Czy EndoFLIP może poprawić jakość życia przed i po fundoplikacji?

Choroba refluksowa przełyku (GERD) występuje u 30% w Ameryce Północnej (Richter 2018), gdzie u pacjentów może objawiać się refluksem, zgagą, trudnościami w połykaniu, bólem w klatce piersiowej lub kombinacją objawów. Osoby skierowane przez lekarza pierwszego kontaktu do specjalisty często nie przeszły już próby leczenia inhibitorami pompy protonowej (PPI), co uzasadnia dalsze badania. Wytyczne praktyczne Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologów (Katz 2013) zalecają, aby przed jakąkolwiek interwencją chirurgiczną u pacjentów poddawać się endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, a następnie manometrii przełyku i monitorować refluks.

Chociaż zalecenia te są dobrze uzasadnione, przestrzeganie tych badań przez pacjentów pozostaje niskie, ponieważ manometria przełyku i 24-godzinne badanie pH są na ogół źle tolerowane i wymagają umieszczenia sond nosowo-żołądkowych. W badaniu jakościowym zbadano sposób, w jaki pacjenci postrzegają 24-godzinne monitorowanie pH i badanie manometrii (Walamies 2002), a 92 pacjentów poproszono o opisanie swoich doświadczeń z manometrią. Spośród 84 respondentów 52% zgłosiło umiarkowanie ciężki dyskomfort. Wykazano, że wielu pacjentów obawia się i niepokoi tych badań. Niektórzy mogą odmówić ich wykonania ze względu na ich inwazyjność, zwłaszcza jeśli przeszli już ocenę endoskopową. Poddanie się operacji z nieokreśloną diagnozą lub w przypadku braku pełnej oceny motoryki jest przeciwwskazane w świetle aktualnych wytycznych praktyki i może mieć druzgocące konsekwencje. Brak badań przedoperacyjnych może spowodować pominięcie dużej części potencjalnych kandydatów do leczenia chirurgicznego lub nawet doprowadzić do operacji przeciwrefluksowej u pacjentów z powodu błędnej diagnozy.

Gdy pacjent zostanie uznany za kandydata do zabiegu chirurgicznego, postępowanie operacyjne ma na celu przywrócenie bariery przeciwrefluksowej poprzez splatanie dna żołądka wokół połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ), zwane fundoplikacją. Do tej pory nie ustalono obiektywnej miary określającej, jak ciasno należy wykonać fundoplikację. Niektórzy chirurdzy do oszacowania średnicy GEJ używają wózka Bougie (Patterson 2000), niektórzy używają endoskopu, a jeszcze inni opierają się na swojej subiektywnej ocenie. Zbyt wąska fundoplikacja może powodować poważne objawy dysfagii pooperacyjnej, natomiast zbyt luźna może powodować nawrót lub nasilenie objawów GERD. Wymagana jest równowaga.

Cewnik balonowy EndoFLIP umożliwia użytkownikom pomiar pola przekroju poprzecznego (CSA), średnicy, ciśnienia i wskaźnika rozciągliwości (DI) GEJ. Można to zrobić śródoperacyjnie, aby uzyskać obiektywną ocenę szczelności fundoplikacji. Wyniki te można następnie skorelować z objawami pooperacyjnymi, aby określić optymalne CSA i DI w fundoplikacji. Wcześniejsze badania miały na celu rozwiązanie tego problemu, ale były ograniczone ze względu na brak standaryzowanego stosowania EndoFLIP (Su 2019). Pomiary nasilenia objawów przeprowadzono również zbyt wcześnie w okresie pooperacyjnym, zanim ustalono nowy poziom wyjściowy (Nwokedi 2020). Proponowane badanie będzie miało zdefiniowany protokół EndoFLIP, który będzie używany do uzyskania wszystkich pomiarów. Ponadto nasze odczyty pooperacyjne będą rejestrowane nie wcześniej niż cztery miesiące od daty operacji. Badacze próbują ustalić obiektywne pomiary, które będą stanowić wskazówkę dla przyszłych interwencji operacyjnych, poprawiając w ten sposób objawy pooperacyjne i ogólne zadowolenie pacjenta.

Podczas badań przedoperacyjnych większość pacjentów ze wskazaniami klinicznymi do 24-godzinnego monitorowania pH i badań manometrycznych zostanie poddana badaniu przełykowo-gastroduodenoskopowemu (EGD). Jest to znacznie lepiej tolerowane, co pozwala na podawanie miejscowych środków znieczulających i dożylnych leków uspokajających. Odczyty EndoFLIP można wykonać w czasie EGD, zmniejszając w ten sposób liczbę badań, które mogą wydłużyć badania przedoperacyjne. U wybranych pacjentów klinicyści mogą polegać wyłącznie na tych odczytach.

We wcześniejszych badaniach oceniających zastosowanie tej nowatorskiej techniki porównywano przedoperacyjne i pooperacyjne wartości CSA i DI po szerokim zakresie zabiegów przełykowo-żołądkowych [Attaar 2021, Ichkhanian 2020], a inni ustalili związek z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów [Su 2020, Nwokedi 2020 ] Niektórzy porównywali CSA i DI u pacjentów z achalazją i bez niej [Carlson 2015]. Inni próbowali zidentyfikować korelację między odczytami EndoFLIP a manometrią odbytowo-odbytniczą [Zifan 2018, Leroi 2018] oraz manometrią odźwiernika [Snape 2016]. Jedna grupa badaczy [Tucker 2013] próbowała zweryfikować odczyty EndoFLIP za pomocą czasu ekspozycji na kwas w badaniu pH i nie stwierdziła żadnej korelacji między nimi. Ograniczenia tego badania wynikały z małej wielkości próby i retrospektywnego charakteru danych, co skutkowało niekontrolowanymi zakłóceniami. Nie ustalono jeszcze prawdziwej korelacji pomiędzy pomiarami EndoFLIP z 24-godzinnym monitorowaniem pH i manometrią przełyku.

Podsumowując, wiedza na temat śródoperacyjnych pomiarów EndoFLIP, które korelują z akceptowalnymi wynikami nasilenia objawów pooperacyjnych, będzie użyteczną informacją dla chirurgów wykonujących fundoplikację (obecnie nie ma złotego standardu w zakresie tworzenia fundoplikacji). Po drugie, jeśli przedoperacyjne pomiary EndoFLIP dobrze korelują z przedoperacyjnymi 24-godzinnymi badaniami pH i badaniami manometrycznymi, wówczas EndoFLIP ma potencjał, aby zastąpić te inwazyjne, niewygodne i źle tolerowane badania. Może to skutkować większym przestrzeganiem zaleceń przez pacjenta i zmniejszeniem kosztów badań przedoperacyjnych.