Kortetermijneffecten van beademingsbuizen bij kinderen met chronische otitis media met effusie

Intentieverklaring

Achtergrond Otitis media met effusie (OME) is een veel voorkomende aandoening onder de populatie jonge kinderen in Denemarken. Zestig procent van de Deense kinderen zal minstens één episode van OME of acute otitis media ervaren voordat ze zeven jaar oud zijn.

OME is een aandoening die wordt gedefinieerd door een niet-etterende ontsteking van het middenoor met sereuze en/of slijmachtige afscheiding. Daarom wordt dit ook wel sereuze otitis media genoemd. De diagnose wordt meestal gesteld door een huisarts of een KNO-arts door middel van otoscopie en het meten van de middenoordruk met een tympanometer. Na een periode van 3 maanden met aanhoudend vocht in het middenoor bestaat de behandeling meestal uit het inbrengen van een trommelvliesbuisje, ook wel tule genoemd, in het trommelvlies. OME kan gepaard gaan met verschillende gradaties van niet-infectieuze symptomen, waaronder oorpijn, gehoorverlies en verminderde kwaliteit van leven.

Tympanostomiebuisinserties (TTI) worden ook uitgevoerd bij kinderen met terugkerende acute otitis media. De Deense gezondheidsautoriteit, "Sundhedsstyrelsen", heeft samengewerkt met meerdere Deense KNO-specialisten en een collegiaal getoetste Nationale Klinische Richtlijn (NCG) met betrekking tot TTI gepubliceerd.

Denemarken heeft het hoogste percentage trommelvliesbuisinserties (TTI) bij kinderen ter wereld. Jaarlijks worden in Denemarken ongeveer 36.000 TTI’s uitgevoerd bij kinderen. De jaarlijkse incidentie bedraagt ​​108:1.000 voor kinderen tussen 0 en 3 jaar en 35:1.000 bij kinderen tussen 0 en 15 jaar. Ter vergelijking: de jaarlijkse incidentie is lager dan 10:1.000 in het Verenigd Koninkrijk, de VS en Canada. Recente onderzoeken door DØNHOF (Deense onderzoeksgroep voor oor-, neus- en keelspecialisten) hebben aangetoond dat de overgrote meerderheid van de TTI-procedures wordt uitgevoerd volgens de Nationale Klinische Richtlijnen (NCG).

Dit grote verschil in procedureratio tussen landen roept echter vragen op. Wordt de procedure in Denemarken te vaak of in andere landen niet vaak genoeg uitgevoerd? Lijden meer kinderen aan OME in Denemarken vergeleken met andere delen van de wereld? Er zijn grote en grondige onderzoeken gedaan naar de impact van TTI op het gehoor, de spraak en de cognitieve ontwikkeling van kinderen met OME. Tot nu toe zijn er geen significante voordelen op de lange termijn gevonden.

Er zijn weinig onderzoeken van hoge kwaliteit naar de kwaliteit van leven (KvL) bij kinderen met OME en hun verzorgers. Uit vragenlijststudies over dit onderwerp blijkt dat zorgverleners over het algemeen een verbeterde kwaliteit van leven voor hun kinderen rapporteren na TTI. In het bijzonder beschrijven de verzorgers een slecht en onderbroken slaappatroon wanneer bij hun kind de diagnose OME wordt gesteld. Ze melden ook dat het slaappatroon aanzienlijk verbetert na TTI, wat de kwaliteit van leven van zowel het kind als zijn verzorgers verhoogt. Deze onderzoeken met vragenlijsten over de kwaliteit van leven zijn niet gerandomiseerd en lopen een hoog risico op selectiebias, waarbij zorgverleners mogelijk de voorkeur geven aan TTI.

Zelfs de meest recente, nationaal gepubliceerde onderzoeken hebben gewezen op de noodzaak van een objectieve, gerandomiseerde evaluatie van het effect van TTI. Dit was tot voor kort niet mogelijk.

Nieuwe, door de FDA goedgekeurde technologie, de Actigraph gt3x+ 3-assige accelerometer, maakt het mogelijk om beweging tijdens de slaap, het ontwaken en de totale hoeveelheid slaap objectief te registreren en zo de kwaliteit van de slaap van de kinderen te evalueren, ook wel slaapefficiëntie genoemd.

Internationaal wordt besproken hoe lang een observatieperiode voor OME nodig is voordat behandeling met TTI geïndiceerd is. In Denemarken en veel andere landen is de observatieperiode vastgesteld op drie maanden. Uit een observationeel, door patiënten gerapporteerd resultaatonderzoek (PRO) door zorgverleners aan kinderen die TTI kregen aangeboden vanuit 26 KNO-klinieken verspreid over Denemarken, bleek dat 91% van de TTI-procedures werden uitgevoerd volgens de NCG. Dit was echter zonder gegevens over gehoorverlies of tympanometrie. OME is een aandoening die spontaan kan worden opgelost, dus als je een langere observatieperiode hanteert, is het mogelijk dat minder kinderen een operatie ondergaan. Daarom is het nodig om te onderzoeken of de huidige NCG van voordeel is voor de kinderen en hun families in vergelijking met een langere observatieperiode.

Doelstellingen

1. Evalueer de slaapefficiëntie van kinderen met OME voor en na TTI door middel van ultramoderne objectieve metingen met behulp van de Actigraph gt3x+ accelerometer en een gevalideerde vragenlijst. Het besluit om TTI uit te voeren zal in overeenstemming zijn met de NCG.
2. Evalueer de kwaliteit van leven van de kinderen en hun verzorgers voor en na TTI door middel van gevalideerde vragenlijsten en metingen van het slaappatroon van de kinderen.
3. Evalueer of de momenteel aanbevolen observatieperiode van 3 maanden voldoende is, of dat observatie van 4 maanden geschikter zou zijn.

Hypotheses

1. TTI bij kinderen met OME leidt tot betere slaappatronen en een betere slaapefficiëntie.
2. De kwaliteit van leven van de kinderen en hun verzorgers wordt verbeterd door TTI.
3. De huidige observatieperiode van drie maanden voordat een beslissing wordt genomen over TTI is bevredigend.

Methoden Studieopzet De studieopzet is een gerandomiseerde gecontroleerde studie. De persoon die de slaapefficiëntie analyseert, zal blind zijn voor de randomisatie en niet weten of de gegevens afkomstig zijn van de interventiegroep of van de controlegroep. Om ethische en praktische redenen kunnen de zorgverleners en kinderen niet blind zijn voor de randomisatie.

Het merendeel van de TTI-operaties in Denemarken wordt uitgevoerd door particuliere praktiserende oor-neus-keelspecialisten (KNO-specialisten) als onderdeel van de openbare gezondheidszorgfaciliteiten. De KNO-arts is verantwoordelijk voor het betrekken van de kinderen wanneer zij voldoen aan de eisen van de NCG voor de TTI-procedure en voor het screenen op de uitsluitingscriteria. Bij de kinderen moet gedurende drie opeenvolgende maanden de diagnose OME worden gesteld, en de verzorgers vermoeden dat het gehoor van hun kind slecht is. Als het kind aan de inclusiecriteria voldoet, worden zij en hun verzorgers mondeling en schriftelijk geïnformeerd over de studie voordat zij worden gevraagd om mee te doen. De kinderen worden longitudinaal geïncludeerd en worden gerandomiseerd in de interventie- of de controlegroep.

De interventiegroep wordt ingepland voor TTI uitgevoerd door de KNO-arts volgens NCG met slaapregistratie 7 nachten voor en na de ingreep. De controlegroep doorloopt een slaapregistratie van 7 nachten op het inclusiepunt en vervolgens een extra maand observatie. Daarna worden de kinderen uit de controlegroep opnieuw beoordeeld door de KNO-arts. Als ze nog steeds voldoen aan de inclusiecriteria voor TTI, krijgen ze de procedure aangeboden en worden ze opgenomen in de interventiegroep. Voor beide groepen moet de KNO-arts de verstrekte vragenlijsten invullen, waarin de door de zorgverlener gerapporteerde symptomen vóór TTI en de objectieve bevindingen, waaronder otomicroscopie en tympanometrie voor en na de TTI, worden gedocumenteerd. De impact van TTI op het gehoor is grondig onderzocht en is daarom geen eindresultaat in dit onderzoek. Er zijn echter wel vragen opgenomen over de beoordeling door de verzorger van veranderingen in het gehoor van het kind. De QoL-vragenlijsten voor de zorgverleners moeten worden beantwoord op het moment van inclusie en, afhankelijk van de groep, opnieuw na TTI of opnieuw na 1 maand observatie.

Aan de verzorgers wordt gevraagd om op te schrijven hoe laat hun kind naar bed is gegaan, of zij hun kind op enig moment paracetamol hebben gegeven en hoe lang hun kind elke nacht heeft geslapen. Er zal ook een optie zijn om commentaar te geven of er concurrerende ziekten waren tijdens de periode van slaapregistratie.

Om de activiteit van de kinderen tijdens hun slaap, en daarmee hun slaappatroon en efficiëntie, te registreren, zullen ze worden uitgerust met een 3-assige accelerometer genaamd de Actigraph gt3x+, die qua vorm en grootte lijkt op een polshorloge. Het is een niet-invasieve monitor die nauwkeurige en gevalideerde gegevens levert over bewegingen tijdens de slaap. Het is een door de FDA goedgekeurd medisch-technisch apparaat en state-of-the-art voor het meten van de activiteit bij kinderen. De kinderen dragen het horloge alleen 's nachts om hun pols.

De slaap van de kinderen wordt zo dicht mogelijk bij het tijdstip van inclusie geregistreerd, en wel precies de 7 nachten vóór de TTI en de 7 nachten direct na de ingreep, wat in totaal 14 nachten betekent voor de interventiegroep.

In de controlegroep wordt hun slaap gedurende 7 nachten gevolgd op het moment van opname. Na 1 maand observatie worden ze opnieuw beoordeeld door de KNO-arts. Als zij nog steeds voldoen aan de criteria van de NCG, krijgen ook zij TTI aangeboden. Als ze akkoord gaan, sluiten ze zich aan bij de interventiegroep met metingen van de activiteit tijdens de slaap 7 nachten vóór en 7 nachten na TTI en vullen de zorgverleners de vragenlijsten opnieuw in. Dit komt neer op maximaal 21 nachten met meting in totaal voor de kinderen uit de controlegroep. Bij alle TTI-procedures zullen doorvoertules van het type Donaldson worden gebruikt.

Onderzoek biobank In verband met dit project zal er een biobank worden opgericht. Tijdens een TTI-procedure wordt de vloeistof in het middenoor door middel van zuiging verwijderd om het risico op ontsteking rond en verstopping van de oorbuis/doorvoertule te minimaliseren. Deze vloeistof wordt normaal gesproken weggegooid, maar tijdens dit project wordt de vloeistof bewaard met de bedoeling voor latere analyse op het microbioom.

De analyse omvat onderzoek naar bacteriën- en virusresten, 16 s rRNA en 16 s rDNA. De vloeistof, die ongeveer 2 ml per oor bevat, wordt in de veilige ruimten in een vriezer van -80 graden Celsius bewaard.

Het doel van de biobank is om de vloeistof op te slaan totdat alle monsters zijn verzameld en de analysemiddelen volledig zijn gefinancierd.

De biobank houdt op 31-12-2025 op te bestaan. Alle overtollige vloeistoffen worden hierna vernietigd.

Statistische overwegingen De volgende wiskundige aannames zijn gedaan om de steekproefomvang te berekenen. Geschatte ontwakingen/perioden van hoge activiteit tijdens de slaap vóór TTI: 6 afleveringen per nacht. Geschatte verminderde ontwakingen/perioden van hoge activiteit tijdens de slaap = 20%, wat betekent 6 x 0,8 = 4,8 episoden per nacht na TTI. De geschatte standaardafwijking voor de normale kinderpopulatie: 2-8 afleveringen per nacht.

De berekende standaardafwijking is gelijk aan 8-2 = 6 x 0,95 = 5,70/4 = 1,425. Type 1 fout (α) wordt standaard ingesteld op 0,05. Type 2-fout (β) is standaard ingesteld op 0,2 en het vermogen is ingesteld op 0,8. De berekende steekproefomvang voor elke groep bedraagt ​​24 kinderen, wat in totaal 48 kinderen betekent.

Tenslotte wordt een uitvalpercentage van 20% geschat en tel dat op bij ons totaal: 48 x 1,2 = 58 kinderen. Onderzoekers hebben ervoor gekozen om dat af te ronden naar 60.

De steekproefomvang is als volgt: 30 kinderen in de controlegroep en 30 kinderen in de interventiegroep. Houd er rekening mee dat de 30 kinderen uit de controlegroep na 1 maand observatie ook in de interventiegroep kunnen worden opgenomen, als ze nog steeds voldoen aan de NCG-criteria voor TTI. Dat betekent het potentieel van 60 kinderen in de interventiegroep.

Wetenschappelijke en sociaal-economische perspectieven Zelfs de meest actuele nationale en internationale onderzoeken en reviews vragen om gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar de effecten van TTI. Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie zal, ongeacht de uitkomst, volledig nieuwe kennis opleveren. Het is de eerste die de slaapefficiëntie meet in relatie tot OME. Als het een significante en objectief gemeten verbetering van de slaap na TTI bewijst, en het correleert met de antwoorden in de QoL-vragenlijsten, zou het een internationale gamechanger kunnen zijn met voordelen voor de kinderen die lijden aan OME en een ondersteuning voor de klinische praktijk in Denemarken. Een goede nachtrust is zo'n belangrijke factor voor het vermogen van een kind om nieuwe kennis te verwerven en voor de verzorgers om naar hun werk te kunnen gaan en op het werk te kunnen functioneren. Daarom zou het kunnen leiden tot nieuwe internationale klinische richtlijnen voor TTI en een betere kwaliteit van leven kunnen opleveren voor de kinderen met OME en hun families. Als uit ons onderzoek geen significant effect blijkt, zou dit kunnen wijzen op een vermindering van TTI bij kinderen in Denemarken.

Bijwerkingen en risico's voor deelnemers Deelname aan dit onderzoek brengt voor de deelnemers geen gezondheidsrisico's met zich mee vergeleken met kinderen die niet aan het onderzoek deelnemen. Er zijn geen gedocumenteerde bijwerkingen, complicaties of nadelen verbonden aan het wachten van een extra maand voordat u TTI krijgt. (10) Het algemene risico dat gepaard gaat met TTI bestaat voornamelijk uit de risico's van algemene anesthesie en een risico van 1-6% op een aanhoudende perforatie van het trommelvlies, waarvoor een chirurgische behandeling nodig zou kunnen zijn. Er zijn geen risico's verbonden aan het gebruik of het dragen van de Actigraph gt3x+ accelerometer, die door de FDA is goedgekeurd. De Actigraph gt3x+ accelerometer is eerder gebruikt in talloze onderzoeken die de activiteit van kinderen meten.

Wetenschappelijke ethische overwegingen Deze proef is goedgekeurd door de Deense Commissie voor Wetenschappelijk Onderzoek ("Nationale Videnskabsetiske Komité") REG-131-2015 en voldoet aan de criteria van categorie C in sectie 4.2.1.1 van hun richtlijn. De proef is ook goedgekeurd door het Deense bureau voor gegevensbescherming "Datatilsynet" en is geregistreerd opclinicaltrials.gov. Informatie over de deelnemers wordt beschermd door de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Praktische haalbaarheid Deze studie werd geïnitieerd door hoofdonderzoeker Preben Homøe, MD, Ph.d, DMSc en professor aan de afdeling KNO en Maxillofaciale Chirurgie, het Universitair Ziekenhuis van Zeeland, samen met veldonderzoeker en collega Trine Nybo Ranneries, MD. Twee KNO-specialisten met elk hun eigen privé-KNO-kliniek (Peter Kofoed Tingsgaard, MD, PhD en Christian Hamilton Heidemann MD, PhD) hebben vanaf het begin aan de planning van het onderzoek deelgenomen en fungeerden als onderzoekslocaties met inclusie van patiënten en het verzamelen van toestemming , vragenlijsten en het uitvoeren van de TTI en controles.

Trine N. Ranneries is momenteel een specialist-registrar, met nog een jaar in opleiding om KNO-arts te worden, en is amanuensis geweest in de praktijk van Peter Tingsgaard.

De inclusie van deelnemers en het verzamelen van gegevens werd gestart met financiering van "Foreningen af ​​Danske Speciallægers forskningsfond" (het onderzoeksfonds voor de Deense particuliere artsen) om de wActisleep-horloges en -software aan te schaffen.

Op dit moment zijn alle 60 deelnemers geïncludeerd en is de follow-up periode afgerond.