Voiko EndoFLIP parantaa elämänlaatua ennen fundoplikaatiota ja sen jälkeen?

Gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) esiintyvyys on 30 % Pohjois-Amerikassa (Richter 2018), jossa potilailla voi esiintyä refluksia, närästystä, dysfagiaa, rintakipua tai oireiden yhdistelmää. Ne, jotka heidän perusterveydenhuollon lääkärinsä on lähettänyt erikoislääkärille, ovat usein jo epäonnistuneet protonipumpun estäjien (PPI) kokeessa, joten lisätutkimuksia on syytä tehdä. American College of Gastroenterologists (Katz 2013) käytännön ohjeissa suositellaan, että potilaille tehdään yläosan endoskopia, jonka jälkeen tehdään ruokatorven manometria ja refluksiseuranta ennen leikkausta.

Vaikka nämä suositukset ovatkin perusteltuja, potilaiden suostumus näihin kokeisiin on edelleen alhainen, koska ruokatorven manometria ja 24 tunnin pH-mittaus ovat yleensä huonosti siedettyjä, mikä edellyttää nasogastrisesti asetettujen koettimien sijoittamista. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa tutkittiin potilaiden käsityksiä 24 tunnin pH:n seurannasta ja manometriatestauksesta (Walamies 2002) ja pyydettiin 92 potilasta kuvaamaan kokemuksiaan manometriasta. 84 vastaajasta 52 % ilmoitti kokeneensa kohtalaista tai vaikeaa epämukavuutta. Osoitettiin, että monet potilaat pelkäävät ja ovat huolissaan näistä testeistä. Jotkut saattavat kieltäytyä niistä niiden invasiivisuuden vuoksi, varsinkin jos niille on jo tehty endoskooppinen arviointi. Nykyisten käytännön ohjeiden mukaan leikkauksen suorittaminen epämääräisellä diagnoosilla tai täydellisen motiliteettiarvioinnin puuttuessa on vasta-aiheista, ja sillä voi olla tuhoisia seurauksia. Leikkausta edeltävien tutkimusten puuttuminen voisi jättää pois suuren joukon mahdollisia kirurgisia ehdokkaita tai jopa johtaa refluksileikkaukseen potilailla väärän diagnoosin vuoksi.

Kun potilasta pidetään leikkaushakijana, operatiivisen hoidon tavoitteena on palauttaa refluksieste replikoimalla mahalaukun silmänpohja gastroesofageaalisen liitoksen (GEJ) ympärille, jota kutsutaan fundoplikaatioksi. Toistaiseksi ei ole vahvistettu objektiivista mittaria sen määrittämiseksi, kuinka tiukka fundoplikaatio tehdään. Jotkut kirurgit käyttävät bougieä arvioidakseen GEJ:n halkaisijaa (Patterson 2000), kun taas toiset käyttävät endoskooppia, ja toiset luottavat subjektiiviseen harkintaan. Liian kapea fundoplikaatio voi aiheuttaa vakavia postoperatiivisia dysfagian oireita, kun taas liian löysä voi aiheuttaa GERD-oireiden uusiutumista tai pahenemista. Tasapaino vaaditaan.

EndoFLIP-pallokatetrin avulla käyttäjät voivat mitata GEJ:n poikkileikkausalan (CSA), halkaisijan, paineen ja venyvyysindeksin (DI). Tämä voidaan tehdä intraoperatiivisesti, jotta saadaan objektiivisia mittauksia fundoplikaation kireydestä. Nämä tulokset voidaan sitten korreloida postoperatiivisten oireiden kanssa optimaalisen CSA:n ja DI:n määrittämiseksi fundoplikaatiossa. Aiemmissa tutkimuksissa on pyritty ratkaisemaan tämä ongelma, mutta niitä rajoitti standardoidun EndoFLIP-käytön puute (Su 2019). Myös oireiden vakavuusmittaukset tallennettiin liian aikaisin leikkauksen jälkeisellä kaudella ennen kuin uusi lähtötaso määritettiin (Nwokedi 2020). Tässä ehdotetussa tutkimuksessa on määritelty EndoFLIP-protokolla, jota käytetään kaikkien mittausten saamiseen. Lisäksi leikkauksen jälkeiset lukemamme otetaan aikaisintaan neljän kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tutkijat yrittävät luoda objektiivisia mittauksia ohjaamaan tulevia leikkaustoimenpiteitä, mikä parantaa postoperatiivisia oireita ja yleistä potilastyytyväisyyttä.

Leikkausta edeltävän tarkastuksen aikana useimmille potilaille, joilla on kliininen indikaatio 24 tunnin pH-seurantaan ja manometrian mittaukseen, tehdään esophagogastroduodenoscopy (EGD). Tämä on paljon paremmin siedetty, mikä mahdollistaa paikallispuudutuksen ja suonensisäisen rauhoittavan lääkkeen antamisen. EndoFLIP-lukemat voidaan ottaa EGD:n aikana, mikä vähentää sellaisten tutkimusten määrää, jotka voivat pidentää leikkausta edeltävää käsittelyä. Kliinikot voivat luottaa vain näihin lukemiin valituilla potilailla.

Aiemmissa tutkimuksissa, joissa on tutkittu tämän uuden tekniikan käyttöä, on verrattu preoperatiivisia ja postoperatiivisia CSA- ja DI-arvoja useiden ruoka- ja mahalaukun toimenpiteiden jälkeen [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] ja muut ovat osoittaneet yhteyden potilaiden raportoimiin tuloksiin [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Jotkut ovat vertailleet CSA:ta ja DI:tä potilailla, joilla on tai ei ole akalasiaa [Carlson 2015]. Toiset ovat yrittäneet tunnistaa korrelaation EndoFLIP-lukemien ja peräaukon manometrian [Zifan 2018, Leroi 2018] ja pylorisen manometrian [Snape 2016] välillä. Eräs tutkijaryhmä [Tucker 2013] yritti validoida EndoFLIP-lukemat happoaltistusajalla pH-testauksessa eikä löytänyt korrelaatiota näiden kahden välillä. Tätä tutkimusta rajoittivat sen pieni otoskoko ja tietojen retrospektiivinen luonne, mikä johti hallitsemattomaan hämmennykseen. Todellista korrelaatiota EndoFLIP-mittausten ja 24 tunnin pH-valvonnan ja ruokatorven manometrian välillä ei ole vielä tunnistettu.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tiedot leikkauksensisäisistä EndoFLIP-mittauksista, jotka korreloivat hyväksyttävien postoperatiivisten oireiden vakavuuspisteiden kanssa, on hyödyllistä tietoa fundoplikaation suorittaville kirurgeille (tällä hetkellä fundoplikaation luomiselle ei ole kultastandardia). Toiseksi, jos ennen leikkausta tehdyt EndoFLIP-mittaukset korreloivat hyvin leikkausta edeltävien 24 tunnin pH-tutkimusten ja manometriatestien kanssa, EndoFLIP voi korvata nämä invasiiviset, epämukavat ja huonosti siedetyt testit. Tämä voi johtaa potilaiden lisääntyneeseen hoitomyöntyvyyteen ja leikkausta edeltävän testauksen kustannusten laskuun.