Кратковременные эффекты искусственной вентиляции легких у детей с хроническим средним отитом с выпотом

Заявление о намерениях

Актуальность проблемы Средний отит с выпотом (СОМЕ) является распространенным заболеванием среди детей раннего возраста в Дании. Шестьдесят процентов датских детей испытают по крайней мере один эпизод ОМЕ или острого среднего отита до того, как им исполнится 7 лет.

ОМЕ — это состояние, характеризующееся негнойным воспалением среднего уха с серозным и/или муцинозным секретом, поэтому его также называют серозным средним отитом. Диагноз чаще всего ставит врач общей практики или отоларинголог (ЛОР) путем отоскопии и измерения давления в среднем ухе тимпанометром. Если в среднем ухе в течение 3 месяцев сохраняется жидкость, лечение обычно заключается в установке тимпаностомической трубки, также называемой втулкой, в барабанную перепонку. ОМЕ может сопровождаться различной степенью неинфекционных симптомов, включая боли в ушах, потерю слуха и снижение качества жизни.

Установка тимпаностомической трубки (ТТИ) также проводится детям с рецидивирующим острым средним отитом. Датское управление здравоохранения «Sundhedsstyrelsen» в сотрудничестве с несколькими датскими ЛОР-специалистами опубликовало рецензируемое Национальное клиническое руководство (NCG) по TTI.

В Дании самый высокий в мире уровень установки тимпаностомической трубки (TTI) детям. Ежегодно в Дании детям проводится около 36 000 TTI. Ежегодная заболеваемость составляет 108:1000 для детей в возрасте 0–3 лет и 35:1000 для детей в возрасте 0–15 лет. Для сравнения, годовая заболеваемость ниже 10:1000 в Великобритании, США и Канаде. Недавние исследования DØNHOF (Исследовательская группа датской организации специалистов по заболеваниям ушей, носа и горла) показали, что подавляющее большинство процедур TTI проводятся в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями (NCG).

Однако такое существенное различие в соотношении процедур между странами вызывает вопросы. Процедура выполняется слишком часто в Дании или недостаточно часто в других странах? Страдает ли от ОМЕ больше детей в Дании по сравнению с другими частями мира? Были проведены большие и тщательные исследования для оценки влияния TTI на слух, речь и когнитивное развитие детей с ОМЕ. До сих пор не было обнаружено существенных долгосрочных преимуществ.

Высококачественных исследований качества жизни (QoL) у детей с ОМЕ и лиц, осуществляющих уход за ними, немного. Исследования, проведенные по этому вопросу, показывают, что лица, осуществляющие уход, обычно сообщают об улучшении качества жизни своих детей после TTI. В частности, лица, осуществляющие уход, описывают плохой и нарушенный режим сна, когда у их ребенка диагностируют ОМЕ. Они также сообщают, что характер сна значительно улучшается после TTI, что повышает качество жизни как ребенка, так и тех, кто за ним ухаживает. Эти исследования с использованием анкет QoL не были рандомизированными и имеют высокий риск систематической ошибки отбора, когда лица, осуществляющие уход, могут предпочесть TTI.

Даже самые последние исследования, опубликованные на национальном уровне, указали на необходимость объективной рандомизированной оценки эффекта TTI. До недавнего времени это было невозможно.

Новая технология, одобренная FDA, 3-осевой акселерометр Actigraph gt3x+, позволяет объективно регистрировать движения во время сна, пробуждения и общее количество сна и тем самым оценивать качество сна детей, также называемое эффективностью сна.

На международном уровне обсуждается вопрос о том, какой длительный период наблюдения за ОМЕ необходим, прежде чем будет показано лечение ГТИ. В Дании и многих других странах срок наблюдения установлен в 3 месяца. Исследование результатов наблюдения за пациентами (PRO), проведенное лицами, осуществляющими уход за детьми, которым была предложена TTI, в 26 ЛОР-клиниках по всей Дании, показало, что 91% процедур TTI проводились с соблюдением NCG. Однако при этом не было данных о потере слуха или тимпанометрии. ОМЕ — это состояние, которое может разрешиться спонтанно, поэтому, если вы примените более длительный период наблюдения, возможно, что меньшее количество детей подвергнется хирургическому вмешательству. Поэтому существует необходимость изучить, приносит ли нынешняя NCG пользу детям и их семьям по сравнению с более длительным периодом наблюдения.

Цели

1. Оцените эффективность сна детей с ОМЕ до и после TTI с помощью современного объективного измерения с использованием акселерометра Actigraph gt3x+ и утвержденного опросника. Решение о проведении TTI будет приниматься в соответствии с NCG.
2. Оцените качество жизни детей и их опекунов до и после TTI с помощью проверенных анкет и измерений режима сна детей.
3. Оцените, достаточен ли рекомендуемый в настоящее время период наблюдения в 3 месяца или более уместно наблюдение в течение 4 месяцев.

Гипотезы

1. TTI у детей с ОМЕ приводит к улучшению режима сна и повышению эффективности сна.
2. TTI улучшает качество жизни детей и их опекунов.
3. Текущий период наблюдения в 3 месяца до принятия решения о ГТИ является удовлетворительным.

Методы Дизайн исследования Дизайн исследования представляет собой рандомизированное контролируемое исследование. Человек, анализирующий эффективность сна, не будет знать о рандомизации, не зная, исходят ли данные от группы вмешательства или от контрольной группы. По этическим и практическим причинам лица, осуществляющие уход, и дети не могут оставаться в стороне от рандомизации.

Большая часть операций на ГТИ в Дании выполняется частнопрактикующими оториноларингологами (ЛОР) в рамках государственных медицинских учреждений. ЛОР-специалист будет нести ответственность за включение детей, если они соответствуют требованиям NCG в отношении процедуры TTI и проверки на критерии исключения. Детям должен быть поставлен диагноз ОМЕ в течение трех месяцев подряд, и опекуны подозревают, что у их ребенка нарушен слух. Если ребенок соответствует критериям включения, он и его опекуны будут проинформированы об исследовании устно и письменно, прежде чем им будет предложено присоединиться. Дети включены в продольное исследование и будут рандомизированы в группу вмешательства или в контрольную группу.

Группе вмешательства будет назначено проведение ТТИ ЛОР-специалистом согласно NCG с регистрацией сна за 7 ночей до и после процедуры. Контрольная группа пройдет 7-дневную регистрацию сна в точке включения, а затем еще один месяц наблюдения. После этого дети контрольной группы пройдут повторный осмотр у ЛОРа. Если они по-прежнему соответствуют критериям включения TTI, им будет предложена процедура, и они будут включены в группу вмешательства. В обеих группах ЛОР-специалист должен заполнить предоставленные анкеты, документируя симптомы, сообщенные лицом, осуществляющим уход, до TTI, а также объективные результаты, включая отомикроскопию и тимпанометрию до и после TTI. Влияние TTI на слух было тщательно исследовано и поэтому не является конечным результатом данного исследования. Однако в анкеты включены вопросы, касающиеся оценки воспитателем изменений слуха ребенка. На вопросники о качестве жизни для лиц, осуществляющих уход, необходимо ответить во время включения и, в зависимости от группы, снова после TTI или снова через 1 месяц наблюдения.

Лиц, осуществляющих уход, просят записать время, когда их ребенка уложили спать, давали ли они ему парацетамол в любое время, и оценить, как долго их ребенок спал каждую ночь. Также будет возможность прокомментировать, были ли в период регистрации сна конкурирующие заболевания.

Для регистрации активности детей во сне, а, следовательно, их режима и эффективности сна, они будут оснащены 3-осевым акселерометром Actigraph gt3x+, который по форме и размеру напоминает наручные часы. Это неинвазивный монитор, который предоставляет точные и проверенные данные о движениях во время сна. Это современное медико-техническое оборудование, одобренное FDA, для измерения активности детей. Дети будут носить часы на запястье только в ночное время.

Сон детей будет зарегистрирован как можно ближе ко времени включения, а именно в течение 7 ночей до TTI и 7 ночей сразу после процедуры, что означает всего 14 ночей для интервенционной группы.

В контрольной группе их сон будет контролироваться в течение 7 ночей на момент включения. Через 1 месяц наблюдения они будут повторно осмотрены ЛОРом. Если они по-прежнему соответствуют критериям NCG, им также будет предложено TTI. Если они согласятся, они присоединятся к группе вмешательства с измерением активности во время сна за 7 ночей до и 7 ночей после TTI, а лица, осуществляющие уход, снова заполнят анкеты. В сумме это составляет максимум 21 ночь с общим измерением для детей контрольной группы. Во всех процедурах TTI будут использоваться втулки типа Donaldson.

Исследовательский биобанк. В рамках данного проекта будет создан биобанк. Во время процедуры TTI жидкость из среднего уха удаляется путем отсасывания, чтобы минимизировать риск воспаления вокруг и закупорки ушной трубки/втулки. Эту жидкость обычно выбрасывают, но во время этого проекта жидкость будет храниться для последующего анализа на микробиом.

Анализ будет включать в себя исследование на наличие остатков бактерий и вирусов, 16 с рРНК и 16 с рДНК. Жидкость, объем которой составляет около 2 мл на одно ухо, хранится в морозильной камере при -80 градусах Цельсия в безопасных помещениях.

Цель биобанка — хранить жидкость до тех пор, пока не будут собраны все образцы и пока не будут полностью профинансированы инструменты анализа.

Биобанк прекратит свое существование 31.12.2025. Вся лишняя жидкость в дальнейшем будет уничтожена.

Статистические соображения Для расчета размера выборки были сделаны следующие математические предположения. Предполагаемое количество пробуждений/периодов высокой активности во время сна перед TTI: 6 эпизодов за ночь. Расчетное снижение количества пробуждений/периодов высокой активности во время сна = 20%, что означает 6 x 0,8 = 4,8 эпизодов за ночь после TTI. Расчетное стандартное отклонение для нормальной детской популяции: 2–8 эпизодов за ночь.

Рассчитанное стандартное отклонение равно 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Погрешность 1 рода (α) устанавливается по стандарту 0,05. Ошибка 2-го рода (β) устанавливается по стандарту 0,2, а мощность – 0,8. Расчетный размер выборки для каждой группы составляет 24 ребенка, то есть всего 48 детей.

Наконец, по оценкам, процент отсева составляет 20%, и добавьте это к нашему общему числу: 48 x 1,2 = 58 детей. Следователи решили округлить это число до 60.

Размер выборки следующий: 30 детей в контрольной группе и 30 детей в группе вмешательства. Имея в виду, что 30 детей контрольной группы могут после 1 месяца наблюдения также быть включены в группу вмешательства, если они по-прежнему соответствуют критериям NCG для TTI. Это означает потенциал 60 детей в группе вмешательства.

Научные и социально-экономические перспективы Даже самые современные национальные и международные исследования и обзоры требуют проведения рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффекты TTI. Это рандомизированное контролируемое исследование предоставит совершенно новые знания независимо от результата. Это первое исследование эффективности сна по отношению к OME. Если это докажет значительное и объективно измеренное улучшение сна после TTI и будет коррелировать с ответами в опросниках по качеству жизни, это может изменить правила игры на международном уровне, принеся пользу детям, страдающим ОМЕ, и поддержит клиническую практику в Дании. Хороший сон является очень важным фактором для способности ребенка приобретать новые знания, а также для того, чтобы его опекуны могли ходить на работу и функционировать на работе. Таким образом, это может привести к разработке новых международных клинических рекомендаций по ГТИ и улучшению качества жизни детей с ОМЕ и их семей. Если наше исследование не покажет значительного эффекта, это может дать основания предположить снижение TTI среди детей в Дании.

Побочные эффекты и риски для участников Участие в этом исследовании не вызовет каких-либо рисков для здоровья участников по сравнению с детьми, которые не участвуют в исследовании. Нет документально подтвержденных побочных эффектов, осложнений или недостатков ожидания дополнительного месяца перед назначением TTI. (10) Общий риск, связанный с TTI, в основном представляет собой риск общей анестезии и риск персистирующей перфорации барабанной перепонки (1-6%), который может потребовать хирургического лечения. Использование акселерометра Actigraph gt3x+, одобренного FDA, не сопряжено с какими-либо рисками. Акселерометр Actigraph gt3x+ ранее использовался в многочисленных исследованиях по измерению активности детей.

Научно-этические соображения. Это исследование было одобрено Датским комитетом научных исследований («Nationale Videnskabsetiske Komité») REG-131-2015 и соответствует критериям категории C в разделе 4.2.1.1 его руководства. Исследование также было одобрено Датским агентством по защите данных Datatilsynet и зарегистрировано на сайтеclinicaltrials.gov. Информация об участниках защищена Общим регламентом защиты данных (GDPR).

Практическая осуществимость Это исследование было инициировано главным исследователем Пребеном Хомё, доктором медицинских наук, доктором наук, профессором отделения оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии Университетской больницы Зеландии, совместно с полевым исследователем и коллегой Триной Нибо Раннерис, доктором медицинских наук. Два ЛОР-специалиста, каждый со своей частной ЛОР-клиникой (Питер Кофоед Тингсгаард, доктор медицинских наук и Кристиан Гамильтон Хайдеманн, доктор медицинских наук, доктор философии) участвовали с самого начала планирования исследования и выступали в качестве исследовательских центров с включением пациентов и сбором согласия. , анкеты и проведение TTI и контроля.

Трина Н. Раннерис в настоящее время является специалистом-регистратором, ей осталось 1 год обучения, чтобы стать ЛОР-специалистом, и она была секретарем в практике Питера Тингсгаарда.

Включение участников и сбор данных начался с финансирования от «Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond» (Исследовательского фонда датских частных практиков) для приобретения часов и программного обеспечения wActisleep.

В настоящее время в исследование включены все 60 участников, и период последующего наблюдения завершен.