Valutazione dell’implementazione di interventi basati sulla comunità e guidati da pari per problemi di salute mentale tra i giovani a Eldoret, Kenya (Husisha)

Progettazione dello studio I ricercatori condurranno una valutazione con metodi misti con fornitori di pari, partecipanti e parti interessate chiave come il personale FHOK. I ricercatori raccoglieranno dati quantitativi da: (1) mentori pari prima della loro formazione e durante l'erogazione dello screening e del trattamento, (2) partecipanti prima di iniziare il trattamento e dopo il trattamento. Gli investigatori monitoreranno i tassi di fidelizzazione, impegno e abbandono durante lo screening e l'erogazione del trattamento. Infine, i ricercatori raccoglieranno dati qualitativi, comprese interviste con 10 partecipanti appositamente campionati e focus group con mentori paritari e parti interessate chiave della consegna post-trattamento.

Campione di studio. Sulla base dei tassi disponibili, i ricercatori prevedono di identificare circa 360 adolescenti con problemi di salute mentale in un periodo di 6 mesi (20 adolescenti al giorno, tasso globale di problemi di salute mentale degli adolescenti ~ 15%)22. I tassi di collegamento e mantenimento del trattamento sono bassi per questa popolazione e vanno dal 28% al 78%23. I ricercatori prevedono prudentemente un abbandono del 45%, con il risultato che un campione finale di 162 riceverà il trattamento. Per stimare l'effetto del trattamento pilota per i partecipanti, è necessario un campione di 40 partecipanti per rilevare un effetto del trattamento da piccolo a medio con una potenza dell'80% e un alfa di 0,05. Questo effetto è commisurato a quelli mostrati in precedenti studi RCT di PST erogati da operatori laici24. Pertanto, i ricercatori ritengono che avranno un numero sufficiente di partecipanti per stimare l’effetto del trattamento e determinare le stime della dimensione del campione per un futuro studio RCT su cluster. È stato utilizzato un calcolatore di potenza per stimare la dimensione del campione necessaria per rilevare una dimensione dell’effetto media con un campione di un gruppo (Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. 7a ed. Boston, MA: Brooks/Cole; 2011.) In particolare, gli effetti di questo studio sono indicatori preliminari dell’implementazione dell’intervento e saranno utilizzati per stimare la potenza per un futuro e più ampio studio del PST.

Gli investigatori utilizzeranno il campionamento di convenienza, selezionando i partecipanti che si presentano al centro sanitario familiare per i servizi. Un approccio di questo tipo rispecchia al meglio la pratica del mondo reale e può aiutare a fornire dati preliminari chiave sulla portata e sulla penetrazione del servizio per informare quali strategie di implementazione potrebbero dover essere applicate in seguito per migliorare i risultati dell’implementazione. La distribuzione di genere campione molto probabilmente rispecchierà i tassi di distribuzione di genere tra i giovani che frequentano i servizi sanitari familiari.

Raccolta dati Registri/moduli dei pari: ai pari verranno forniti registri di screening e terapia per registrare tutti i dati dello studio. Questi verranno utilizzati per registrare il numero di screening, i risultati dello screening e la partecipazione alle sessioni PST per valutare le metriche di cui sopra per portata, adozione e implementazione. I moduli per SDQ, YTP, PHQ-9 e GAD-7 saranno forniti ai colleghi per lo screening di base, il follow-up di 1 mese e il follow-up di 6 mesi per misurare l'efficacia. Il protocollo di studio prevede che tutti i registri e i moduli da inviare quotidianamente all'ufficio studi siano chiusi in un armadietto per riservatezza. La valutazione Youth Top Problem (YTP) è un breve strumento idiografico progettato per aiutare a identificare e monitorare i problemi giovanili che sono particolarmente importanti dal punto di vista del giovane e del caregiver11, The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) uno strumento che valuta i problemi di salute mentale tra i giovani (sintomi emotivi, problemi di condotta, iperattività/disattenzione, problemi nelle relazioni tra pari. comportamento sociale), entrambi utilizzati in precedenza in Kenya,33. Gli investigatori dovranno anche utilizzare il Questionario sulla salute del paziente (PHQ-9), un breve strumento di screening per la depressione. È uno strumento di autovalutazione composto da 9 elementi per lo screening e la valutazione della gravità della depressione ed esamina i sintomi nelle ultime due settimane. Ciascuno dei 9 item è valutato come segue: 0 - "per niente", 1 - "Diversi giorni", 2 - "Più della metà dei giorni", 3 - "Quasi tutti i giorni". L'interpretazione dei punteggi totali è la seguente; 0-4 depressione minima, 5-9 depressione lieve, 10-14 depressione moderata, 15-19 depressione moderatamente grave e 20-27 depressione grave50. Il PHQ-9 è stato convalidato in un contesto dell’Africa subsahariana a basso reddito49. I ricercatori utilizzeranno il Disturbo d'Ansia Generalizzata 7 (GAD-7), uno strumento per valutare il disturbo d'ansia generalizzato, e anche questi sono stati ampiamente utilizzati nel contesto keniota. È uno strumento di autovalutazione composto da sette elementi che esamina i sintomi nelle ultime due settimane. Ogni item viene valutato su una scala a 4 punti come segue: 0 - "per niente", 1 - "Diversi giorni", 2 - "Più della metà dei giorni", 3 - "Quasi tutti i giorni". È stato dimostrato che tali punteggi hanno una sensibilità dell'89% e una specificità dell'82%.51. Il GAD-7 è stato convalidato in un contesto dell’Africa subsahariana a basso reddito49.

Prove scritte e giochi di ruolo tra pari: la conoscenza e la competenza PST del peer mentor saranno misurate con una prova scritta che valuterà il contenuto del PST e giochi di ruolo codificati (formazione pre-post) sulla competenza clinica misurata con la scala di valutazione Enhancing Assessment of Common Therapeutic Factors (ENACT). . Questo metodo veniva utilizzato in precedenza in Kenya per valutare la competenza dei fornitori laici.26,27 Registrazione delle sessioni PST: le sessioni PST verranno registrate per valutare la fedeltà al PST misurata con una lista di controllo di aderenza che delinea le fasi del PST in ciascuna sessione (codificazione e analisi descritte di seguito).

Procedure di studio Approccio di coinvolgimento della comunità. Questo progetto sarà guidato dai principi della ricerca partecipativa basata sulla comunità al fine di coinvolgere le parti interessate della comunità durante lo studio18. Un simile approccio aiuta a migliorare la qualità, l’impatto e l’eventuale sostenibilità del trattamento clinico 19. In linea con questo approccio, il progetto è stato sviluppato tenendo conto dei bisogni di salute mentale descritti dalla FHOK. La ricerca proposta sarà guidata da partner della comunità tra cui la leadership FHOK, adolescenti, rappresentanti MTRH e la collaborazione con Pamoja Mtaani, un gruppo giovanile che mobilita i giovani affinché vengano al centro di accoglienza. I ricercatori lavoreranno con le parti interessate per guidare la strategia di mobilitazione e le comunicazioni. Mobilitare i giovani sarà un elemento fondamentale per garantire che gli investigatori raggiungano la dimensione del campione target e comprendano la portata. Per ottenere il numero desiderato di adolescenti da sottoporre a screening, i ricercatori devono incorporare le attività proposte dai giovani.

Reclutamento. I ricercatori recluteranno tutor paritari FHOK di età compresa tra 18 e 24 anni come fornitori e adolescenti di età compresa tra 12 e 18 anni che verranno al centro di accoglienza FHOK come partecipanti a questo studio. I mentori tra pari dovranno aver conseguito l'istruzione di livello 4 e dovrebbero aver prestato volontariato presso FHOK per almeno 6 mesi prima del reclutamento. Su 5 peer mentor, almeno due apparterranno a ciascun genere

Peer-mentor/fornitori. I mentori alla pari presso FHOK vengono reclutati dalla comunità in base all'interesse e alla disponibilità a dedicare tempo al volontariato. All'inizio alla FHOK, i tutor tra pari ricevono una formazione di una settimana sui servizi a misura di giovane, sugli impegni tra pari e sul chiarimento dei valori. I ricercatori incoraggeranno tutti i coetanei FHOK di età compresa tra 18 e 24 anni che non frequentano la scuola a fare domanda per diventare coetanei per questo studio tramite volantini, messaggi di testo, presentazioni sullo studio e passaparola. Le candidature consisteranno in una domanda iniziale e in un processo di colloquio selezionando 8-10 colleghi per partecipare alla formazione PST con un compenso previsto per quel tempo. Dopo la formazione, i risultati dei quiz post-formazione e i giochi di ruolo verranno utilizzati per selezionare i cinque tutor tra pari più qualificati per fornire l'intervento con il consenso e la formazione sull'etica della ricerca fornita dopo la selezione finale.

Partecipanti. Per gli adolescenti idonei, i mentori tra pari spiegheranno lo studio. Se gli adolescenti accettano di partecipare, verrà ottenuto il consenso scritto dal mentore tra pari e il consenso telefonico verbale per il genitore/tutore. I giovani potranno beneficiare dello screening se hanno un'età compresa tra 12 e 18 anni e risiedono entro 30 minuti di viaggio dal centro FHOK. Dopo lo screening, potranno beneficiare del trattamento se segnalano livelli elevati di problemi di salute mentale ed è probabile che rimangano a Eldoret per la durata del trattamento. (Se non rimarranno a Eldoret, gli investigatori cercheranno di assisterli nel collegamento ad altre cure.) Gli investigatori effettueranno lo screening utilizzando la versione in lingua swahili del Questionario sui punti di forza e le difficoltà (SDQ), il PHQ-9 e il GAD-7.

Trattamento: terapia di risoluzione dei problemi (PST) I ricercatori applicheranno la terapia di risoluzione dei problemi (PST) basata sull'evidenza, un approccio transdiagnostico a bassa intensità che ha dimostrato di migliorare i problemi di salute mentale tra gli adolescenti con efficacia dimostrata in contesti globali20 21. Il PST per adolescenti è un breve trattamento individuale di 5 sessioni con efficacia dimostrata se erogato da operatori laici.32 Si teorizza che il PST funzioni aumentando la capacità dell'adolescente di far fronte allo stress percepito e vissuto attraverso l'uso di capacità di coping focalizzate sui problemi e sulle emozioni che consentono quindi l'impegno in attività positive e salutari. Il PST utilizza un approccio diretto utilizzabile in nuovi contesti data la sua attenzione ai problemi idiografici, pertanto il contenuto della sessione è guidato dal problema presentato dall'adolescente che causa il maggior disagio o menomazione. Gli investigatori utilizzeranno i passaggi fondamentali standardizzati del PST e i protocolli manualizzati esistenti, inclusi lo studio Friendship Bench e il protocollo dell'OMS per Problem Management Plus.21,45 I colleghi forniranno PST attraverso 5 sessioni di consulenza strutturata di 30-60 minuti nell'arco di un periodo di 4-6 settimane. Ci sono 5 componenti principali del PST che includono l'elenco e l'identificazione dei problemi, l'esplorazione dei problemi, lo sviluppo di un piano d'azione, l'implementazione e il follow-up.21 I componenti verranno introdotti nella prima sessione e riesaminati in un processo iterativo nel corso della sessione per aiutare i partecipanti a utilizzare questo modello per problemi diversi.

Formazione e supervisione dei mentori tra pari Per formare e supervisionare i mentori tra pari, i ricercatori impiegheranno approcci precedentemente utilizzati che hanno mostrato risultati promettenti nel lavoro globale sulla salute mentale.46 Inoltre, queste procedure sono aperte a perfezionamenti iterativi e collaborativi basati sul feedback delle principali parti interessate alla consegna (ad esempio, leadership FHOK, mentori), come è una buona pratica negli studi pilota. Una formazione di 5 giorni sullo screening dei problemi di salute mentale e sulla somministrazione del PST, seguita da 4 casi simulati e 2 casi osservati prima della pratica supervisionata. Le sessioni osservate serviranno come opportunità per il medico in loco per valutare la disponibilità dei fornitori pari a condurre un caso con supervisione.

Supervisione. I peer-mentor si incontreranno in gruppi guidati da uno psicologo qualificato per discutere casi, sfide comuni e successi. Come primo passo, i ricercatori adotteranno un approccio graduale alla supervisione, con un’intensità maggiore all’inizio dell’implementazione e un’intensità ridotta nel tempo. Durante l'implementazione, i gruppi di peer mentor si incontreranno settimanalmente. Nel primo mese di supervisione, ciascun gruppo sarà guidato da uno psicologo esperto. Nel mese 2, lo psicologo guiderà il gruppo ogni due settimane e due peer mentor, scelti dal gruppo più ampio di peer-mentor, condurranno gli incontri rimanenti con il supporto telefonico dello psicologo, se necessario. Nel mese 3 e oltre, il gruppo sarà guidato da due peer-mentor ogni settimana con il supporto di uno psicologo e una consulenza telefonica secondo necessità; ogni 6 settimane lo psicologo parteciperà ai gruppi dei pari. Per eventuali emergenze o domande urgenti, lo psicologo sarà disponibile per una consulenza telefonica.