Kurzfristige Auswirkungen von Beatmungsschläuchen bei Kindern mit chronischer Mittelohrentzündung mit Erguss

Absichtserklärung

Hintergrund Mittelohrentzündung mit Erguss (OME) ist eine häufige Erkrankung bei Kleinkindern in Dänemark. Sechzig Prozent der dänischen Kinder erleiden vor ihrem siebten Lebensjahr mindestens eine Episode von OME oder akuter Mittelohrentzündung.

OME ist eine Erkrankung, die durch eine nicht-eitrige Entzündung des Mittelohrs mit seröser und/oder schleimiger Sekretion definiert ist und daher auch als seröse Mittelohrentzündung bezeichnet wird. Die Diagnose wird meist von einem Allgemeinarzt oder einem Hals-Nasen-Ohrenarzt mittels Otoskopie und Messung des Mittelohrdrucks mit einem Tympanometer gestellt. Nach einem Zeitraum von 3 Monaten mit anhaltender Flüssigkeit im Mittelohr erfolgt die Behandlung in der Regel durch das Einführen eines Paukenröhrchens, auch Grommet genannt, in das Trommelfell. OME kann von nichtinfektiösen Symptomen in unterschiedlichem Ausmaß begleitet sein, darunter Ohrenschmerzen, Hörverlust und eine verminderte Lebensqualität.

Bei Kindern mit wiederkehrender akuter Mittelohrentzündung werden auch Paukenröhrcheneinlagen (TTI) durchgeführt. Die dänische Gesundheitsbehörde „Sundhedsstyrelsen“ hat mit mehreren dänischen HNO-Spezialisten zusammengearbeitet und eine von Experten überprüfte nationale klinische Richtlinie (NCG) zu TTI veröffentlicht.

Dänemark hat weltweit die höchste Rate an Paukenröhrcheninsertionen (TTI) bei Kindern. Jedes Jahr werden in Dänemark etwa 36.000 TTI bei Kindern durchgeführt. Die jährliche Inzidenz beträgt 108:1.000 für Kinder im Alter von 0-3 Jahren und 35:1.000 für Kinder im Alter von 0-15 Jahren. Im Vergleich dazu liegt die jährliche Inzidenz im Vereinigten Königreich, den USA und Kanada unter 10:1.000. Aktuelle Studien von DØNHOF (Danish Ear-, Nose, and Throat Specialists Organization Research Group) haben gezeigt, dass die überwiegende Mehrheit der TTI-Eingriffe gemäß den National Clinical Guidelines (NCG) durchgeführt werden.

Dieser große Unterschied im Verfahrensverhältnis zwischen den Ländern wirft jedoch Fragen auf. Wird der Eingriff in Dänemark zu oft oder in anderen Ländern nicht oft genug durchgeführt? Leiden in Dänemark mehr Kinder an OME als in anderen Teilen der Welt? Es wurden große und gründliche Studien durchgeführt, um die Auswirkungen von TTI auf das Hören, Sprechen und die kognitive Entwicklung von Kindern mit OME zu bewerten. Bisher wurden keine signifikanten, langfristigen Vorteile festgestellt.

Es gibt nur wenige qualitativ hochwertige Studien zur Lebensqualität (QoL) von Kindern mit OME und ihren Betreuern. Fragebogenstudien zu diesem Thema zeigen, dass Betreuer im Allgemeinen von einer verbesserten Lebensqualität ihrer Kinder nach einer TTI berichten. Insbesondere beschreiben die Betreuer einen schlechten und gestörten Schlafrhythmus, wenn bei ihrem Kind OME diagnostiziert wird. Sie berichten auch, dass sich das Schlafmuster nach der TTI deutlich verbessert, was die Lebensqualität des Kindes und seiner Betreuer erhöht. Diese QoL-Fragebogenstudien wurden nicht randomisiert und bergen ein hohes Risiko einer Selektionsverzerrung, bei der Pflegekräfte möglicherweise TTI bevorzugen.

Selbst die neuesten, landesweit veröffentlichten Studien haben auf die Notwendigkeit einer objektiven, randomisierten Bewertung der Wirkung von TTI hingewiesen. Dies war bis vor Kurzem nicht möglich.

Die neue, von der FDA zugelassene Technologie, der 3-Achsen-Beschleunigungsmesser Actigraph gt3x+, ermöglicht es, Bewegungen während des Schlafs, beim Aufwachen und die Gesamtschlafdauer objektiv zu registrieren und so die Qualität des Schlafes der Kinder, auch Schlafeffizienz genannt, zu bewerten.

Es wird international diskutiert, wie lange eine Beobachtungszeit für OME erforderlich ist, bevor eine Behandlung mit TTI indiziert ist. In Dänemark und vielen anderen Ländern ist der Beobachtungszeitraum auf 3 Monate festgelegt. Eine Beobachtungsstudie mit patientenberichteten Ergebnissen (PRO) von Betreuern von Kindern, denen TTI aus 26 HNO-Kliniken in ganz Dänemark angeboten wurde, zeigte, dass 91 % der TTI-Eingriffe im Einklang mit dem NCG durchgeführt wurden. Allerdings lagen hierzu keine Daten zum Hörverlust oder zur Tympanometrie vor. OME ist eine Erkrankung, die spontan behoben werden kann. Wenn Sie also einen längeren Beobachtungszeitraum anwenden, ist es möglich, dass weniger Kinder operiert werden. Daher muss untersucht werden, ob die aktuelle NCG im Vergleich zu einem längeren Beobachtungszeitraum von Nutzen für die Kinder und ihre Familien ist.

Ziele

1. Bewerten Sie die Schlafeffizienz von Kindern mit OME vor und nach TTI durch modernste objektive Messung mit dem Beschleunigungsmesser Actigraph gt3x+ und einem validierten Fragebogen. Die Entscheidung zur Durchführung einer TTI erfolgt im Einklang mit dem NCG.
2. Bewerten Sie die Lebensqualität der Kinder und ihrer Betreuer vor und nach der TTI anhand validierter Fragebögen und Messungen des Schlafmusters der Kinder.
3. Bewerten Sie, ob der derzeit empfohlene Beobachtungszeitraum von 3 Monaten ausreichend ist oder ob eine 4-monatige Beobachtung angemessener wäre.

Hypothesen

1. TTI führt bei Kindern mit OME zu besseren Schlafmustern und einer besseren Schlafeffizienz.
2. Die Lebensqualität der Kinder und ihrer Betreuer wird durch TTI verbessert.
3. Der aktuelle Beobachtungszeitraum von 3 Monaten vor der Entscheidung für TTI ist zufriedenstellend.

Methoden Studiendesign Das Studiendesign ist eine randomisierte kontrollierte Studie. Die Person, die die Schlafeffizienz analysiert, ist für die Randomisierung blind und weiß nicht, ob die Daten von der Interventions- oder der Kontrollgruppe stammen. Aus ethischen und praktischen Gründen können die Betreuer und Kinder nicht blind gegenüber der Randomisierung sein.

Der Großteil der TTI-Operationen in Dänemark wird von privat praktizierenden Hals-Nasen-Ohrenärzten (HNO) im Rahmen öffentlicher Gesundheitseinrichtungen durchgeführt. Der HNO-Arzt ist für die Einbeziehung der Kinder verantwortlich, wenn sie die Anforderungen des NCG für das TTI-Verfahren erfüllen und die Ausschlusskriterien überprüfen. Bei den Kindern muss drei aufeinanderfolgende Monate lang OME diagnostiziert werden, und die Betreuer vermuten, dass das Gehör ihres Kindes beeinträchtigt ist. Wenn das Kind die Einschlusskriterien erfüllt, werden es und seine Betreuer mündlich und schriftlich über die Studie informiert, bevor sie zur Teilnahme aufgefordert werden. Die Kinder werden in Längsrichtung einbezogen und randomisiert in die Interventions- oder Kontrollgruppe eingeteilt.

Die Interventionsgruppe wird für eine TTI eingeplant, die vom HNO-Arzt gemäß NCG mit Schlafregistrierung 7 Nächte vor und nach dem Eingriff durchgeführt wird. Die Kontrollgruppe durchläuft am Einschlusspunkt eine 7-Nächte-Schlafregistrierung und anschließend einen weiteren Monat Beobachtung. Anschließend werden die Kinder der Kontrollgruppe erneut vom HNO-Arzt untersucht. Wenn sie weiterhin die Einschlusskriterien für TTI erfüllen, wird ihnen das Verfahren angeboten und sie werden in die Interventionsgruppe aufgenommen. Für beide Gruppen muss der HNO-Arzt die bereitgestellten Fragebögen ausfüllen und die von der Pflegekraft vor der TTI gemeldeten Symptome sowie die objektiven Befunde einschließlich Otomikroskopie und Tympanometrie vor und nach der TTI dokumentieren. Der Einfluss von TTI auf das Hörvermögen wurde eingehend untersucht und ist daher kein Endergebnis dieser Studie. In den Fragebögen sind jedoch Fragen zur Einschätzung der Hörveränderungen des Kindes durch die Betreuungsperson enthalten. Die Fragebögen zur Lebensqualität der Betreuer sind zum Zeitpunkt der Aufnahme und je nach Gruppe erneut nach TTI oder erneut nach einem Monat Beobachtung zu beantworten.

Die Betreuer werden gebeten, die Zeit zu notieren, zu der ihr Kind zu Bett gebracht wurde, ob sie ihrem Kind zu irgendeinem Zeitpunkt Paracetamol verabreicht haben und zu schätzen, wie lange ihr Kind jede Nacht geschlafen hat. Es besteht auch die Möglichkeit, zu kommentieren, ob im Zeitraum der Schlafregistrierung konkurrierende Krankheiten aufgetreten sind.

Um die Aktivität der Kinder im Schlaf und damit ihren Schlafrhythmus und ihre Leistungsfähigkeit zu registrieren, werden sie mit einem 3-Achsen-Beschleunigungsmesser namens Actigraph gt3x+ ausgestattet, der in Form und Größe einer Armbanduhr ähnelt. Es handelt sich um einen nichtinvasiven Monitor, der präzise und validierte Daten über Bewegungen im Schlaf liefert. Es handelt sich um ein von der FDA zugelassenes medizinisch-technisches Gerät und auf dem neuesten Stand der Technik zur Aktivitätsmessung bei Kindern. Die Kinder tragen die Uhr nur nachts am Handgelenk.

Der Schlaf der Kinder wird so zeitnah wie möglich zum Zeitpunkt der Aufnahme registriert, und zwar genau die 7 Nächte vor dem TTI und die 7 Nächte unmittelbar nach dem Eingriff, was für die Interventionsgruppe insgesamt 14 Nächte bedeutet.

In der Kontrollgruppe wird ihr Schlaf zum Zeitpunkt der Aufnahme sieben Nächte lang überwacht. Nach einem Monat Beobachtung werden sie vom HNO-Arzt erneut untersucht. Wenn sie weiterhin die Kriterien des NCG erfüllen, wird auch ihnen TTI angeboten. Wenn sie zustimmen, werden sie der Interventionsgruppe mit den Messungen der Aktivität während des Schlafes 7 Nächte vor und 7 Nächte nach der TTI beitreten und die Betreuer werden die Fragebögen erneut ausfüllen. Dies summiert sich zu einem Maximum von 21 Nächten mit einer Gesamtmessung für die Kinder in der Kontrollgruppe. Bei allen TTI-Verfahren werden Ösen vom Typ Donaldson verwendet.

Forschungsbiobank Im Rahmen dieses Projekts wird eine Biobank eingerichtet. Während eines TTI-Eingriffs wird die Flüssigkeit im Mittelohr abgesaugt, um das Risiko einer Entzündung und Verstopfung des Ohrschlauchs/der Ohrdurchführung zu minimieren. Diese Flüssigkeit wird normalerweise entsorgt, aber während dieses Projekts wird die Flüssigkeit für eine spätere Analyse des Mikrobioms aufbewahrt.

Die Analyse umfasst die Untersuchung auf Bakterien- und Virusreste, 16-s-rRNA und 16-s-rDNA. Die Flüssigkeit, die etwa 2 ml pro Ohr umfasst, wird in einem Gefrierschrank mit -80 Grad Celsius in den sicheren Einrichtungen aufbewahrt.

Der Zweck der Biobank besteht darin, die Flüssigkeit zu lagern, bis alle Proben gesammelt und die Analysegeräte vollständig finanziert sind.

Die Biobank wird zum 31.12.2025 nicht mehr existieren. Alle überschüssigen Flüssigkeiten werden anschließend vernichtet.

Statistische Überlegungen Zur Berechnung der Stichprobengröße wurden die folgenden mathematischen Annahmen getroffen. Geschätztes Aufwachen/Phasen hoher Aktivität während des Schlafs vor TTI: 6 Episoden pro Nacht. Geschätzte reduzierte Aufwachhäufigkeit/Perioden hoher Aktivität im Schlaf = 20 %, d. h. 6 x 0,8 = 4,8 Episoden pro Nacht nach TTI. Die geschätzte Standardabweichung für die normale Kinderpopulation: 2–8 Episoden pro Nacht.

Die berechnete Standardabweichung beträgt 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Der Fehler vom Typ 1 (α) wird standardmäßig auf 0,05 eingestellt. Der Typ-2-Fehler (β) ist standardmäßig auf 0,2 und die Leistung auf 0,8 eingestellt. Die berechnete Stichprobengröße für jede Gruppe beträgt 24 Kinder, also insgesamt 48 Kinder.

Schließlich wird eine Abbrecherquote von 20 % geschätzt und addiert sich zu unserer Gesamtzahl: 48 x 1,2 = 58 Kinder. Die Ermittler haben beschlossen, die Zahl auf 60 aufzurunden.

Die Stichprobengröße ist wie folgt: 30 Kinder in der Kontrollgruppe und 30 Kinder in der Interventionsgruppe. Beachten Sie, dass die 30 Kinder der Kontrollgruppe nach einem Monat Beobachtung auch in die Interventionsgruppe aufgenommen werden können, wenn sie immer noch die NCG-Kriterien für TTI erfüllen. Das bedeutet das Potenzial von 60 Kindern in der Interventionsgruppe.

Wissenschaftliche und sozioökonomische Perspektiven Selbst die aktuellsten nationalen und internationalen Studien und Übersichten fordern randomisierte kontrollierte Studien, die die Auswirkungen von TTI untersuchen. Diese randomisierte kontrollierte Studie wird unabhängig vom Ergebnis völlig neue Erkenntnisse liefern. Es ist das erste, das die Schlafeffizienz im Verhältnis zu OME misst. Wenn es sich um eine signifikante und objektiv gemessene Verbesserung des Schlafes nach TTI handelt und diese mit den Antworten in den Fragebögen zur Lebensqualität korreliert, könnte dies eine internationale Wende mit Vorteilen für die an OME leidenden Kinder und eine Unterstützung der klinischen Praxis in Dänemark bedeuten. Ein guter Schlaf ist ein wichtiger Faktor für die Fähigkeit eines Kindes, sich neues Wissen anzueignen, und dafür, dass seine Betreuer zur Arbeit gehen und am Arbeitsplatz arbeiten können. Daher könnte dies zu neuen internationalen klinischen Leitlinien für TTI führen und die Lebensqualität von Kindern mit OME und ihren Familien verbessern. Wenn unsere Studie keinen signifikanten Effekt zeigt, könnte dies Hinweise auf eine Verringerung des TTI bei Kindern in Dänemark geben.

Nebenwirkungen und Risiken für die Teilnehmer Durch die Teilnahme an dieser Studie entstehen für die Teilnehmer im Vergleich zu Kindern, die nicht an der Studie teilnehmen, keine gesundheitlichen Risiken. Es gibt keine dokumentierten Nebenwirkungen, Komplikationen oder Nachteile, wenn man einen weiteren Monat wartet, bevor man TTI erhält. (10) Das mit TTI verbundene Gesamtrisiko besteht hauptsächlich aus den Risiken einer Vollnarkose und einem 1–6 %igen Risiko einer anhaltenden Perforation des Trommelfells, die eine chirurgische Behandlung erfordern könnte. Mit der Verwendung oder dem Tragen des Beschleunigungsmessers Actigraph gt3x+, der von der FDA zugelassen ist, sind keine Risiken verbunden. Der Beschleunigungsmesser Actigraph gt3x+ wurde bereits in zahlreichen Studien zur Messung der Aktivität von Kindern eingesetzt.

Wissenschaftlich-ethische Überlegungen Diese Studie wurde vom dänischen Komitee für wissenschaftliche Forschung („Nationale Videnskabsetiske Komité“) REG-131-2015 genehmigt und erfüllt die Kriterien der Kategorie C im Abschnitt 4.2.1.1 ihrer Leitlinien. Die Studie wurde auch von der dänischen Datenschutzbehörde „Datatilsynet“ genehmigt und ist auf Clinicaltrials.gov registriert. Informationen über die Teilnehmer unterliegen dem Schutz der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).

Praktische Durchführbarkeit Diese Studie wurde vom Hauptforscher Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc und Professor an der Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Zealand, zusammen mit der Feldforscherin und Kollegin Trine Nybo Ranneries, MD, initiiert. Zwei HNO-Ärzte mit jeweils eigener privater HNO-Klinik (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD und Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) waren von Beginn an an der Planung der Studie beteiligt und fungierten als Studienzentren bei der Einbeziehung der Patienten und der Einholung der Einwilligung , Fragebögen und Durchführung der TTI und Kontrollen.

Trine N. Ranneries ist derzeit Facharzthelferin, absolviert noch ein Jahr in der Ausbildung zur HNO-Fachärztin und war als Amanuensis in der Praxis von Peter Tingsgaard tätig.

Die Einbeziehung der Teilnehmer und die Datenerfassung wurden mit Mitteln des „Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond“ (Forschungsfonds für dänische Privatärzte) zur Anschaffung der wActisleep-Uhren und -Software begonnen.

Zum jetzigen Zeitpunkt sind alle 60 Teilnehmer eingeschlossen und die Nachbeobachtungszeit ist abgeschlossen.