsgálat felépítése A vizsgálati terv egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Az alvás hatékonyságát elemző személy vak lesz a randomizáció előtt, nem tudja, hogy az adatok a beavatkozástól vagy a kontrollcsoporttól származnak. Etikai és gyakorlati okokból a gondozókat és a gyermekeket nem lehet elvakítani a véletlenszerű besorolástól.

Dániában a TTI műtétek többségét magánorvos fül-orr-gégész (ENT) végzi a közegészségügyi intézmények részeként. A fül-orr-gégész szakember felelős a gyermekek bevonásáért, ha azok megfelelnek az NCG követelményeinek a TTI eljáráshoz és a kizárási kritériumok szűréséhez. A gyermekeknél három egymást követő hónapon keresztül kell diagnosztizálni az OME-t, és a gondozók gyanítják, hogy gyermekük hallása károsodott. Ha a gyermek megfelel a felvételi kritériumoknak, őt és gondozóikat szóban és írásban tájékoztatják a tárgyalásról, mielőtt felkérik őket a csatlakozásra. A gyerekeket longitudinálisan vonják be, és véletlenszerűen besorolják az intervenciós vagy a kontrollcsoportba.

Az intervenciós csoportot a fül-orr-gégészeti szakorvos által elvégzett TTI-re ütemezi be az NCG szerint alvásregisztrációval a beavatkozás előtt és után 7 éjszakára. A kontrollcsoport 7 éjszakás alvásregisztráción megy keresztül a felvételi ponton, majd egy további hónapos megfigyelésen. Ezt követően a kontrollcsoportba tartozó gyerekeket a fül-orr-gégész újra felméri. Ha továbbra is megfelelnek a TTI felvételi kritériumainak, felajánlják nekik az eljárást, és bekerülnek a beavatkozási csoportba. Mindkét csoport esetében a fül-orr-gégészeti szakorvosnak ki kell töltenie a mellékelt kérdőíveket, dokumentálva a gondozó által jelentett tüneteket a TTI előtt, valamint az objektív leleteket, beleértve az otomikroszkópiát és a timpanometriát a TTI előtt és után. A TTI hallásra gyakorolt ​​hatását alaposan megvizsgálták, ezért ez nem a tanulmány végeredménye. A kérdőívek azonban tartalmazzák a gyermek hallásában bekövetkezett változások gondozó általi értékelésére vonatkozó kérdéseket. A gondozók életminőség-kérdőíveit a beilleszkedéskor és csoporttól függően ismét a TTI után, vagy 1 hónapos megfigyelés után kell megválaszolni.

A gondozókat arra kérik, hogy írják fel, mikor fektették le gyermeküket, ha bármikor paracetamollal adtak gyermeküket, és becsüljék meg, hogy gyermekük mennyit aludt minden éjszaka. Lehetőség lesz véleményezésre is, ha az alvásregisztráció időszakában volt-e versengő betegség.

A gyerekek alvás közbeni aktivitásának, ezáltal alvási szokásainak és hatékonyságának regisztrálására egy 3 tengelyes, Actigraph gt3x+ nevű gyorsulásmérőt szerelnek fel, amely alakjában és méretében egy karórára emlékeztet. Ez egy nem invazív monitor, amely pontos és hiteles adatokat szolgáltat az alvás közbeni mozgásról. Ez egy FDA által jóváhagyott orvosi-technikai berendezés, és a legkorszerűbb a gyermekek aktivitásának mérésére. A gyerekek az órát csak éjszaka viselik a csuklójukon.

A gyerekek alvását a bekerülés időpontjához lehető legközelebb, pontosan a TTI-t megelőző 7 éjszakát, illetve közvetlenül a beavatkozás utáni 7 éjszakát regisztráljuk, ami összesen 14 éjszakát jelent a beavatkozási csoportnál.

A kontrollcsoportban az alvásukat a felvétel időpontjában 7 éjszakán át figyelik. 1 hónapos megfigyelés után a fül-orr-gégész szakorvos újra értékeli őket. Ha továbbra is megfelelnek az NCG kritériumainak, akkor nekik is felajánlják a TTI-t. Ha elfogadják, csatlakoznak az intervenciós csoporthoz a TTI előtti 7 éjszaka és utána 7 éjszaka alvás közbeni aktivitásmérésekkel és a gondozók ismét kitöltik a kérdőíveket. Ez az összeg maximum 21 éjszaka, összesen méréssel a kontrollcsoportba tartozó gyermekek esetében. A Donaldson típusú gyűrűket minden TTI-eljárásban használni fogják.

Kutatási biobank A projekthez kapcsolódóan biobankot hoznak létre. A TTI-eljárás során a középfülben lévő folyadékot szívással távolítják el, hogy minimalizálják a gyulladás kockázatát és a fülcső/tömítőgyűrű elzáródását. Ezt a folyadékot általában eldobják, de e projekt során a folyadékot megtartják abból a célból, hogy később mikrobiom elemzésére is sor kerüljön.

Az elemzés magában foglalja a baktériumok és vírusmaradványok, a 16 s rRNS és a 16 s rDNS vizsgálatát. A fülönként körülbelül 2 ml-t tartalmazó folyadékot -80 Celsius fokos fagyasztószekrényben tárolják a biztonságos helyiségekben.

A biobank célja a folyadék tárolása mindaddig, amíg az összes mintát összegyűjtik, és az analitikai eszközöket teljes mértékben finanszírozzák.

A biobank 2025.12.31-én megszűnik. A továbbiakban minden felesleges folyadék megsemmisül.

Statisztikai megfontolások A mintanagyság kiszámításához a következő matematikai feltevéseket alkalmaztuk. Becsült felébredések/nagy aktivitású időszakok alvás közben TTI előtt: 6 epizód éjszakánként. A becsült csökkent ébredések/magas aktivitási periódusok alvás közben = 20%, azaz 6 x 0,8 = 4,8 epizód éjszakánként TTI után. A becsült szórás normál gyermekpopulációra: 2-8 epizód éjszakánként.

A számított szórás 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Az 1. típusú hiba (α) 0,05 szabvány szerint van beállítva. A 2. típusú hiba (β) szabvány szerint 0,2, a teljesítmény pedig 0,8-ra van állítva. Az egyes csoportokra számított mintanagyság 24 gyermek, azaz összesen 48 gyermek.

Végül a becslések szerint a lemorzsolódási arány 20%, és ezt adjuk hozzá az összeshez: 48 x 1,2 = 58 gyermek. A nyomozók úgy döntöttek, hogy ezt 60-ra kerekítik.

A minta nagysága a következő: 30 gyermek a kontrollcsoportban és 30 gyermek az intervenciós csoportban. Szem előtt tartva, hogy a kontrollcsoport 30 gyermeke 1 hónapos megfigyelés után is bekerülhet az intervenciós csoportba, ha még megfelelnek a TTI NCG kritériumainak. Ez azt jelenti, hogy az intervenciós csoportban 60 gyermek lehet.

Tudományos és társadalmi-gazdasági perspektívák Még a legfrissebb hazai és nemzetközi tanulmányok és áttekintések is igénylik a TTI hatásait vizsgáló, randomizált, kontrollált vizsgálatokat. Ez a randomizált, ellenőrzött vizsgálat teljesen új ismereteket fog nyújtani, függetlenül az eredménytől. Ez az első, amely az alvás hatékonyságát méri az OME-hez képest. Ha szignifikáns és objektíven mért alvásjavulást bizonyít a TTI után, és ez korrelál az életminőség-kérdőívek válaszaival, akkor ez egy nemzetközi játékmódot jelenthet, amely előnyökkel jár az OME-ban szenvedő gyermekek számára, és támogatja a dániai klinikai gyakorlatot. A jó alvás nagyon fontos tényező abban, hogy a gyermek képes legyen új ismeretekre szert tenni, és hogy gondozóik el tudjanak menni dolgozni és dolgozni tudjanak. Ezért ez új nemzetközi klinikai irányelvekhez vezethet a TTI-re vonatkozóan, és jobb életminőséget hozhat az OME-ban szenvedő gyermekek és családjaik számára. Ha a vizsgálatunk nem mutat szignifikáns hatást, az bizonyítékot adhat a TTI csökkenésére a dániai gyermekek körében.

Mellékhatások és kockázatok a résztvevők számára A vizsgálatban való részvétel nem okoz semmilyen egészségügyi kockázatot a résztvevőknek azokhoz a gyerekekhez képest, akik nem vesznek részt a vizsgálatban. Nincsenek dokumentált mellékhatásai, szövődményei vagy hátrányai annak, ha még egy hónapot kell várni a TTI megszerzése előtt. (10) A TTI-vel kapcsolatos általános kockázat főként az általános érzéstelenítés kockázata, valamint a dobhártya tartós perforációjának 1–6%-os kockázata, amely műtéti kezelést igényelhet. Az FDA által jóváhagyott Actigraph gt3x+ gyorsulásmérő használata vagy viselése nem jár kockázatokkal. Az Actigraph gt3x+ gyorsulásmérőt korábban számos, gyermekek aktivitását mérő tanulmányban használták.

Tudományetikai megfontolások Ezt a kísérletet a Dán Tudományos Kutatási Bizottság ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 hagyta jóvá, és megfelel a C kategória kritériumainak az iránymutatás 4.2.1.1. szakaszában. A kísérletet a „Datatilsynet” dán adatvédelmi ügynökség is jóváhagyta, és a klinikai vizsgálatokat a clinicaltrials.gov oldalon regisztrálták. A résztvevőkkel kapcsolatos információkat az Általános Adatvédelmi Rendelet (GDPR) védi.

Gyakorlati megvalósíthatóság Ezt a tanulmányt Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc vezető kutató és a Zealand Egyetemi Kórház Fül-orr-gégészeti és Állcsont-sebészeti Osztályának professzora kezdeményezte, valamint Trine Nybo Ranneries, MD terepkutató és kollégája. Két fül-orr-gégész szakorvos saját magánklinikával (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD és Christian Hamilton Heidemann, MD, PhD) a vizsgálat kezdetétől fogva részt vett a vizsgálat tervezésében, és vizsgálati helyszínként működött a betegek bevonásával, a beleegyezés megszerzésével. , kérdőívek és a TTI és ellenőrzések elvégzése.

Trine N. Ranneries jelenleg szakregiszter, 1 éve van hátra, hogy fül-orr-gégész szakorvossá váljon, és amanuensisként dolgozott Peter Tingsgaard praxisában.

A résztvevők bevonása és az adatok gyűjtése a "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond" (a dán magánorvosok kutatási alapja) finanszírozásával kezdődött a wActisleep órák és szoftverek beszerzésére.

Jelenleg mind a 60 résztvevő szerepel, és a nyomon követési időszak lezárult.