¿Puede EndoFLIP mejorar la calidad de vida antes y después de la fundoplicatura?

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) tiene una prevalencia del 30% en América del Norte (Richter 2018), donde los pacientes pueden presentar reflujo, acidez estomacal, disfagia, dolor torácico o una combinación de síntomas. Aquellos que son remitidos por su médico de atención primaria a un especialista a menudo ya han fracasado en una prueba con inhibidores de la bomba de protones (IBP), lo que justifica una mayor investigación. Las guías de práctica del Colegio Americano de Gastroenterólogos (Katz 2013) recomiendan que los pacientes se sometan a una endoscopia superior, seguida de manometría esofágica y monitorización del reflujo antes de cualquier intervención quirúrgica.

Si bien estas recomendaciones están bien fundadas, el cumplimiento de estas pruebas por parte de los pacientes sigue siendo bajo, ya que la manometría esofágica y las pruebas de pH de 24 horas generalmente son mal toleradas, lo que implica la colocación de sondas insertadas por vía nasogástrica. Un estudio cualitativo investigó las percepciones de los pacientes sobre la monitorización del pH durante 24 horas y las pruebas de manometría (Walamies 2002) y pidió a 92 pacientes que describieran su experiencia con la manometría. De los 84 encuestados, el 52% refirió malestar moderado-grave. Se ha demostrado que muchos pacientes sienten miedo y ansiedad ante estas pruebas. Algunos pueden rechazarlos debido a su carácter invasivo, especialmente si ya se han sometido a una evaluación endoscópica. Someterse a una cirugía con un diagnóstico indeterminado o en ausencia de una evaluación completa de la motilidad está contraindicado por las guías de práctica actuales y podrían ocurrir consecuencias devastadoras. La falta de investigaciones preoperatorias podría omitir a un gran subconjunto de posibles candidatos a cirugía o incluso conducir a una cirugía antirreflujo en pacientes con un diagnóstico incorrecto.

Una vez que un paciente es considerado candidato a cirugía, el tratamiento quirúrgico tiene como objetivo restablecer la barrera antirreflujo mediante la plicatura del fondo gástrico alrededor de la unión gastroesofágica (UGE), lo que se denomina fundoplicatura. Hasta el momento no existe una medida objetiva establecida para determinar qué tan ajustada se debe realizar la funduplicatura. Algunos cirujanos utilizan una sonda para estimar el diámetro de la UGE (Patterson 2000), mientras que algunos utilizan un endoscopio y otros se basan en su juicio subjetivo. Una fundoplicatura demasiado estrecha puede provocar síntomas graves de disfagia posoperatoria, mientras que una demasiado laxa puede provocar recurrencia o empeoramiento de los síntomas de ERGE. Se requiere un equilibrio.

El catéter con balón EndoFLIP permite a los usuarios medir el área de sección transversal (CSA), el diámetro, la presión y el índice de distensibilidad (DI) de la UGE. Esto se puede hacer intraoperatoriamente para obtener medidas objetivas de la estanqueidad de la funduplicatura. Estos resultados pueden luego correlacionarse con los síntomas posoperatorios para determinar la CSA y la DI óptimas en la fundoplicatura. Estudios anteriores intentaron abordar este problema, pero se vieron limitados por la falta de uso estandarizado de EndoFLIP (Su 2019). Las mediciones de la gravedad de los síntomas también se capturaron demasiado temprano en el período posoperatorio, antes de que se estableciera una nueva línea de base (Nwokedi 2020). Este estudio propuesto tendrá un protocolo EndoFLIP definido que se utilizará para obtener todas las mediciones. Además, nuestras lecturas postoperatorias se capturarán no antes de cuatro meses a partir de la fecha de la cirugía. Los investigadores intentan establecer medidas objetivas para guiar futuras intervenciones operativas, mejorando así los síntomas posoperatorios y la satisfacción general del paciente.

Durante el estudio preoperatorio, la mayoría de los pacientes con indicación clínica de monitorización del pH de 24 horas y prueba de manometría se someterán a una esofagogastroduodenoscopia (EGD). Esto se tolera mucho mejor, lo que permite la administración de anestésicos tópicos y sedantes intravenosos. Las lecturas de EndoFLIP se pueden tomar en el momento de la EGD, lo que reduce la cantidad de investigaciones que pueden prolongar el estudio preoperatorio. Los médicos pueden confiar únicamente en estas lecturas en pacientes seleccionados.

Estudios anteriores que investigaron el uso de esta nueva técnica compararon los valores de CSA y DI preoperatorios y posoperatorios después de una amplia gama de procedimientos esofagogástricos [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] y otros han establecido una relación con los resultados informados por los pacientes [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Algunos han comparado CSA y DI en pacientes con y sin acalasia [Carlson 2015]. Otros han intentado identificar una correlación entre las lecturas de EndoFLIP y la manometría anorrectal [Zifan 2018, Leroi 2018] y con la manometría pilórica [Snape 2016]. Un grupo de investigadores [Tucker 2013] intentó validar las lecturas de EndoFLIP con el tiempo de exposición al ácido en las pruebas de pH y no encontró correlación entre las dos. Ese estudio estuvo limitado por su pequeño tamaño de muestra y la naturaleza retrospectiva de los datos, lo que resultó en una confusión no controlada. Aún no se ha identificado una verdadera correlación entre las mediciones de EndoFLIP con monitorización del pH de 24 horas y la manometría esofágica.

En resumen, el conocimiento de las mediciones intraoperatorias de EndoFLIP que se correlacionan con puntuaciones aceptables de gravedad de los síntomas posoperatorios será información útil para los cirujanos que realizan una fundoplicatura (actualmente no existe un estándar de oro para la creación de fundoplicatura). En segundo lugar, si las mediciones preoperatorias de EndoFLIP se correlacionan bien con los estudios de pH preoperatorios de 24 horas y las pruebas de manometría, entonces existe la posibilidad de que EndoFLIP reemplace estas pruebas invasivas, incómodas y mal toleradas. Esto puede dar como resultado un mayor cumplimiento del paciente y una reducción de los costos de las pruebas preoperatorias.