Krótkoterminowe skutki rurek wentylacyjnych u dzieci z przewlekłym wysiękowym zapaleniem ucha środkowego

Oświadczenie woli

Kontekst Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME) jest częstą chorobą występującą w populacji małych dzieci w Danii. Sześćdziesiąt procent duńskich dzieci doświadczy co najmniej jednego epizodu OME lub ostrego zapalenia ucha środkowego przed ukończeniem 7 lat.

OME to stan definiowany przez nieropne zapalenie ucha środkowego z wydzieliną surowiczą i/lub śluzową, dlatego nazywany jest także surowiczym zapaleniem ucha środkowego. Diagnozę najczęściej stawia lekarz pierwszego kontaktu lub laryngolog, wykonując otoskopię i mierząc ciśnienie w uchu środkowym za pomocą tympanometru. Po 3 miesiącach utrzymywania się płynu w uchu środkowym leczenie zwykle polega na wprowadzeniu do błony bębenkowej rurki tympanostomijnej, zwanej także przelotką. OME może towarzyszyć różne nasilenie objawów niezakaźnych, w tym ból ucha, utrata słuchu i obniżona jakość życia.

Wprowadzanie rurki tympanostomijnej (TTI) wykonuje się także u dzieci z nawracającym ostrym zapaleniem ucha środkowego. Duński Urząd ds. Zdrowia „Sundhedsstyrelsen” współpracował z wieloma duńskimi specjalistami laryngologicznymi i opublikował recenzowane krajowe wytyczne kliniczne (NCG) dotyczące TTI.

Dania ma najwyższy na świecie wskaźnik zakładania rurki tympanostomijnej (TTI) u dzieci. Co roku w Danii u dzieci wykonuje się około 36 000 TTI. Roczna zapadalność wynosi 108:1000 u dzieci w wieku 0-3 lat i 35:1000 u dzieci w wieku 0-15 lat. Dla porównania, roczna zapadalność jest niższa niż 10:1000 w Wielkiej Brytanii, USA i Kanadzie. Niedawne badania przeprowadzone przez DøNHOF (Grupa Badawcza Duńskiej Organizacji Specjalistów ds. Uszu, Nosa i Gardła) wykazały, że zdecydowana większość zabiegów TTI jest przeprowadzana zgodnie z Krajowymi Wytycznymi Klinicznym (NCG).

Jednakże ta zasadnicza różnica w proporcjach procedur pomiędzy krajami rodzi pytania. Czy zabieg jest wykonywany zbyt często w Danii, czy też niezbyt często w innych krajach? Czy więcej dzieci cierpi na OME w Danii w porównaniu z innymi częściami świata? Przeprowadzono duże i dokładne badania w celu oceny wpływu TTI na słuch, mowę i rozwój poznawczy dzieci z OME. Jak dotąd nie stwierdzono żadnych znaczących, długoterminowych korzyści.

Niewiele jest wysokiej jakości badań dotyczących jakości życia (QoL) dzieci z OME i ich opiekunów. Badania kwestionariuszowe na ten temat wykazały, że opiekunowie na ogół zgłaszają poprawę jakości życia swoich dzieci po TTI. W szczególności opiekunowie opisują zły i przerywany rytm snu, gdy u ich dziecka zdiagnozowano OME. Podają również, że po TTI jakość snu znacznie się poprawia, co zwiększa jakość życia dziecka i jego opiekunów. Te badania kwestionariuszowe dotyczące QoL nie były randomizowane i wiążą się z wysokim ryzykiem błędu selekcji, w przypadku gdy opiekunowie mogą preferować TTI.

Nawet najnowsze, opublikowane w kraju badania wykazały potrzebę obiektywnej, randomizowanej oceny wpływu TTI. Do niedawna nie było to możliwe.

Nowa technologia, zatwierdzona przez FDA, 3-osiowy akcelerometr Actigraph gt3x+ umożliwia obiektywną rejestrację ruchu podczas snu, przebudzeń i całkowitej długości snu, a tym samym ocenę jakości snu dzieci, zwaną także efektywnością snu.

Na arenie międzynarodowej dyskutuje się, jak długi jest okres obserwacji OME, zanim wskazane zostanie leczenie TTI. W Danii i wielu innych krajach okres obserwacji wynosi 3 miesiące. Obserwacyjne badanie wyników (PRO) przeprowadzone przez opiekunów dzieci, którym zaoferowano TTI w 26 klinikach laryngologicznych w całej Danii, wykazało, że 91% procedur TTI przeprowadzono zgodnie z NCG. Brakowało jednak danych dotyczących ubytku słuchu i tympanometrii. OME jest schorzeniem, które można wyleczyć samoistnie, więc jeśli zastosuje się dłuższy okres obserwacji, istnieje ryzyko, że mniej dzieci zostanie poddanych operacji. Dlatego istnieje potrzeba zbadania, czy obecna NCG przynosi korzyści dzieciom i ich rodzinom w porównaniu z dłuższym okresem obserwacji.

Cele

1. Ocena efektywności snu dzieci z OME przed i po TTI za pomocą najnowocześniejszego obiektywnego pomiaru przy użyciu akcelerometru Actigraph gt3x+ i zwalidowanego kwestionariusza. Decyzja o wykonaniu TTI będzie zgodna z NCG.
2. Oceń jakość życia dzieci i ich opiekunów przed i po TTI za pomocą zatwierdzonych kwestionariuszy i pomiarów wzorca snu dzieci.
3. Oceń, czy obecnie zalecany okres obserwacji wynoszący 3 miesiące jest wystarczający, czy też bardziej odpowiedni byłby okres obserwacji wynoszący 4 miesiące.

Hipotezy

1. TTI u dzieci z OME powoduje lepsze wzorce snu i lepszą efektywność snu.
2. TTI poprawia jakość życia dzieci i ich opiekunów.
3. Obecny okres obserwacji wynoszący 3 miesiące przed podjęciem decyzji o TTI jest zadowalający.

Metody Projekt badania Projekt badania to randomizowane badanie kontrolowane. Osoba analizująca efektywność snu będzie nieświadoma randomizacji, nie wiedząc, czy dane pochodzą z grupy interwencyjnej, czy kontrolnej. Ze względów etycznych i praktycznych opiekunowie i dzieci nie mogą pozostać ślepi na randomizację.

Większość operacji TTI w Danii jest wykonywana przez prywatnych specjalistów zajmujących się leczeniem uszu, nosa i gardła (ENT) w ramach publicznych placówek zdrowia. Specjalista laryngolog będzie odpowiedzialny za włączenie dzieci, jeśli spełniają one wymagania NCG w zakresie procedury TTI i badania pod kątem kryteriów wykluczenia. U dzieci należy zdiagnozować OME przez trzy kolejne miesiące, a opiekunowie podejrzewają, że ich dziecko ma uszkodzony słuch. Jeżeli dziecko spełnia kryteria włączenia, ono i jego opiekunowie zostaną poinformowani o badaniu ustnie i pisemnie, zanim zostaną poproszeni o dołączenie. Dzieci włącza się do badania podłużnie i losowo przydziela do grupy interwencyjnej lub kontrolnej.

Grupa interwencyjna zostanie umówiona na TTI wykonane przez laryngologa zgodnie z NCG z rejestracją snu na 7 nocy przed i po zabiegu. Grupa kontrolna w momencie włączenia przejdzie rejestrację snu wynoszącą 7 nocy, a następnie dodatkowy miesiąc obserwacji. Następnie dzieci z grupy kontrolnej zostaną poddane ponownej ocenie przez laryngologa. Jeśli nadal spełniają kryteria włączenia do TTI, zostanie im zaoferowana procedura i zostaną włączeni do grupy interwencyjnej. W przypadku obu grup laryngolog musi wypełnić dostarczone kwestionariusze, dokumentując objawy zgłaszane przez opiekuna przed TTI oraz obiektywne wyniki, w tym otomikroskopię i tympanometrię przed i po TTI. Wpływ TTI na słuch został dokładnie zbadany i dlatego nie stanowi ostatecznego wyniku tego badania. W kwestionariuszach zawarte są jednak pytania dotyczące oceny przez opiekuna zmian w słuchu dziecka. Na kwestionariusze QoL dla opiekunów należy odpowiedzieć w momencie włączenia oraz, w zależności od grupy, ponownie po TTI lub ponownie po 1 miesiącu obserwacji.

Opiekunowie proszeni są o zapisanie, o której godzinie dziecko kładło się spać, czy kiedykolwiek podawali dziecku paracetamol, oraz o oszacowanie, jak długo dziecko spało każdej nocy. Pojawi się także możliwość skomentowania, czy w okresie rejestracji snu wystąpiły choroby konkurencyjne.

Aby rejestrować aktywność dzieci we śnie, a co za tym idzie sposób ich snu i efektywność, zostaną one wyposażone w 3-osiowy akcelerometr Actigraph gt3x+, który kształtem i rozmiarem przypomina zegarek na rękę. Jest to nieinwazyjny monitor, który dostarcza precyzyjnych i zweryfikowanych danych o ruchu podczas snu. Jest to zatwierdzony przez FDA sprzęt medyczno-techniczny i najnowocześniejszy do pomiaru aktywności u dzieci. Dzieci będą nosić zegarek na nadgarstku wyłącznie w nocy.

Sen dzieci zostanie zarejestrowany możliwie najbliżej momentu włączenia, a dokładnie 7 nocy przed TTI i 7 nocy bezpośrednio po zabiegu, co oznacza łącznie 14 nocy dla grupy interwencyjnej.

W grupie kontrolnej ich sen będzie monitorowany przez 7 nocy w momencie włączenia. Po 1 miesiącu obserwacji zostaną ponownie ocenione przez laryngologa. Jeśli nadal będą spełniać kryteria NCG, im również zostanie zaproponowane TTI. Jeśli się zgodzą, dołączą do grupy interwencyjnej, w której będą przeprowadzane pomiary aktywności podczas snu 7 nocy przed i 7 nocy po TTI, a opiekunowie ponownie wypełnią kwestionariusze. Suma ta daje łącznie maksymalnie 21 nocy z pomiarami dla dzieci z grupy kontrolnej. Przelotki typu Donaldson będą stosowane we wszystkich procedurach TTI.

Biobank badawczy W związku z tym projektem zostanie utworzony biobank badawczy. Podczas zabiegu TTI płyn w uchu środkowym jest usuwany przez odsysanie, aby zminimalizować ryzyko zapalenia wokół i zablokowania rurki/przelotki. Płyn ten jest zwykle wyrzucany, ale w trakcie tego projektu będzie on przechowywany z zamiarem późniejszej analizy pod kątem mikrobiomu.

Analiza obejmie badanie pozostałości bakterii i wirusów, 16 s rRNA i 16 s rDNA. Płyn, który składa się z około 2 ml na ucho, jest przechowywany w zamrażarce o temperaturze -80 stopni Celsjusza, w bezpiecznych pomieszczeniach.

Celem biobanku jest przechowywanie płynu do czasu pobrania wszystkich próbek i pełnego sfinansowania narzędzi analitycznych.

Biobank przestanie istnieć 31.12.2025. Cały nadmiar płynów zostanie później zniszczony.

Względy statystyczne Do obliczenia wielkości próby przyjęto następujące założenia matematyczne. Szacowana liczba przebudzeń/okresów dużej aktywności podczas snu przed TTI: 6 epizodów na noc. Szacunkowa redukcja przebudzeń/okresów wysokiej aktywności podczas snu = 20%, co oznacza 6 x 0,8 = 4,8 epizodów na noc po TTI. Szacowane odchylenie standardowe dla normalnej populacji dzieci: 2-8 epizodów na noc.

Obliczone odchylenie standardowe wynosi 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Błąd typu 1 (α) ustala się standardowo na poziomie 0,05. Błąd typu 2 (β) jest ustawiony na standardową wartość 0,2, a moc na 0,8. Obliczona liczebność próby dla każdej grupy wynosi 24 dzieci, co daje łącznie 48 dzieci.

Na koniec szacuje się, że odsetek osób przedwcześnie kończących naukę wynosi 20%, a następnie dodać to do naszej całkowitej liczby: 48 x 1,2 = 58 dzieci. Śledczy postanowili zaokrąglić tę liczbę do 60.

Wielkość próby kształtuje się następująco: 30 dzieci w grupie kontrolnej i 30 dzieci w grupie interwencyjnej. Mając na uwadze, że 30 dzieci z grupy kontrolnej może po 1 miesiącu obserwacji zostać włączone również do grupy interwencyjnej, jeżeli nadal spełniają kryteria NCG dla TTI. Oznacza to potencjał 60 dzieci w grupie interwencyjnej.

Perspektywa naukowa i społeczno-ekonomiczna Nawet najbardziej aktualne badania i przeglądy krajowe i międzynarodowe wymagają randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających skutki TTI. To randomizowane, kontrolowane badanie zapewni zupełnie nową wiedzę bez względu na wynik. Jako pierwszy mierzy efektywność snu w odniesieniu do OME. Jeśli wykaże znaczącą i obiektywnie zmierzoną poprawę snu po TTI i będzie korelować z odpowiedziami w kwestionariuszach QoL, może to być międzynarodowy przełom, który przyniesie korzyści dzieciom chorym na OME i wsparcie praktyki klinicznej w Danii. Dobry sen jest tak istotnym czynnikiem, który wpływa na zdolność dziecka do zdobywania nowej wiedzy, a także na to, aby jego opiekunowie mogli chodzić do pracy i funkcjonować w niej. Może zatem doprowadzić do opracowania nowych międzynarodowych wytycznych klinicznych dotyczących TTI i zapewnić lepszą jakość życia dzieciom z OME i ich rodzinom. Jeśli nasze badanie nie wykaże znaczącego efektu, mogłoby to dostarczyć dowodów sugerujących zmniejszenie TTI wśród dzieci w Danii.

Skutki uboczne i ryzyko dla uczestników Udział w tym badaniu nie spowoduje żadnego zagrożenia dla zdrowia uczestników w porównaniu z dziećmi, które nie biorą udziału w badaniu. Nie ma udokumentowanych skutków ubocznych, komplikacji ani wad związanych z odczekaniem dodatkowego miesiąca przed przyjęciem TTI. (10) Ogólne ryzyko związane z TTI obejmuje głównie ryzyko znieczulenia ogólnego i ryzyko utrzymującej się perforacji błony bębenkowej wynoszącej 1–6%, która może wymagać leczenia chirurgicznego. Używanie lub noszenie akcelerometru Actigraph gt3x+, który jest zatwierdzony przez FDA, nie wiąże się z żadnym ryzykiem. Akcelerometr Actigraph gt3x+ był już wcześniej wykorzystywany w licznych badaniach mierzących aktywność dzieci.

Naukowe względy etyczne Niniejsze badanie zostało zatwierdzone przez Duński Komitet ds. Badań Naukowych („Nationale Videnskabsetiske Komité”) REG-131-2015 i spełnia kryteria kategorii C określone w sekcji 4.2.1.1 wytycznych. Badanie zostało również zatwierdzone przez Duńską Agencję Ochrony Danych „Datatilsynet” i jest zarejestrowane na stronie Clinictrials.gov. Informacje o uczestnikach chronione są przez Ogólne rozporządzenie o ochronie danych (RODO).

Praktyczna wykonalność Niniejsze badanie zostało zainicjowane przez głównego badacza Prebena Homøe, doktora medycyny, doktora nauk medycznych i profesora na Wydziale Otorynolaryngologii i Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Uniwersyteckiego w Zelandii, wraz z badaczem terenowym i współpracownikiem, dr Trine Nybo Ranneries. Dwóch laryngologów, z których każda posiada własną prywatną klinikę laryngologiczną (dr Peter Kofoed Tingsgaard i dr Christian Hamilton Heidemann) uczestniczyło od początku planowania badania i pełniło rolę ośrodków badawczych, włączając pacjentów i gromadząc zgodę , kwestionariusze oraz przeprowadzanie TTI i kontroli.

Trine N. Ranneries jest obecnie specjalistą ds. rejestracji, a pozostał jej rok w szkoleniu na specjalistę laryngologa i była wieloletnią stażystką w praktyce Petera Tingsgaarda.

Włączenie uczestników i gromadzenie danych rozpoczęto dzięki dofinansowaniu z „Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond” (Fundusz badawczy dla duńskich lekarzy prywatnych) na zakup zegarków i oprogramowania wActisleep.

Obecnie do badania włączono wszystkich 60 uczestników, a okres obserwacji dobiegł końca.