EndoFLIP può migliorare la qualità della vita prima e dopo la fundoplicatio?

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) ha una prevalenza del 30% in Nord America (Richter 2018), dove i pazienti possono presentare reflusso, bruciore di stomaco, disfagia, dolore toracico o una combinazione di sintomi. Quelli indirizzati dal loro medico di base a uno specialista spesso hanno già fallito un tentativo con gli inibitori della pompa protonica (PPI), giustificando quindi ulteriori indagini. Le linee guida pratiche dell'American College of Gastroenterologists (Katz 2013) raccomandano che i pazienti siano sottoposti a endoscopia superiore, seguita da manometria esofagea e monitoraggio del reflusso prima di qualsiasi intervento chirurgico.

Sebbene queste raccomandazioni siano ben fondate, la compliance del paziente a questi test rimane bassa, poiché la manometria esofagea e il test del pH nelle 24 ore sono generalmente scarsamente tollerati e comportano il posizionamento di sonde inserite a livello nasogastrico. Uno studio qualitativo ha indagato la percezione dei pazienti rispetto al monitoraggio del pH e ai test manometrici nelle 24 ore (Walamies 2002) e ha chiesto a 92 pazienti di descrivere la loro esperienza con la manometria. Degli 84 intervistati, il 52% ha riferito un disagio moderato-grave. È stato dimostrato che molti pazienti hanno paura e ansia riguardo a questi test. Alcuni potrebbero rifiutarli a causa della loro invasività, soprattutto se hanno già effettuato una valutazione endoscopica. Sottoporsi ad un intervento chirurgico con una diagnosi indeterminata o in assenza di una valutazione completa della motilità è controindicato dalle attuali linee guida pratiche e potrebbero verificarsi conseguenze devastanti. La mancanza di indagini preoperatorie potrebbe omettere un ampio sottogruppo di potenziali candidati chirurgici o addirittura portare alla chirurgia antireflusso nei pazienti con diagnosi errata.

Una volta che un paziente è considerato candidato all'intervento chirurgico, la gestione operativa mira a ristabilire la barriera antireflusso plicando il fondo gastrico attorno alla giunzione gastroesofagea (GEJ), chiamata fundoplicatio. Fino ad ora non esiste una misura oggettiva stabilita per determinare quanto sia stretto eseguire la fundoplicatio. Alcuni chirurghi utilizzano uno strumento per stimare il diametro della GEJ (Patterson 2000), mentre alcuni utilizzano un endoscopio e altri si affidano al proprio giudizio soggettivo. Una fundoplicatio troppo stretta può causare gravi sintomi di disfagia postoperatoria, mentre una fundoplicatio troppo larga può causare recidiva o peggioramento dei sintomi della GERD. È necessario un equilibrio.

Il catetere a palloncino EndoFLIP consente agli utenti di misurare l'area della sezione trasversale (CSA), il diametro, la pressione e l'indice di distensibilità (DI) del GEJ. Questo può essere fatto durante l'intervento per ottenere misure oggettive della tenuta della fundoplicatio. Questi risultati possono quindi essere correlati ai sintomi postoperatori per determinare il CSA e il DI ottimali nella fundoplicatio. Studi precedenti hanno cercato di affrontare questo problema, ma erano limitati dalla mancanza di un uso standardizzato di EndoFLIP (Su 2019). Anche le misurazioni della gravità dei sintomi sono state rilevate troppo presto nel periodo postoperatorio prima che fosse stabilito un nuovo livello di riferimento (Nwokedi 2020). Questo studio proposto avrà un protocollo EndoFLIP definito che verrà utilizzato per ottenere tutte le misurazioni. Inoltre, le nostre letture postoperatorie verranno acquisite non prima di quattro mesi dalla data dell'intervento. I ricercatori tentano di stabilire misurazioni oggettive per guidare futuri interventi operativi, migliorando così i sintomi postoperatori e la soddisfazione complessiva del paziente.

Durante l'iter preoperatorio, la maggior parte dei pazienti con indicazione clinica al monitoraggio del pH e ai test manometrici nelle 24 ore verrà sottoposta a un'esofagogastroduodenoscopia (EGD). Questo è molto meglio tollerato, consentendo la somministrazione di anestetici topici e farmaci sedativi per via endovenosa. Le letture EndoFLIP possono essere effettuate al momento dell'EGD, diminuendo così il numero di indagini che potrebbero prolungare il workup preoperatorio. I medici possono fare affidamento solo su queste letture in pazienti selezionati.

Studi precedenti che hanno valutato l’uso di questa nuova tecnica hanno confrontato i valori CSA e DI preoperatori e postoperatori a seguito di un’ampia gamma di procedure esofagogastriche [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] e altri hanno stabilito una relazione con i risultati riportati dai pazienti [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Alcuni hanno confrontato CSA e DI in pazienti con e senza acalasia [Carlson 2015]. Altri hanno tentato di identificare una correlazione tra le letture EndoFLIP e la manometria anorettale [Zifan 2018, Leroi 2018] e con la manometria pilorica [Snape 2016]. Un gruppo di ricercatori [Tucker 2013] ha tentato di convalidare le letture EndoFLIP con il tempo di esposizione all'acido sui test del pH e non ha trovato alcuna correlazione tra i due. Questo studio era limitato dalla piccola dimensione del campione e dalla natura retrospettiva dei dati, con conseguente confusione incontrollata. Una vera correlazione tra le misurazioni EndoFLIP con il monitoraggio del pH 24 ore su 24 e la manometria esofagea deve ancora essere identificata.

Per riassumere, la conoscenza delle misurazioni EndoFLIP intraoperatorie correlate con punteggi accettabili di gravità dei sintomi postoperatori sarà un'informazione utile per i chirurghi che eseguono una fundoplicatio (attualmente non esiste un gold standard per la creazione di fundoplicatio). In secondo luogo, se le misurazioni EndoFLIP preoperatorie si correlano bene con gli studi preoperatori del pH nelle 24 ore e i test manometrici, allora esiste il potenziale per EndoFLIP di sostituire questi test invasivi, scomodi e scarsamente tollerati. Ciò può comportare una maggiore compliance del paziente e una riduzione dei costi dei test preoperatori.