Kan EndoFLIP förbättra livskvaliteten före och efter fundoplication?

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) har en prevalens på 30 % i Nordamerika (Richter 2018), där patienter kan uppvisa reflux, halsbränna, dysfagi, bröstsmärtor eller en kombination av symtom. De som hänvisats av sin primärvårdsläkare till en specialist har ofta redan misslyckats med ett försök med protonpumpshämmare (PPI), vilket motiverar ytterligare utredning. Praktiska riktlinjer från American College of Gastroenterologists (Katz 2013) rekommenderar att patienter genomgår övre endoskopi, följt av esofagusmanometri, och refluxövervakning före varje kirurgiskt ingrepp.

Även om dessa rekommendationer är välgrundade, förblir patientens efterlevnad av dessa test låg, eftersom esofagusmanometri och 24-timmars pH-tester i allmänhet tolereras dåligt, vilket involverar placering av prober som förs in nasogastriskt. En kvalitativ studie undersökte patienternas uppfattning om 24-timmars pH-övervakning och manometritestning (Walamies 2002) och bad 92 patienter att beskriva sin erfarenhet av manometri. Av de 84 tillfrågade rapporterade 52% måttligt-svåra obehag. Det visade sig att många patienter är rädda och oroliga inför dessa tester. Vissa kan vägra dem på grund av deras invasivitet, särskilt om de redan har genomgått endoskopisk utvärdering. Att genomgå operation med en obestämd diagnos eller i avsaknad av en fullständig motilitetsbedömning är kontraindicerat enligt gällande riktlinjer och förödande konsekvenser kan uppstå. Bristen på preoperativa undersökningar kan utelämna en stor delmängd av potentiella kirurgiska kandidater eller till och med leda till anti-refluxkirurgi hos patienter för fel diagnos.

När en patient väl anses vara en kirurgisk kandidat, syftar operativ ledning till att återupprätta anti-refluxbarriären genom att plicera magfundus runt den gastroesofageala korsningen (GEJ), kallad fundoplication. Hittills finns det inget fastställt objektivt mått för att avgöra hur snäv man ska göra fundoplicationen. Vissa kirurger använder en bougie för att uppskatta diametern på GEJ (Patterson 2000), medan vissa använder ett endoskop och andra förlitar sig på sitt subjektiva omdöme. En fundoplikation som är för smal kan orsaka allvarliga postoperativa dysfagisymptom, medan en som är för lös kan orsaka återkommande eller förvärrade GERD-symtom. En balans krävs.

EndoFLIP-ballongkatetern tillåter användare att mäta tvärsnittsarean (CSA), diametern, trycket och töjbarhetsindex (DI) för GEJ. Detta kan göras intraoperativt för att få objektiva mått på fundoplikationens täthet. Dessa resultat kan sedan korreleras med postoperativa symtom för att bestämma den optimala CSA och DI vid fundoplikation. Tidigare studier har försökt ta itu med detta problem men begränsades av deras brist på standardiserad EndoFLIP-användning (su 2019). Mätningar av symtomens svårighetsgrad registrerades också för tidigt i den postoperativa perioden innan en ny baslinje fastställdes (Nwokedi 2020). Denna föreslagna studie kommer att ha ett definierat EndoFLIP-protokoll som kommer att användas för att erhålla alla mätningar. Dessutom kommer våra postoperativa avläsningar att fångas tidigast fyra månader från operationsdatumet. Utredarna försöker fastställa objektiva mätningar för att vägleda framtida operativa ingrepp, och därigenom förbättra postoperativa symtom och övergripande patienttillfredsställelse.

Under den preoperativa upparbetningen kommer de flesta patienter med en klinisk indikation för 24-timmars pH-övervakning och manometritestning att genomgå en esophagogastroduodenoscopy (EGD). Detta tolereras mycket bättre, vilket möjliggör administrering av topiska anestesimedel och intravenösa lugnande läkemedel. EndoFLIP-avläsningar kan göras vid tidpunkten för EGD, vilket minskar antalet undersökningar som kan förlänga preoperativ upparbetning. Kliniker kan förlita sig enbart på dessa avläsningar hos utvalda patienter.

Tidigare studier som undersöker användningen av denna nya teknik har jämfört preoperativa och postoperativa CSA- och DI-värden efter ett brett utbud av esofagogastriska procedurer [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] och andra har etablerat ett samband med patientrapporterade resultat [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Vissa har jämfört CSA och DI hos patienter med och utan akalasi [Carlson 2015]. Andra har försökt identifiera en korrelation mellan EndoFLIP-avläsningar och anorektal manometri [Zifan 2018, Leroi 2018], och med pylorisk manometri [Snape 2016]. En grupp av utredare [Tucker 2013] försökte validera EndoFLIP-avläsningar med sur exponeringstid vid pH-testning och fann ingen korrelation mellan de två. Den studien begränsades av dess lilla urvalsstorlek och den retrospektiva karaktären hos data, vilket resulterade i okontrollerad förvirring. En sann korrelation mellan EndoFLIP-mätningar med 24-timmars pH-övervakning och esofagusmanometri har ännu inte identifierats.

Sammanfattningsvis kommer en kunskap om de intraoperativa EndoFLIP-mätningarna som korrelerar med acceptabla postoperativa symtomsvårighetspoäng att vara användbar information för kirurger som utför en fundoplikation (det finns för närvarande ingen guldstandard för att skapa fundoplication). För det andra, om preoperativa EndoFLIP-mätningar korrelerar väl med preoperativa 24-timmars pH-studier och manometritestning, så finns det en potential för EndoFLIP att ersätta dessa invasiva, obekväma och dåligt tolererade tester. Detta kan resultera i ökad patientefterlevnad och minskade kostnader för preoperativ testning.