Může EndoFLIP zlepšit kvalitu života před a po fundoplikaci?

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) má 30% prevalenci v Severní Americe (Richter 2018), kde se u pacientů může objevit reflux, pálení žáhy, dysfagie, bolest na hrudi nebo kombinace příznaků. Osoby, které jejich lékař primární péče poslal ke specialistovi, již často neuspěli ve zkoušce inhibitorů protonové pumpy (PPI), což vyžaduje další vyšetření. Praktické pokyny od American College of Gastroenterologists (Katz 2013) doporučují, aby pacienti před jakýmkoli chirurgickým zákrokem podstoupili horní endoskopii s následnou manometrií jícnu a monitorováním refluxu.

I když jsou tato doporučení opodstatněná, compliance pacientů k těmto testům zůstává nízká, protože jícnová manometrie a 24hodinové testování pH jsou obecně špatně tolerovány, což zahrnuje umístění sond zaváděných nazogastricky. Kvalitativní studie zkoumala vnímání pacientů 24hodinovým monitorováním pH a manometrickým testováním (Walamies 2002) a požádala 92 pacientů, aby popsali své zkušenosti s manometrií. Z 84 respondentů 52 % uvedlo středně těžké až těžké nepohodlí. Ukázalo se, že mnoho pacientů má z těchto testů strach a úzkost. Někteří je mohou odmítnout pro jejich invazivitu, zvláště pokud již podstoupili endoskopické vyšetření. Podstupování chirurgického zákroku s neurčitou diagnózou nebo při absenci úplného posouzení motility je podle současných pokynů pro praxi kontraindikováno a mohlo by dojít ke zničujícím následkům. Nedostatek předoperačních vyšetření by mohl vynechat velkou podmnožinu potenciálních chirurgických kandidátů nebo dokonce vést k antirefluxní operaci u pacientů pro špatnou diagnózu.

Jakmile je pacient považován za kandidáta chirurgického zákroku, operační management se zaměřuje na obnovení antirefluxní bariéry plicováním žaludečního fundu kolem gastroezofageální junkce (GEJ), nazývané fundoplikace. Doposud neexistuje žádné zavedené objektivní měřítko, které by určilo, jak těsná je fundoplikace provést. Někteří chirurgové používají bougie k odhadu průměru GEJ (Patterson 2000), zatímco někteří používají endoskop a jiní se spoléhají na svůj subjektivní úsudek. Příliš úzká fundoplikace může způsobit závažné pooperační příznaky dysfagie, zatímco příliš volná může způsobit recidivu nebo zhoršení příznaků GERD. Je vyžadována rovnováha.

Balónkový katétr EndoFLIP umožňuje uživatelům měřit plochu průřezu (CSA), průměr, tlak a index roztažnosti (DI) GEJ. To lze provést intraoperačně, abychom získali objektivní měření těsnosti fundoplikace. Tyto výsledky pak mohou být korelovány s pooperačními symptomy pro stanovení optimálního CSA a DI ve fundoplikaci. Předchozí studie se snažily tento problém řešit, ale byly omezeny nedostatkem standardizovaného použití EndoFLIP (Su 2019). Měření závažnosti symptomů byla také zachycena příliš brzy v pooperačním období, než byla stanovena nová základní linie (Nwokedi 2020). Tato navrhovaná studie bude mít definovaný protokol EndoFLIP, který bude použit k získání všech měření. Kromě toho budou naše pooperační hodnoty zachyceny nejdříve čtyři měsíce od data operace. Vyšetřovatelé se pokoušejí stanovit objektivní měření, která by vedla k budoucím operačním intervencím, čímž by se zlepšily pooperační symptomy a celková spokojenost pacientů.

Během předoperačního vyšetření podstoupí většina pacientů s klinickou indikací pro 24hodinové monitorování pH a manometrické vyšetření esofagogastroduodenoscopy (EGD). To je mnohem lépe tolerováno, což umožňuje podávání topických anestetik a intravenózních sedativních léků. Hodnoty EndoFLIP lze odečítat v době EGD, čímž se sníží počet vyšetření, která mohou prodloužit předoperační vyšetření. Kliničtí lékaři se mohou u vybraných pacientů spolehnout pouze na tyto hodnoty.

Předchozí studie zkoumající použití této nové techniky porovnávaly předoperační a pooperační hodnoty CSA a DI po široké škále ezofagogastrických výkonů [Attaar 2021, Ichkhanian 2020] a další prokázaly vztah s výsledky hlášenými pacienty [Su 2020, Nwokedi 2020 ]. Někteří porovnávali CSA a DI u pacientů s achalázií a bez achalázie [Carlson 2015]. Jiní se pokusili identifikovat korelaci mezi hodnotami EndoFLIP a anorektální manometrií [Zifan 2018, Leroi 2018] a pylorickou manometrií [Snape 2016]. Jedna skupina výzkumníků [Tucker 2013] se pokusila ověřit hodnoty EndoFLIP s dobou expozice kyselině při testování pH a nenašla mezi těmito dvěma korelaci. Tato studie byla omezena malou velikostí vzorku a retrospektivní povahou dat, což vedlo k nekontrolovanému zmatení. Skutečná korelace mezi měřeními EndoFLIP s 24hodinovým monitorováním pH a manometrií jícnu musí být teprve identifikována.

Abych to shrnul, znalost intraoperačních měření EndoFLIP, která korelují s přijatelným skóre závažnosti pooperačních symptomů, budou užitečnou informací pro chirurgy provádějící fundoplikaci (v současnosti neexistuje žádný zlatý standard pro vytváření fundoplikace). Za druhé, pokud předoperační měření EndoFLIP dobře koreluje s předoperačními 24hodinovými studiemi pH a manometrickým testováním, pak existuje potenciál, aby EndoFLIP nahradil tyto invazivní, nepohodlné a špatně tolerované testy. To může vést ke zvýšené komplianci pacienta a snížení nákladů na předoperační testování.