Evaluación de la implementación de intervenciones comunitarias dirigidas por pares para problemas de salud mental entre jóvenes en Eldoret, Kenia (Husisha)

Diseño del estudio Los investigadores llevarán a cabo una evaluación de métodos mixtos con proveedores pares, participantes y partes interesadas clave en la ejecución, como el personal de FHOK. Los investigadores recopilarán datos cuantitativos de: (1) pares mentores antes de su capacitación y durante la realización de la detección y el tratamiento, (2) participantes antes de iniciar el tratamiento y después del tratamiento. Los investigadores realizarán un seguimiento de las tasas de retención, participación y deserción durante la selección y la administración del tratamiento. Por último, los investigadores recopilarán datos cualitativos que incluyen entrevistas con 10 participantes seleccionados intencionalmente y grupos focales con pares mentores y partes interesadas clave en la entrega después del tratamiento.

Muestra de estudio. Según las tasas disponibles, los investigadores prevén identificar alrededor de 360 ​​adolescentes con problemas de salud mental en un período de 6 meses (20 adolescentes por día, tasa global de problemas de salud mental en adolescentes ~15%)22. Las tasas de vinculación y retención del tratamiento son bajas para esta población, oscilando entre el 28% y el 78%23. Los investigadores anticipan de manera conservadora un desgaste del 45%, lo que da como resultado una muestra final de 162 que reciben tratamiento. Para estimar el efecto del tratamiento piloto para los participantes, se necesita una muestra de 40 participantes para detectar un efecto del tratamiento pequeño a mediano con una potencia del 80 % y un alfa de 0,05. Este efecto es proporcional a los mostrados en ensayos ECA anteriores de PST administrados por proveedores no profesionales24. Como tal, los investigadores creen que tendrán suficientes participantes para estimar el efecto del tratamiento y determinar estimaciones del tamaño de la muestra para un futuro ensayo ECA grupal. Se utilizó una calculadora de potencia para estimar el tamaño de muestra necesario para detectar un tamaño de efecto medio con una muestra de un solo grupo (Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. 7ª edición. Boston, MA: Brooks/Cole; 2011.) En particular, los efectos en este estudio son indicadores preliminares de la implementación de la intervención y se utilizarán para estimar el poder para un ensayo futuro más amplio de PST.

Los investigadores utilizarán muestreos de conveniencia y seleccionarán a los participantes que acudan al centro de salud familiar para recibir servicios. Este enfoque refleja mejor la práctica del mundo real y puede ayudar a proporcionar datos preliminares clave sobre el alcance y la penetración del servicio para informar qué estrategias de implementación pueden necesitar aplicarse más adelante para mejorar los resultados de la implementación. La distribución de género de la muestra probablemente reflejará las tasas de distribución de género entre los jóvenes que asisten a los servicios de Salud Familiar.

Libros de registro/formularios de pares de recopilación de datos: a los pares se les proporcionarán libros de registro de detección y terapia para registrar todos los datos del estudio. Estos se utilizarán para registrar el número de examinados, los resultados de los exámenes y la asistencia a las sesiones de PST para evaluar las métricas anteriores en cuanto a alcance, adopción e implementación. Se proporcionarán formularios para SDQ, YTP, PHQ-9 y GAD-7 a sus pares para la evaluación inicial, el seguimiento al mes y el seguimiento a los 6 meses para medir la eficacia. El protocolo del estudio consistirá en que todos los libros de registro y formularios que se envíen a la oficina del estudio diariamente se guarden bajo llave en un gabinete para garantizar su confidencialidad. La evaluación Youth Top Problem (YTP) es un breve instrumento idiográfico diseñado para ayudar a identificar y monitorear los problemas juveniles que son especialmente importantes desde las perspectivas del joven y del cuidador11. El Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ), una herramienta que evalúa los problemas de salud mental. entre los jóvenes (síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad/falta de atención, problemas en las relaciones con los compañeros). comportamiento social), los cuales se han utilizado anteriormente en Kenia,33. Los investigadores también utilizarán el Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9), una breve herramienta de detección de la depresión. Es un instrumento de autoinforme de 9 ítems para detectar y evaluar la gravedad de la depresión, y examina los síntomas durante el período de las últimas dos semanas. Cada uno de los 9 ítems se califica de la siguiente manera: 0 - "nada", 1 - "Varios días", 2 - "Más de la mitad de los días", 3 - "Casi todos los días". La interpretación de las puntuaciones totales es la siguiente; 0-4 depresión mínima, 5-9 depresión leve, 10-14 depresión moderada, 15-19 depresión moderadamente grave y 20-27 depresión grave50. El PHQ-9 ha sido validado en un entorno de bajos ingresos del África subsahariana49. Los investigadores utilizarán el Trastorno de Ansiedad Generalizada 7 (GAD-7), una herramienta para evaluar el trastorno de ansiedad generalizada, y estos también se han utilizado ampliamente en el entorno de Kenia. Es un instrumento de autoinforme de siete ítems que examina los síntomas durante el período de las últimas dos semanas. Cada ítem se califica en una escala de 4 puntos de la siguiente manera: 0 - "nada", 1 - "Varios días", 2 - "Más de la mitad de los días", 3 - "Casi todos los días". Se ha demostrado que dichas puntuaciones tienen una sensibilidad del 89% y una especificidad del 82%.51. El GAD-7 ha sido validado en un entorno de bajos ingresos del África subsahariana49.

Pruebas escritas y juegos de roles entre pares: el conocimiento y la competencia del PST del mentor del par se medirán con una prueba escrita que evalúe el contenido del PST y juegos de roles codificados (capacitación previa y posterior) sobre la competencia clínica medida con la escala de calificación de Mejora de la Evaluación de Factores Terapéuticos Comunes (ENACT). . Esto se utilizó anteriormente en Kenia para evaluar la competencia de los proveedores no profesionales.26,27 Grabación de sesiones de PST: las sesiones de PST se grabarán para evaluar la fidelidad al PST medida con una lista de verificación de cumplimiento que describe los pasos del PST en cada sesión (codificación y análisis se describen a continuación).

Procedimientos de estudio Enfoque comprometido con la comunidad. Este proyecto se guiará por los principios de la investigación participativa basada en la comunidad para involucrar a las partes interesadas de la comunidad durante todo el estudio18. Este enfoque ayuda a mejorar la calidad, el impacto y la eventual sostenibilidad del tratamiento clínico 19. Alineado con este enfoque, el proyecto se desarrolló debido a las necesidades de salud mental descritas por FHOK. La investigación propuesta será guiada por socios comunitarios, incluidos los líderes de FHOK, adolescentes, representantes de MTRH y la colaboración con Pamoja Mtaani, un grupo de jóvenes que moviliza a los jóvenes para que vengan al centro de acogida. Los investigadores trabajarán con las partes interesadas para guiar la estrategia de movilización y las comunicaciones. Movilizar a los jóvenes será una pieza clave para garantizar que los investigadores cumplan con el tamaño de muestra objetivo y comprendan el alcance. Para conseguir el número deseado de adolescentes a evaluar, los investigadores incorporarán actividades que los jóvenes hayan propuesto.

Reclutamiento. Los investigadores reclutarán a pares mentores de FHOK de entre 18 y 24 años como proveedores y adolescentes de entre 12 y 18 años que acudan al centro de acogida de FHOK como participantes en este estudio. Los mentores pares deberán haber alcanzado el nivel 4 de educación y haber sido voluntarios en FHOK durante un mínimo de 6 meses antes de la contratación. De 5 pares mentores, al menos dos serán de cada género

Pares mentores/proveedores. Los mentores pares en FHOK se reclutan de la comunidad en función del interés y la voluntad de ofrecer tiempo como voluntarios. Al comenzar en FHOK, los mentores reciben una capacitación de una semana sobre servicios amigables para los jóvenes, compromisos entre pares y aclaración de valores. Los investigadores alentarán a todos los compañeros de FHOK de entre 18 y 24 años que no están en la escuela a postularse para ser compañeros de este estudio a través de folletos, mensajes de texto, presentaciones sobre el estudio y el boca a boca. Las solicitudes consistirán en un proceso inicial de solicitud y entrevista en el que se seleccionarán entre 8 y 10 compañeros para asistir a la capacitación de PST con una compensación por ese tiempo. Después de la capacitación, se utilizarán los resultados de las pruebas posteriores a la capacitación y los juegos de roles para seleccionar los cinco pares mentores más calificados para realizar la intervención con consentimiento y capacitación en ética de la investigación que se brindará después de la selección final.

Participantes. Para los adolescentes elegibles, sus pares mentores explicarán el estudio. Si los adolescentes aceptan participar, se obtendrá el consentimiento por escrito del compañero mentor y el consentimiento telefónico verbal del padre/tutor. Los jóvenes serán elegibles para la evaluación si tienen entre 12 y 18 años y residen a menos de 30 minutos del centro FHOK. Después de la evaluación, serán elegibles para recibir tratamiento si reportan niveles elevados de problemas de salud mental y es probable que permanezcan en Eldoret mientras dure el tratamiento. (Si no permanecen en Eldoret, los investigadores intentarán ayudarlos a vincularlos con otros cuidados). Los investigadores realizarán la evaluación utilizando la versión en idioma swahili del Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ), el PHQ-9 y el GAD-7.

Tratamiento: Terapia de resolución de problemas (PST) Los investigadores aplicarán la Terapia de resolución de problemas (PST) basada en evidencia, un enfoque transdiagnóstico de baja intensidad que ha demostrado mejorar los problemas de salud mental entre los adolescentes con eficacia demostrada en entornos globales20 21. PST para adolescentes es un tratamiento individual breve de cinco sesiones con eficacia demostrada cuando lo administran proveedores no profesionales.32 Se teoriza que el PST funciona aumentando la capacidad de los adolescentes para afrontar el estrés percibido y experimentado mediante el uso de habilidades de afrontamiento centradas en los problemas y las emociones que luego permiten la participación en actividades positivas y saludables. PST utiliza un enfoque sencillo que se puede utilizar en entornos nuevos dado su enfoque en problemas idiográficos, por lo que el contenido de la sesión está impulsado por el problema que presenta el adolescente y que causa la mayor angustia o deterioro. Los investigadores utilizarán los pasos básicos estandarizados de PST y los protocolos manualizados existentes, incluidos los del estudio Friendship Bench y el protocolo de la OMS para Problem Management Plus.21,45 Los pares impartirán PST a través de 5 sesiones de asesoramiento estructurado de 30 a 60 minutos durante un período de 4 a 6 semanas. Hay cinco componentes centrales del PST que incluyen el listado e identificación de problemas, la exploración de problemas, el desarrollo de un plan de acción, la implementación y el seguimiento.21 Los componentes se presentarán en la primera sesión y se revisarán en un proceso iterativo a lo largo de la sesión para ayudar a los participantes a utilizar este modelo para diferentes problemas.

Capacitación y supervisión de pares mentores Para capacitar y supervisar a pares mentores, los investigadores emplearán enfoques utilizados previamente que han mostrado resultados prometedores en el trabajo global de salud mental.46 Además, estos procedimientos están abiertos a mejoras iterativas y colaborativas basadas en los comentarios de las partes interesadas clave (por ejemplo, líderes de FHOK, mentores), como es una mejor práctica en los estudios piloto. Una capacitación de 5 días en detección de problemas de salud mental y entrega de PST, seguida de 4 casos simulados y 2 casos observados antes de la práctica supervisada. Las sesiones observadas servirán como una oportunidad para que el médico en el lugar evalúe la preparación de los pares proveedores para llevar a cabo un caso con supervisión.

Supervisión. Los pares mentores se reunirán en grupos dirigidos por un psicólogo capacitado para discutir casos, desafíos comunes y éxitos. Como primer paso, los investigadores adoptarán un enfoque gradual para la supervisión con mayor intensidad supervisión al inicio de la implementación y reducción de la intensidad con el tiempo. Durante la implementación, los grupos de pares-mentores se reunirán semanalmente. En el mes 1 de supervisión, cada grupo estará dirigido por un psicólogo capacitado. En el mes 2, el psicólogo dirigirá el grupo quincenalmente y dos pares mentores, elegidos por el grupo más grande de pares mentores, dirigirán las reuniones restantes con apoyo del psicólogo por teléfono si es necesario. A partir del mes 3, el grupo será dirigido por dos pares mentores cada semana con apoyo psicológico y consultas telefónicas según sea necesario; cada 6 semanas el psicólogo asistirá a grupos de compañeros. Para cualquier urgencia o duda urgente, el psicólogo estará disponible para consulta telefónica.