Kann EndoFLIP die Lebensqualität vor und nach der Fundoplikatio verbessern?

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) hat in Nordamerika eine Prävalenz von 30 % (Richter 2018), wo Patienten unter Reflux, Sodbrennen, Dysphagie, Brustschmerzen oder einer Kombination von Symptomen leiden können. Patienten, die von ihrem Hausarzt an einen Facharzt überwiesen wurden, scheiterten häufig bereits an einer Studie mit Protonenpumpenhemmern (PPI), sodass weitere Untersuchungen erforderlich sind. Praxisrichtlinien des American College of Gastroenterologists (Katz 2013) empfehlen, dass sich Patienten vor jedem chirurgischen Eingriff einer oberen Endoskopie, gefolgt von einer Ösophagusmanometrie und einer Refluxüberwachung unterziehen.

Obwohl diese Empfehlungen fundiert sind, bleibt die Compliance der Patienten bei diesen Tests gering, da Ösophagusmanometrie und 24-Stunden-pH-Tests im Allgemeinen schlecht vertragen werden, was die Platzierung von Sonden, die über den Magen eingeführt werden, mit sich bringt. Eine qualitative Studie untersuchte die Wahrnehmung der Patienten hinsichtlich der 24-Stunden-pH-Überwachung und Manometrietests (Walamies 2002) und bat 92 Patienten, ihre Erfahrungen mit der Manometrie zu beschreiben. Von den 84 Befragten gaben 52 % mittelschwere bis schwere Beschwerden an. Es zeigte sich, dass viele Patienten vor diesen Tests Angst und Angst haben. Einige lehnen sie möglicherweise aufgrund ihrer Invasivität ab, insbesondere wenn sie sich bereits einer endoskopischen Untersuchung unterzogen haben. Eine Operation mit unbestimmter Diagnose oder ohne vollständige Motilitätsbeurteilung ist nach den aktuellen Praxisrichtlinien kontraindiziert und könnte verheerende Folgen haben. Das Fehlen präoperativer Untersuchungen könnte dazu führen, dass eine große Untergruppe potenzieller chirurgischer Kandidaten ausbleibt oder bei Patienten aufgrund der falschen Diagnose sogar eine Anti-Reflux-Operation durchgeführt werden muss.

Sobald ein Patient als Kandidat für eine Operation in Betracht gezogen wird, zielt das operative Management darauf ab, die Anti-Reflux-Barriere wiederherzustellen, indem der Magenfundus um den gastroösophagealen Übergang (GEJ) gelegt wird, was als Fundoplikatio bezeichnet wird. Bisher gibt es kein etabliertes objektives Maß, um zu bestimmen, wie eng die Fundoplikatio durchgeführt werden soll. Einige Chirurgen verwenden eine Bougie, um den Durchmesser des GEJ abzuschätzen (Patterson 2000), während andere ein Endoskop verwenden und andere sich auf ihr subjektives Urteilsvermögen verlassen. Eine zu enge Fundoplikatio kann zu schweren postoperativen Dysphagie-Symptomen führen, wohingegen eine zu lockere Fundoplikatio zu einem Wiederauftreten oder einer Verschlechterung der GERD-Symptome führen kann. Ein Gleichgewicht ist erforderlich.

Mit dem EndoFLIP-Ballonkatheter können Benutzer die Querschnittsfläche (CSA), den Durchmesser, den Druck und den Dehnbarkeitsindex (DI) des GEJ messen. Dies kann intraoperativ durchgeführt werden, um objektive Messungen der Dichtheit der Fundoplikatio zu erhalten. Diese Ergebnisse können dann mit den postoperativen Symptomen korreliert werden, um den optimalen CSA und DI bei der Fundoplikatio zu bestimmen. Frühere Studien versuchten, dieses Problem anzugehen, waren jedoch durch das Fehlen einer standardisierten EndoFLIP-Verwendung begrenzt (Su 2019). Messungen des Schweregrads der Symptome wurden auch zu früh in der postoperativen Phase erfasst, bevor ein neuer Ausgangswert festgelegt wurde (Nwokedi 2020). Diese vorgeschlagene Studie wird über ein definiertes EndoFLIP-Protokoll verfügen, das verwendet wird, um alle Messungen zu erhalten. Darüber hinaus werden unsere postoperativen Messwerte frühestens vier Monate nach dem Operationsdatum erfasst. Die Forscher versuchen, objektive Messungen zu etablieren, um zukünftige operative Eingriffe zu leiten und dadurch die postoperativen Symptome und die allgemeine Patientenzufriedenheit zu verbessern.

Während der präoperativen Untersuchung werden die meisten Patienten mit einer klinischen Indikation für eine 24-Stunden-pH-Überwachung und Manometrietests einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) unterzogen. Dies wird viel besser vertragen und ermöglicht die Verabreichung von topischen Anästhetika und intravenösen sedierenden Medikamenten. EndoFLIP-Messungen können zum Zeitpunkt der EGD durchgeführt werden, wodurch die Anzahl der Untersuchungen verringert wird, die die präoperative Aufarbeitung verlängern können. Bei ausgewählten Patienten können sich Ärzte möglicherweise allein auf diese Messwerte verlassen.

Frühere Studien, die den Einsatz dieser neuartigen Technik untersuchten, verglichen präoperative und postoperative CSA- und DI-Werte nach einer Vielzahl von ösophagogastrischen Eingriffen [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] und andere haben einen Zusammenhang mit den von Patienten berichteten Ergebnissen festgestellt [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Einige haben CSA und DI bei Patienten mit und ohne Achalasie verglichen [Carlson 2015]. Andere haben versucht, eine Korrelation zwischen EndoFLIP-Messwerten und anorektaler Manometrie [Zifan 2018, Leroi 2018] und mit der Pylorusmanometrie [Snape 2016] festzustellen. Eine Gruppe von Forschern [Tucker 2013] versuchte, EndoFLIP-Messwerte mit der Säureexpositionszeit bei pH-Tests zu validieren und fand keine Korrelation zwischen den beiden. Diese Studie war aufgrund der geringen Stichprobengröße und der retrospektiven Natur der Daten begrenzt, was zu unkontrollierten Verwirrungen führte. Eine echte Korrelation zwischen EndoFLIP-Messungen mit der 24-Stunden-pH-Überwachung und der Ösophagusmanometrie muss noch identifiziert werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kenntnis der intraoperativen EndoFLIP-Messungen, die mit akzeptablen postoperativen Schweregradwerten der Symptome korrelieren, eine nützliche Information für Chirurgen sein wird, die eine Fundoplikatio durchführen (derzeit gibt es keinen Goldstandard für die Erstellung einer Fundoplikatio). Zweitens: Wenn präoperative EndoFLIP-Messungen gut mit präoperativen 24-Stunden-pH-Studien und Manometrietests korrelieren, besteht für EndoFLIP das Potenzial, diese invasiven, unangenehmen und schlecht verträglichen Tests zu ersetzen. Dies kann zu einer erhöhten Patientencompliance und geringeren Kosten für präoperative Tests führen.