Nuorten mielenterveysongelmiin liittyvien yhteisöpohjaisten, vertaisjohtoisten interventioiden toteuttamisen arviointi Eldoretissa Keniassa (Husisha)

Tutkimuksen suunnittelu Tutkijat suorittavat sekamenetelmien arvioinnin vertaispalveluntarjoajien, osallistujien ja keskeisten toimituksen sidosryhmien, kuten FHOK:n henkilöstön, kanssa. Tutkijat keräävät kvantitatiivisia tietoja: (1) vertaismentoreilta ennen koulutusta sekä seulonnan ja hoidon aikana, (2) osallistujilta ennen hoitoon tuloa ja hoidon jälkeen. Tutkijat seuraavat retention-, sitoutumis- ja poistumisasteita seulonnan ja hoidon aikana. Lopuksi hän kerää laadullisia tietoja, mukaan lukien haastattelut 10 tarkoituksellisesti otokseen valitun osallistujan kanssa ja kohderyhmät vertaismentoreiden ja tärkeimpien toimituksen sidosryhmien kanssa hoidon jälkeen.

Tutkimusnäyte. Saatavilla olevien lukumäärien perusteella tutkijat arvioivat tunnistavansa noin 360 teini-ikäistä, joilla on mielenterveysongelmia 6 kuukauden aikana (20 teiniä päivässä, maailmanlaajuinen nuorten mielenterveysongelmien osuus ~15 %)22. Kytkentä- ja hoitoon sitoutumisasteet ovat alhaiset tässä populaatiossa ja vaihtelevat välillä 28–78 %23. Tutkijat ennakoivat konservatiivisesti 45 %:n kulumista, mikä johtaa 162 hoitoa saavan lopulliseen näytteeseen. Osallistujien pilottihoidon vaikutuksen arvioimiseksi tarvitaan 40 osallistujan näyte, jotta voidaan havaita pieni tai keskikokoinen hoitovaikutus 80 % teholla ja alfalla 0,05. Tämä vaikutus on oikeassa suhteessa maallikkojen tarjoajien aiemmissa RCT-kokeissa esitettyihin PST-kokeisiin verrattuna24. Sellaisenaan tutkijat uskovat, että heillä on tarpeeksi osallistujia arvioimaan hoidon tehoa ja määrittämään otoskokoarviot tulevaa klusteri-RCT-tutkimusta varten. Teholaskinta käytettiin arvioimaan näytekoko, joka tarvitaan havaitsemaan keskikokoinen vaikutuskoko yhdellä ryhmänäytteellä (Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. 7. painos Boston, MA: Brooks/Cole; 2011.) Erityisesti tämän tutkimuksen vaikutukset ovat alustavia indikaattoreita toimenpiteen toteuttamisesta, ja niitä käytetään arvioitaessa tehoa tulevaa, laajempaa PST-kokeilua varten.

Tutkijat käyttävät mukavuusnäytteenottoa, seulontaa osallistujia, jotka saapuvat perheterveyskeskukseen palveluita varten. Tällainen lähestymistapa heijastaa parhaiten todellista käytäntöä ja voi auttaa tarjoamaan keskeisiä alustavia tietoja kattavuudesta ja palvelun levinneisyydestä, jotta voidaan kertoa, mitä toteutusstrategioita saattaa olla tarpeen soveltaa myöhemmin toteutustulosten parantamiseksi. Otos sukupuolijakauma heijastelee todennäköisesti sukupuolen jakautumista perheterveyspalveluihin osallistuvien nuorten keskuudessa.

Tiedonkeruu Vertaislokikirjat/lomakkeet: Vertaisille toimitetaan seulonta- ja hoitopäiväkirjat kaikkien tutkimustietojen tallentamiseksi. Niitä käytetään seulottujen lukumäärän, seulontatulosten ja PST-istuntoihin osallistumisen kirjaamiseen edellä mainittujen kattavuuden, käyttöönoton ja käyttöönoton mittareiden arvioimiseksi. SDQ-, YTP-, PHQ-9- ja GAD-7-lomakkeet toimitetaan vertaisille lähtötilanteen seulontaa, 1 kuukauden seurantaa ja 6 kuukauden seurantaa varten tehokkuuden mittaamista varten. Opintopöytäkirja on, että kaikki opintotoimistoon päivittäin toimitettavat lokikirjat ja lomakkeet lukitaan kaappiin luottamuksellisuuden vuoksi. Youth Top Problem (YTP) -arviointi on lyhyt idiografinen väline, joka on suunniteltu auttamaan tunnistamaan ja seuraamaan nuorten ongelmia, jotka ovat erityisen tärkeitä nuorten ja hoitajan näkökulmasta11, vahvuudet ja vaikeudet -kysely (SDQ) on työkalu, joka arvioi mielenterveysongelmia. nuorten keskuudessa (emotionaaliset oireet, käytösongelmat, yliaktiivisuus/havainnoimattomuus, vertaissuhdeongelmat. sosiaalinen käyttäytyminen), joita molempia on käytetty aiemmin Keniassa,33. Tutkijat käyttävät myös Potilaan terveyskyselyä (PHQ-9), joka on lyhyt masennuksen seulontatyökalu. Se on 9 kohdan itseraportointiväline masennuksen seulomiseen ja vakavuuden arviointiin sekä oireiden tutkimiseen viimeisen kahden viikon ajalta. Jokainen yhdeksästä kohteesta on luokiteltu seuraavasti: 0 - "ei ollenkaan", 1 - "Useita päiviä", 2 - "Yli puolet päivistä", 3 - "Melkein joka päivä". Kokonaispisteiden tulkinta on seuraava; 0-4 minimaalinen masennus, 5-9 lievä masennus, 10-14 kohtalainen masennus, 15-19 kohtalainen masennus ja 20-27 vaikea masennus50. PHQ-9 on validoitu pienituloisissa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa49. Tutkijat käyttävät Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) -työkalua yleistyneen ahdistuneisuushäiriön arvioinnissa, ja niitäkin on käytetty laajalti Kenian ympäristössä. Se on seitsemän kohdan itseraportointiväline, joka tutkii oireita viimeisen kahden viikon ajalta. Jokainen kohde on arvioitu 4 pisteen asteikolla seuraavasti: 0 - "ei ollenkaan", 1 - "Useita päiviä", 2 - "Yli puolet päivistä", 3 - "Melkein joka päivä". Tällaisten pisteiden herkkyyden on osoitettu olevan 89 % ja spesifisyyden 82 %.51. GAD-7 on validoitu pienituloisissa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa49.

Kirjalliset testit ja vertaisroolileikit: Vertaismentoreiden PST-tietoa ja pätevyyttä mitataan kirjallisella testillä, jossa arvioidaan PST-sisältöä, ja koodatuilla roolileikeillä (pre-post koulutus) kliinisen pätevyyden osalta mitattuna Enhancing Assessment of Common Therapeutic factor (ENACT) -luokitusasteikolla. . Tätä käytettiin aiemmin Keniassa maallikon palveluntarjoajan pätevyyden arvioimiseen.26,27 PST-istuntojen tallentaminen: PST-istunnot tallennetaan, jotta voidaan arvioida tarkkuus PST:lle mitattuna noudattamisen tarkistuslistalla, jossa esitetään PST-vaiheet kussakin istunnossa (koodaus ja analyysi kuvataan alla).

Tutkimusmenettelyt Yhteisön sitoutunut lähestymistapa. Tätä hanketta ohjaavat yhteisöpohjaisen osallistavan tutkimuksen periaatteet, jotta yhteisön sidosryhmät saadaan mukaan koko tutkimuksen ajan18. Tällainen lähestymistapa auttaa parantamaan kliinisen hoidon laatua, vaikutusta ja mahdollista kestävyyttä 19. Tätä lähestymistapaa noudattaen projekti kehitettiin FHOKin kuvaamien mielenterveystarpeiden vuoksi. Ehdotettua tutkimusta ohjaavat yhteisökumppanit, mukaan lukien FHOK:n johto, nuoret, MTRH:n edustajat sekä yhteistyö Pamoja Mtaanin kanssa, nuorisoryhmä, joka motivoi nuoria tulemaan drop-in-keskukseen. Tutkijat työskentelevät sidosryhmien kanssa mobilisointistrategian ja -viestinnän ohjaamiseksi. Nuorten mobilisointi on avaintekijä sen varmistamisessa, että tutkijat täyttävät tavoiteotoksen koon ja ymmärtävät kattavuuden. Saadakseen halutun määrän nuoria seulonnan piiriin tutkijoiden tulee sisällyttää toimintaan, jota nuoret ovat ehdottaneet.

Rekrytointi. Tutkijat rekrytoivat 18-24-vuotiaita FHOK-vertaismentoreita palveluntarjoajiksi ja 12-18-vuotiaita nuoria, jotka tulevat FHOK-hakukeskukseen osallistujiksi tähän tutkimukseen. Vertaismentoreilta edellytetään 4-luokan koulutusta ja heidän on työskennellyt vapaaehtoistyössä FHOKissa vähintään 6 kuukautta ennen rekrytointia. Viidestä vertaismentorista vähintään kaksi on kustakin sukupuolesta

Vertaismentorit/tarjoajat. Vertaismentoreita FHOKiin rekrytoidaan yhteisöstä kiinnostuksen ja vapaaehtoistyön halun perusteella. FHOKissa aloittaessaan vertaismenttorit saavat viikon mittaisen koulutuksen nuorisoystävällisistä palveluista, vertaisvuorovaikutuksista ja arvoselvityksestä. Tutkijat rohkaisevat kaikkia 18–24-vuotiaita FHOK-ikätovereita, jotka eivät ole koulussa, hakemaan vertaisiksi tähän tutkimukseen lentolehtisten, tekstiviestien, tutkimuksesta kertovien esitelmien ja suullisesti. Hakemukset koostuvat alustavasta haku- ja haastatteluprosessista, jossa valitaan 8-10 vertaista PST-koulutukseen ja korvataan siltä ajalta. Koulutuksen jälkeen koulutuksen jälkeisten tietokilpailujen ja roolipelien perusteella valitaan viisi pätevintä vertaismentoria, jotka suorittavat interventiota suostumuksella ja tutkimuksen eettistä koulutusta järjestetään lopullisen valinnan jälkeen.

Osallistujat. Kelpoisille nuorille vertaismenttorit selittävät tutkimuksen. Jos nuoret suostuvat osallistumaan, vertaismentorilta saadaan kirjallinen suostumus ja vanhemmalta/huoltajalta suullinen suostumus puhelimitse. Nuoret ovat oikeutettuja seulontaan, jos he ovat 12-18-vuotiaita ja asuvat 30 minuutin matkan kuluessa FHOK-keskukseen. Seulonnan jälkeen he ovat oikeutettuja hoitoon, jos he ilmoittavat kohonneista mielenterveysongelmista ja jäävät todennäköisesti Eldoret-hoitoon hoidon ajan. (Jos he eivät jää Eldoretiin, tutkijat yrittävät auttaa heitä saamaan yhteyden muuhun hoitoon.) Tutkijat tekevät seulonnan käyttämällä vahvuuksien ja vaikeuksien kyselyn (SDQ), PHQ-9:n ja GAD-7:n swahilinkielistä versiota.

Hoito: Ongelmanratkaisuterapia (PST) Tutkijat soveltavat näyttöön perustuvaa ongelmanratkaisuterapiaa (PST), transdiagnostista, matalan intensiteetin lähestymistapaa, jonka on osoitettu parantavan nuorten mielenterveysongelmia maailmanlaajuisissa olosuhteissa20 21. Nuorten PST on lyhyt 5 istunnon yksilöllinen hoito, jonka tehokkuus on osoitettu maallikoiden toimittamana.32 PST:n teoretisoidaan toimivan lisäämällä nuorten kykyä selviytyä havaitusta ja kokemasta stressistä käyttämällä ongelma- ja tunnekeskeisiä selviytymistaitoja, jotka mahdollistavat positiivisen, terveellisen toiminnan. PST käyttää yksinkertaista lähestymistapaa, jota voidaan käyttää uusissa ympäristöissä, koska se keskittyy idiografisiin ongelmiin, joten istunnon sisältöä ohjaa nuoren esiintymisongelma, joka aiheuttaa eniten ahdistusta tai heikkenemistä. Tutkijat käyttävät PST:n standardoituja ydinvaiheita ja olemassa olevia manuaalisia protokollia, mukaan lukien Friendship Bench -tutkimuksesta ja WHO:n protokollasta Problem Management Plus -sovelluksessa.21,45 Vertailijat välittävät PST:n 5 strukturoidun 30–60 minuutin pituisen neuvonnan kautta 4–6 viikon aikana. PST:ssä on 5 ydinkomponenttia, joihin kuuluvat ongelmien luettelointi ja tunnistaminen, ongelmien tutkiminen, toimintasuunnitelman laatiminen, toteutus ja seuranta.21 Komponentit esitellään ensimmäisessä istunnossa ja niitä tarkastellaan iteratiivisessa prosessissa koko istunnon ajan, jotta osallistujat voivat käyttää tätä mallia erilaisiin ongelmiin.

Vertaismentorikoulutus ja -ohjaus Vertaismentoreiden kouluttamiseksi ja ohjaamiseksi tutkijat käyttävät aiemmin käytettyjä lähestymistapoja, jotka ovat osoittaneet lupaavia tuloksia globaalissa mielenterveystyössä.46 Lisäksi nämä menettelyt ovat avoimia iteratiivisille ja yhteistoiminnallisille tarkennuksille, jotka perustuvat tärkeimpien toimituksen sidosryhmien (esim. FHOK-johtajien, mentorien) palautteeseen, mikä on pilottitutkimusten paras käytäntö. 5 päivän koulutus mielenterveysongelmien seulonnassa ja PST:n toimittamisessa, jota seuraa 4 valetapausta ja 2 tarkkailutapausta ennen ohjattua harjoitusta. Havaitut istunnot tarjoavat paikan päällä olevalle kliinikolle tilaisuuden arvioida vertaispalveluntarjoajien valmiutta suorittaa tapaus valvonnassa.

Valvonta. Vertaismenttorit tapaavat koulutetun psykologin johtamissa ryhmissä keskustellakseen tapauksista, yhteisistä haasteista ja onnistumisista. Ensimmäisenä askeleena tutkijat ottavat suppeamman lähestymistavan valvontaan ja tehostavat valvontaa täytäntöönpanon alussa ja vähentävät intensiteettiä ajan myötä. Toteutuksen aikana vertaisryhmät tapaavat viikoittain. Valvontakuukauden 1 aikana jokaista ryhmää johtaa koulutettu psykologi. Kuukaudella 2 psykologi johtaa ryhmää kahdesti viikossa ja kaksi vertaismenttoria, jotka isomman vertaismentoriryhmän valitsee, johtaa loput tapaamiset psykologin tuella tarvittaessa puhelimitse. Kolmannella kuukaudella ja sen jälkeen ryhmää johtaa kaksi vertaismentoria joka viikko psykologin tuella ja puhelimitse tarvittaessa; 6 viikon välein psykologi osallistuu vertaisryhmiin. Hätätilanteissa tai kiireellisissä kysymyksissä psykologi on tavoitettavissa puhelimitse.