Kan EndoFLIP forbedre livskvaliteten før og etter fundoplikasjon?

Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) har en prevalens på 30 % i Nord-Amerika (Richter 2018), der pasienter kan ha refluks, halsbrann, dysfagi, brystsmerter eller en kombinasjon av symptomer. De som er henvist av primærlegen til en spesialist, har ofte allerede mislyktes i en utprøving av protonpumpehemmere (PPI), og derfor er det nødvendig med videre undersøkelse. Praksisretningslinjer fra American College of Gastroenterologists (Katz 2013) anbefaler at pasienter gjennomgår øvre endoskopi, etterfulgt av esophageal manometri, og refluksovervåking før enhver kirurgisk intervensjon.

Selv om disse anbefalingene er velbegrunnede, forblir pasientens etterlevelse av disse testene lav, siden esophageal manometri og 24-timers pH-testing generelt tolereres dårlig, noe som involverer plassering av prober satt inn nasogastrisk. En kvalitativ studie undersøkte pasientens oppfatning av 24-timers pH-overvåking og manometritesting (Walamies 2002) og ba 92 pasienter beskrive sine erfaringer med manometri. Av de 84 respondentene rapporterte 52 % moderat-alvorlig ubehag. Det ble vist at mange pasienter er redde og engstelige for disse testene. Noen kan nekte dem på grunn av deres invasivitet, spesielt hvis de allerede har gjennomgått endoskopisk evaluering. Å gjennomgå kirurgi med en ubestemt diagnose eller i fravær av en fullstendig motilitetsvurdering er kontraindisert av gjeldende retningslinjer for praksis, og ødeleggende konsekvenser kan oppstå. Mangelen på preoperative undersøkelser kan utelate en stor delmengde av potensielle kirurgiske kandidater eller til og med føre til anti-reflukskirurgi hos pasienter for feil diagnose.

Når en pasient er ansett som en kirurgisk kandidat, tar operativ ledelse sikte på å reetablere anti-refluksbarrieren ved å plisere den gastriske fundus rundt den gastroøsofageale junction (GEJ), kalt fundoplikasjon. Til nå er det ikke etablert et objektivt mål for å bestemme hvor stramt å gjøre fundoplikasjonen. Noen kirurger bruker en bougie for å estimere diameteren til GEJ (Patterson 2000), mens noen bruker et endoskop, og andre stoler på deres subjektive vurdering. En fundoplikasjon som er for smal kan forårsake alvorlige postoperative dysfagisymptomer, mens en som er for løs kan forårsake tilbakefall eller forverring av GERD-symptomer. En balanse er nødvendig.

EndoFLIP ballongkateter lar brukere måle tverrsnittsarealet (CSA), diameter, trykk og utvidbarhetsindeks (DI) til GEJ. Dette kan gjøres intraoperativt for å oppnå objektive mål på tettheten til fundoplikasjonen. Disse resultatene kan deretter korreleres med postoperative symptomer for å bestemme den optimale CSA og DI i fundoplikasjon. Tidligere studier har forsøkt å adressere dette problemet, men ble begrenset av deres mangel på standardisert EndoFLIP-bruk (Su 2019). Symptomalvorlighetsmålinger ble også fanget opp for tidlig i den postoperative perioden før en ny baseline ble etablert (Nwokedi 2020). Denne foreslåtte studien vil ha en definert EndoFLIP-protokoll som vil bli brukt for å oppnå alle målinger. I tillegg vil våre postoperative avlesninger ikke registreres tidligere enn fire måneder fra operasjonsdatoen. Etterforskerne forsøker å etablere objektive målinger for å veilede fremtidige operative intervensjoner, og dermed forbedre postoperative symptomer og generell pasienttilfredshet.

Under den preoperative oppfølgingen vil de fleste pasienter med en klinisk indikasjon for 24-timers pH-overvåking og manometritesting gjennomgå en esophagogastroduodenoscopy (EGD). Dette tolereres mye bedre, og muliggjør administrering av lokalbedøvelse og intravenøse beroligende medisiner. EndoFLIP-avlesninger kan tas på tidspunktet for EGD, og ​​dermed redusere antall undersøkelser som kan forlenge preoperativ opparbeiding. Klinikere kan være i stand til å stole på disse målingene alene hos utvalgte pasienter.

Tidligere studier som undersøker bruken av denne nye teknikken har sammenlignet preoperative og postoperative CSA- og DI-verdier etter et bredt spekter av esophagogastric prosedyrer [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] og andre har etablert en sammenheng med pasientrapporterte utfall [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Noen har sammenlignet CSA og DI hos pasienter med og uten akalasi [Carlson 2015]. Andre har forsøkt å identifisere en korrelasjon mellom EndoFLIP-avlesninger og anorektal manometri [Zifan 2018, Leroi 2018], og med pylorisk manometri [Snape 2016]. En gruppe etterforskere [Tucker 2013] forsøkte å validere EndoFLIP-avlesninger med syreeksponeringstid ved pH-testing og fant ingen korrelasjon mellom de to. Denne studien var begrenset av den lille prøvestørrelsen og den retrospektive karakteren til dataene, noe som resulterte i ukontrollert forvirring. En sann korrelasjon mellom EndoFLIP-målinger med 24-timers pH-overvåking og esophageal manometri har ennå ikke blitt identifisert.

For å oppsummere, vil kunnskap om de intraoperative EndoFLIP-målingene som korrelerer med akseptable postoperative symptomalvorlighetsskår være nyttig informasjon for kirurger som utfører en fundoplikasjon (det er for tiden ingen gullstandard for fundoplikasjon). For det andre, hvis preoperative EndoFLIP-målinger korrelerer godt med preoperative 24-timers pH-studier og manometritesting, så er det et potensial for EndoFLIP å erstatte disse invasive, ubehagelige og dårlig tolererte testene. Dette kan resultere i økt pasientkomplianse og reduserte kostnader ved preoperativ testing.