Kortsigtede virkninger af ventilationsrør hos børn med kronisk mellemørebetændelse med effusion

Hensigtserklæring

Baggrund Mellemørebetændelse med effusion (OME) er en almindelig tilstand i befolkningen af ​​småbørn i Danmark. 60 procent af de danske børn vil opleve mindst én episode af OME eller akut mellemørebetændelse, før de er 7 år.

OME er en tilstand defineret af ikke-purulent betændelse i mellemøret med serøs og/eller mucinøs sekretion, hvorfor det også er kendt som serøs mellemørebetændelse. Diagnosen stilles oftest af en praktiserende læge eller en øre-næse-hals-specialist ved otoskopi og måling af mellemøretrykket med et tympanometer. Efter en periode på 3 måneder med vedvarende væske i mellemøret er behandlingen normalt indsættelse af en tympanostomisonde, også kaldet en grommet, i trommehinden. OME kan være ledsaget af forskellige grader af ikke-infektiøse symptomer, herunder ørepine, høretab og nedsat livskvalitet.

Tympanostomirørindsættelser (TTI) udføres også hos børn med tilbagevendende akut mellemørebetændelse. Sundhedsstyrelsen, "Sundhedsstyrelsen", har samarbejdet med flere danske ØNH-læger og udgivet en peer-reviewet National Clinical Guideline (NCG) vedrørende TTI.

Danmark har den højeste frekvens af indsættelse af tympanostomirør (TTI) hos børn i verden. Hvert år udføres omkring 36.000 TTI på børn i Danmark. Den årlige incidens er 108:1.000 for børn mellem 0-3 år og 35:1.000 for børn mellem 0-15 år. Til sammenligning er den årlige incidens lavere end 10:1.000 i Storbritannien, USA og Canada. Nylige undersøgelser foretaget af DØNHOF (Danske Øre-, Næse- og Halsspecialister Organisations Forskningsgruppe) har vist, at langt de fleste TTI-indgreb udføres i henhold til National Clinical Guidelines (NCG).

Denne store forskel i procedureforhold mellem landene rejser imidlertid spørgsmål. Udføres indgrebet for ofte i Danmark eller ikke ofte nok i andre lande? Lider flere børn af OME i Danmark sammenlignet med andre dele af verden? Der er lavet store og grundige undersøgelser for at vurdere virkningen af ​​TTI på hørelse, tale og kognitiv udvikling hos børn med OME. Indtil videre er der ikke fundet væsentlige langsigtede fordele.

Undersøgelser af høj kvalitet om livskvalitet (QoL) hos børn med OME og deres pårørende er få. Spørgeskemaundersøgelser om dette emne viser, at omsorgspersoner generelt rapporterer forbedret livskvalitet for deres børn efter TTI. Især beskriver omsorgspersonerne et dårligt og opbrudt søvnmønster, når deres barn får diagnosen OME. De rapporterer også, at søvnmønsteret forbedres markant efter TTI, hvilket øger livskvaliteten for både barnet og deres omsorgspersoner. Disse QoL-spørgeskemaundersøgelser er ikke blevet randomiseret og har høj risiko for selektionsbias, hvor pårørende måske foretrækker TTI.

Selv de seneste, nationalt publicerede undersøgelser har påpeget behovet for en objektiv, randomiseret evaluering af effekten af ​​TTI. Dette har ikke været muligt indtil for nylig.

Ny FDA-godkendt teknologi, Actigraph gt3x+ 3-akse accelerometeret gør det muligt objektivt at registrere bevægelse under søvn, opvågninger og den samlede mængde søvn og derved evaluere kvaliteten af ​​børnenes søvn, også kaldet søvneffektivitet.

Det er internationalt diskuteret, hvor lang en observationsperiode for OME er nødvendig, før behandling med TTI er indiceret. I Danmark og mange andre lande er observationsperioden sat til 3 måneder. En observationel patientrapporteret udfaldsundersøgelse (PRO) udført af omsorgspersoner til børn tilbudt TTI fra 26 ØNH-klinikker spredt over hele Danmark viste, at 91 % af TTI-procedurerne blev udført i overensstemmelse med NCG. Dette var dog uden data om høretab eller tympanometri. OME er en tilstand, der kan løses spontant, så hvis du anvender en længere observationsperiode, er det muligt, at færre børn vil blive opereret. Derfor er der behov for at undersøge, om den nuværende NCG er til gavn for børnene og deres familier i forhold til en længere observationsperiode.

Mål

1. Evaluer søvneffektiviteten for børn med OME før og efter TTI ved state-of-art objektiv måling ved hjælp af Actigraph gt3x+ accelerometeret og et valideret spørgeskema. Beslutningen om at udføre TTI vil være i overensstemmelse med NCG.
2. Evaluer børnenes og deres omsorgspersoners QoL før og efter TTI gennem validerede spørgeskemaer og målinger af børns søvnmønster.
3. Vurder om den aktuelt anbefalede observationsperiode på 3 måneder er tilstrækkelig, eller om 4 måneders observation ville være mere passende.

Hypoteser

1. TTI hos børn med OME inducerer bedre søvnmønstre og bedre søvneffektivitet.
2. Børnene og deres omsorgspersoners QoL forbedres af TTI.
3. Den nuværende observationsperiode på 3 måneder før beslutning om TTI er tilfredsstillende.

Metoder Studiedesign Studiedesignet er et randomiseret kontrolleret forsøg. Den person, der analyserer søvneffektiviteten, vil være blind for randomiseringen, uden at vide om dataene kommer fra interventionen eller kontrolgruppen. Af etiske og praktiske årsager kan omsorgspersoner og børn ikke blindes over for randomiseringen.

Størstedelen af ​​TTI-kirurgi i Danmark udføres af privatpraktiserende øre-næse-hals-specialister som en del af de offentlige sundhedsfaciliteter. ØNH-specialisten vil være ansvarlig for at inkludere børnene, når de opfylder kravene i NCG for TTI-proceduren og screene for eksklusionskriterierne. Børnene skal diagnosticeres med OME i tre på hinanden følgende måneder, og omsorgspersonerne har mistanke om, at deres barns hørelse er nedsat. Hvis barnet matcher inklusionskriterierne, vil de og deres omsorgspersoner blive informeret om forsøget mundtligt og skriftligt, inden de bliver bedt om at være med. Børnene inddrages på langs og vil blive randomiseret i interventionen eller kontrolgruppen.

Interventionsgruppen vil blive planlagt til TTI udført af ØNH-specialisten i henhold til NCG med søvnregistrering 7 nætter før og efter proceduren. Kontrolgruppen vil gennemgå en 7-nætters søvnregistrering ved inklusionspunktet og derefter en ekstra måneds observation. Herefter vil børnene i kontrolgruppen blive revurderet af ØNH-lægen. Hvis de stadig opfylder inklusionskriterierne for TTI, vil de blive tilbudt proceduren og indgå i interventionsgruppen. For begge grupper skal ØNH-specialisten udfylde de stillede spørgeskemaer, der dokumenterer de pårørendes rapporterede symptomer før TTI og de objektive fund, herunder otomikroskopi og tympanometri før og efter TTI. Virkningen af ​​TTI på hørelsen er blevet grundigt undersøgt og er derfor ikke et slutresultat i denne undersøgelse. Spørgsmål vedrørende omsorgspersonens vurdering af ændringer i barnets hørelse indgår dog i spørgeskemaerne. QoL-spørgeskemaerne til plejepersonalet skal besvares på tidspunktet for inklusion og afhængig af gruppen igen efter TTI eller igen efter 1 måneds observation.

Omsorgspersonerne bliver bedt om at skrive ned, hvornår deres barn blev lagt i seng, hvis de på noget tidspunkt forsynede deres barn med paracetamol og vurdere, hvor længe deres barn sov hver nat. Der vil også være mulighed for at kommentere, om der var konkurrerende sygdomme i søvnregistreringsperioden.

For at registrere børnenes aktivitet i søvnen, og dermed deres sovemønster og effektivitet, bliver de udstyret med et 3-akset accelerometer kaldet Actigraph gt3x+, som i form og størrelse minder om et armbåndsur. Det er en ikke-invasiv monitor, som giver præcise og validerede data om bevægelse under søvn. Det er et FDA godkendt medico-teknisk udstyr og state-of-the-art til måling af aktivitet hos børn. Børnene vil kun bære uret om deres håndled om natten.

Børnenes søvn vil blive registreret så tæt på inklusionstidspunktet som muligt, og præcis de 7 nætter før TTI og de 7 nætter umiddelbart efter indgrebet, hvilket vil sige 14 nætter i alt for interventionsgruppen.

I kontrolgruppen vil deres søvn blive overvåget 7 nætter på tidspunktet for inklusion. Efter 1 måneds observation vil de blive revurderet af ØNH-lægen. Hvis de stadig opfylder kriterierne i NCG, vil de også blive tilbudt TTI. Hvis de accepterer, vil de slutte sig til interventionsgruppen med målingerne af aktivitet under søvn 7 nætter før og 7 nætter efter TTI, og plejepersonalet vil igen udfylde spørgeskemaerne. Dette summer op til maksimalt 21 nætter med måling i alt for børnene i kontrolgruppen. Tyller af typen Donaldson vil blive brugt i alle TTI-procedurer.

Forskningsbiobank I forbindelse med dette projekt vil der blive etableret en biobank. Under en TTI-procedure fjernes væsken i mellemøret ved sugning for at minimere risikoen for betændelse omkring og blokering af øreslangen/tyllen. Denne væske kasseres normalt, men under dette projekt vil væsken blive opbevaret med henblik på senere analyse for mikrobiom.

Analysen vil omfatte undersøgelse for bakterier og virusrester, 16 s rRNA og 16 s rDNA. Væsken, som består af ca. 2 ml pr. øre, gemmes i en fryser på -80 grader Celsius i de sikre faciliteter.

Formålet med biobanken er at opbevare væsken, indtil alle prøver er indsamlet og analyseværktøjerne er fuldt finansierede.

Biobanken ophører med at eksistere 31.12.2025. Alle overskydende væsker vil blive ødelagt herefter.

Statistiske overvejelser Følgende matematiske antagelser blev foretaget for at beregne stikprøvestørrelsen. Estimeret opvågninger/perioder med høj aktivitet under søvn før TTI: 6 episoder pr. nat. Estimeret reducerede opvågninger/perioder med høj aktivitet under søvn = 20%, hvilket betyder 6 x 0,8 = 4,8 episoder pr. nat efter TTI. Den estimerede standardafvigelse for den normale børnepopulation: 2-8 episoder pr. nat.

Den beregnede standardafvigelse er lig med 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Type 1 fejl (α) er indstillet til standard 0,05. Type 2-fejl (β) er indstillet til standard 0,2 og effekt er sat til 0,8. Den beregnede stikprøvestørrelse for hver gruppe svarer til 24 børn, hvilket betyder 48 børn i alt.

Endelig estimeres et frafald på 20% og læg det til vores total: 48 x 1,2 = 58 børn. Efterforskerne har valgt at runde det op til 60.

Stikprøvestørrelsen er som følger: 30 børn i kontrolgruppen og 30 børn i interventionsgruppen. Tænk på, at de 30 børn i kontrolgruppen efter 1 måneds observation også kan indgå i interventionsgruppen, hvis de stadig opfylder NCG-kriterierne for TTI. Det betyder potentialet for 60 børn i indsatsgruppen.

Videnskabelige og socioøkonomiske perspektiver Selv de mest opdaterede nationale og internationale undersøgelser og anmeldelser anmoder om randomiserede kontrollerede undersøgelser, der undersøger virkningerne af TTI. Denne randomiserede kontrollerede undersøgelse vil give helt ny viden uanset resultatet. Det er den første til at måle søvneffektivitet i forhold til OME. Hvis det viser sig en signifikant og objektivt målt forbedring af søvnen efter TTI, og det korrelerer med svarene i QoL-spørgeskemaerne, kan det være en international game changer med fordele for de børn, der lider af OME og en støtte til den kliniske praksis i Danmark. En god søvn er så vigtig en faktor for et barns evne til at tilegne sig ny viden og for, at deres omsorgspersoner kan gå på arbejde og fungere på arbejdet. Derfor kan det føre til nye internationale kliniske retningslinjer for TTI og bringe bedre QoL til børn med OME og deres familier. Hvis vores undersøgelse ikke viser en signifikant effekt, kan det tyde på en reduktion af TTI blandt børn i Danmark.

Bivirkninger og risici for deltagerne At deltage i denne undersøgelse vil ikke medføre nogen sundhedsrisici for deltagerne sammenlignet med børn, der ikke deltager i undersøgelsen. Der er ingen dokumenterede bivirkninger, komplikationer eller ulemper ved at vente en ekstra måned, før du får TTI. (10) Den overordnede risiko forbundet med TTI er hovedsageligt risikoen for generel anæstesi og en 1-6 % risiko for en vedvarende perforering af trommehinden, som kan kræve kirurgisk behandling. Der er ingen risici involveret i brugen eller bæren af ​​Actigraph gt3x+ accelerometeret, som er godkendt af FDA. Actigraph gt3x+ accelerometeret er tidligere blevet brugt i adskillige undersøgelser, der måler børns aktivitet.

Videnskabsetiske overvejelser Dette forsøg er godkendt af Den Danske Videnskabsetiske Komité REG-131-2015 og opfylder kriterierne for kategori C i deres vejlednings afsnit 4.2.1.1. Forsøget er desuden godkendt af Datatilsynet og er registreret på clinicaltrials.gov. Oplysninger om deltagerne er beskyttet af den generelle databeskyttelsesforordning (GDPR).

Praktisk gennemførlighed Denne undersøgelse er igangsat af hovedforsker Preben Homøe, dr.med., ph.d., DMSc og professor ved Øre- og Kæbekirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, sammen med feltforsker og kollega Trine Nybo Ranneries, overlæge. To ØNH-læger med hver deres private ØNH-klinik (Ph.D. Peter Kofoed Tingsgaard og overlæge Christian Hamilton Heidemann, ph.d.) har deltaget fra starten af ​​planlægningen af ​​studiet og fungeret som undersøgelsessteder med inklusion af patienter, indhentning af samtykke , spørgeskemaer og udførelse af TTI og kontroller.

Trine N. Ranneries er i dag speciallæge, med 1 år tilbage i uddannelsen til ØNH-specialist og har været amanuensis i Peter Tingsgaards praksis.

Inddragelse af deltagere og indsamling af data blev påbegyndt med støtte fra Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond til anskaffelse af wActisleep urene og softwaren.

På nuværende tidspunkt er alle 60 deltagere inkluderet, og opfølgningsperioden er afsluttet.