Kan EndoFLIP forbedre livskvaliteten før og efter fundoplication?

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) har en prævalens på 30 % i Nordamerika (Richter 2018), hvor patienter kan vise sig med refluks, halsbrand, dysfagi, brystsmerter eller en kombination af symptomer. De, der er henvist af deres primærlæge til en specialist, har ofte allerede fejlet et forsøg med protonpumpehæmmere (PPI), hvilket berettiger yderligere undersøgelse. Retningslinjer for praksis fra American College of Gastroenterologists (Katz 2013) anbefaler, at patienter gennemgår øvre endoskopi, efterfulgt af esophageal manometri og refluksovervågning før ethvert kirurgisk indgreb.

Selvom disse anbefalinger er velbegrundede, forbliver patientens efterlevelse af disse tests lav, da esophageal manometri og 24-timers pH-test generelt tolereres dårligt, hvilket involverer anbringelse af prober indsat nasogastrisk. En kvalitativ undersøgelse undersøgte patientens opfattelse af 24-timers pH-monitorering og manometritestning (Walamies 2002) og bad 92 patienter om at beskrive deres oplevelse med manometri. Af de 84 adspurgte rapporterede 52% moderat-alvorligt ubehag. Det blev vist, at mange patienter er bange og bekymrede over disse tests. Nogle kan afvise dem på grund af deres invasivitet, især hvis de allerede har gennemgået endoskopisk evaluering. At gennemgå en operation med en ubestemt diagnose eller i mangel af en fuldstændig motilitetsvurdering er kontraindiceret af gældende retningslinjer for praksis, og ødelæggende konsekvenser kan opstå. Manglen på præoperative undersøgelser kan udelade en stor delmængde af potentielle kirurgiske kandidater eller endda føre til anti-reflukskirurgi hos patienter for den forkerte diagnose.

Når først en patient betragtes som en kirurgisk kandidat, sigter operationsledelsen mod at genetablere anti-refluksbarrieren ved at plikere den gastriske fundus omkring den gastroøsofageale forbindelse (GEJ), kaldet fundoplication. Indtil nu er der ingen etableret objektiv målestok for at bestemme, hvor stram fundoplikationen skal gøres. Nogle kirurger bruger en bougie til at estimere diameteren af ​​GEJ (Patterson 2000), mens nogle bruger et endoskop, og andre stoler på deres subjektive dømmekraft. En fundoplikation, der er for snæver, kan forårsage alvorlige postoperative dysfagisymptomer, hvorimod en, der er for løs, kan forårsage gentagelse eller forværring af GERD-symptomer. En balance er påkrævet.

EndoFLIP ballonkateteret giver brugerne mulighed for at måle tværsnitsarealet (CSA), diameter, tryk og udspilningsindeks (DI) af GEJ. Dette kan gøres intraoperativt for at opnå objektive mål for tætheden af ​​fundoplikationen. Disse resultater kan derefter korreleres med postoperative symptomer for at bestemme den optimale CSA og DI i fundoplication. Tidligere undersøgelser har forsøgt at løse dette problem, men var begrænset af deres mangel på standardiseret EndoFLIP-brug (Su 2019). Symptomsværhedsmålinger blev også registreret for tidligt i den postoperative periode, før en ny baseline blev etableret (Nwokedi 2020). Denne foreslåede undersøgelse vil have en defineret EndoFLIP-protokol, der vil blive brugt til at opnå alle målinger. Derudover vil vores postoperative aflæsninger tidligst blive registreret fire måneder fra operationsdatoen. Efterforskerne forsøger at etablere objektive målinger til at vejlede fremtidige operative indgreb og derved forbedre postoperative symptomer og den generelle patienttilfredshed.

Under den præoperative oparbejdning vil de fleste patienter med en klinisk indikation for 24-timers pH-monitorering og manometritestning gennemgå en esophagogastroduodenoskopi (EGD). Dette tolereres meget bedre, hvilket giver mulighed for administration af topisk anæstesi og intravenøs beroligende medicin. EndoFLIP-aflæsninger kan tages på tidspunktet for EGD, hvilket reducerer antallet af undersøgelser, der kan forlænge præoperativ oparbejdning. Klinikere kan muligvis stole på disse aflæsninger alene hos udvalgte patienter.

Tidligere undersøgelser, der undersøger brugen af ​​denne nye teknik, har sammenlignet præoperative og postoperative CSA- og DI-værdier efter en bred vifte af esophagogastriske procedurer [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] og andre har etableret en sammenhæng med patientrapporterede resultater [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Nogle har sammenlignet CSA og DI hos patienter med og uden akalasi [Carlson 2015]. Andre har forsøgt at identificere en sammenhæng mellem EndoFLIP-aflæsninger og anorektal manometri [Zifan 2018, Leroi 2018] og med pylorisk manometri [Snape 2016]. En gruppe af efterforskere [Tucker 2013] forsøgte at validere EndoFLIP-aflæsninger med syreeksponeringstid ved pH-test og fandt ingen sammenhæng mellem de to. Denne undersøgelse var begrænset af dens lille stikprøvestørrelse og den retrospektive karakter af dataene, hvilket resulterede i ukontrolleret forvirring. En sand sammenhæng mellem EndoFLIP-målinger med 24-timers pH-overvågning og esophageal manometri er endnu ikke identificeret.

For at opsummere vil en viden om de intraoperative EndoFLIP-målinger, der korrelerer med acceptable postoperative symptomsværhedsscore, være nyttig information for kirurger, der udfører en fundoplikation (der er i øjeblikket ingen guldstandard for fundoplikation). For det andet, hvis præoperative EndoFLIP-målinger korrelerer godt med præoperative 24-timers pH-undersøgelser og manometritestning, så er der et potentiale for EndoFLIP til at erstatte disse invasive, ubehagelige og dårligt tolererede tests. Dette kan resultere i øget patientcompliance og reducerede omkostninger ved præoperativ testning.