FLARE TYYPPI ITSELAAJENTUVA METALLISTENTTI (SEMS) vs MUOVISTENTTI VAIKKEAN YLEISEN SAPPIKIVEN HOITOON (TEMASTI)

TAUSTA

Sappikivien esiintyminen on hyvin yleinen sairaus maailmanlaajuisesti, erityisesti kehittyneissä maissa, joissa sen arvioidaan vaikuttavan 10–15 prosenttiin aikuisväestöstä ja muodostavat suuren osan ruoansulatuskanavaan liittyvistä terveydenhuoltomenoista[1]. Onneksi vain 10-25 % sappikivistä tuli oireiksi elämänsä aikana, ja vuotuinen ilmaantuvuus on 2-3 % vuodessa [2, 3]. Lisäksi liikalihavuuden ja sappikivien riskitekijän muodostavan alkoholittoman rasvamaksataudin (NAFLD) esiintyvyyden lisääntyminen maailmanlaajuisesti saattaa osaltaan lisätä sappikivitaudin esiintyvyyttä[4]. Kivien siirtyminen sappirakosta yhteiseen sappitiehyeen (CBD), jota helpottaa sappirakon supistukset, voidaan luetella sappikivitaudin komplikaatioksi. Jos kyseessä on tavallinen sappitiekivi (CBD) migraatio, endoskooppinen kolangiopankreatografia (ERCP) tulee tarjota sekä oireettomille että oireettomille potilaille, jotka sopivat toimenpiteeseen[1, 3]. ERCP, jossa on riittävä endoskooppinen sulkijalihas, saa aikaan täydellisen sappipuhdistuman noin 80–90 %:lla potilaista[5]. Vaikka useimmat tapaukset hoidetaan onnistuneesti tällaisilla ensilinjan lähestymistavoilla, noin 10–15 % tarvitsee vaihtoehtoisia ja/tai lisätekniikoita sappitiehyiden puhdistumiseksi[1, 5]. Nämä sairaudet määritellään yleensä "vaikeiksi" sappitiekiviksi, laajaksi tapauksiksi, jotka kattavat hyvin erilaisia ​​skenaarioita, mukaan lukien suuret tai useat kivet, omituiset kivimuodot (esim. tynnyrin muotoiset), kivet, jotka sijaitsevat ahtauman yläpuolella tai iskeytyneet, intrahepaattiset kivet, muuttunut distaalinen sappitiehy (vino, kaventunut, sigmoidin muotoinen). Kun kyseessä ovat peruuttamattomat CBD:t, European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) suosittelee väliaikaisen sapen muovistentin endoskooppista sijoittamista sapen poistumisen takaamiseksi[1, 5, 6].

Lukuisat ei-satunnaistetut tutkimukset, sekä prospektiiviset että retrospektiiviset, osoittivat, että sisällä oleva muovistentti voi vähentää CBD:iden määrää ja kokoa[7-9], vaikka mekanismi, jolla endoproteesi myötävaikuttaa CBD:n puhdistumiseen, on epäselvä. Todennäköisesti jatkuva kitka CBD:iden ja stentin välillä edistää mekaanisen rasituksen syntymistä, mikä helpottaa kivien rikkoutumista[10]. Saatavilla olevat tiedot osoittivat, että sapen muovistentin onnistumisprosentti oli 44–96 % edellisen ERCP:n jälkeen[11-14]. Täysin peitetyt itsestään laajenevat metallistentit (FCSEMS) on otettu käyttöön nopeasti käyttöönoton jälkeen hyvänlaatuisten sappisairauksien, kuten ahtaumien, vuotojen tai verenvuodon, hoitoon. Äskettäisessä retrospektiivitutkimuksessa on osoitettu, että FCSEMS:t ovat hyödyllisiä CBD:n vaikean litiaasin lähestyessä ilman merkittäviä haittavaikutuksia[9]. Vertailevia tietoja muovisten ja metallisten stenttien välillä ei kuitenkaan vielä ole. Teoriassa FC-SEMS voisi olla muovistenttiä tehokkaampi tuottamaan jännitysvoimia, jotka helpottavat kiven hajoamista, mutta tämän todisteen laatu on edelleen erittäin heikko tiedon puutteen vuoksi.

Lisäksi lupaava FC-SEMS, jossa on erityinen proteesin rakenne (flare type - Niti-S "S-Type" Taewoong), voisi olla vieläkin hyödyllisempi, koska se vähentää usein täysin peitettyjen stenttien aiheuttamaa komplikaatiota, joka on proteesin siirtyminen[15]. -17]. Suurin osa SEMS-migraationopeutta koskevista tiedoista on kuitenkin saatavilla hyvänlaatuisen sapen ahtauman hoitoon, mikä on ymmärrettävää, sillä sekä distaalisen että proksimaalisen migraation nopeus on alhainen[17]. Mahdollisia tietoja SEMS:n käytön tehokkuudesta ja haittatapahtumien määrästä epätäydelliseen CBD-puhdistukseen ei kuitenkaan vielä ole.

Lopullista sapen stentointia ei suositella ESGE:n ohjeissa, mutta CBD-kivet on poistettava kokonaan toisen ERCP:n aikana, jos mahdollista.

TAVOITE Pyrimme arvioimaan haittatapahtumien ilmaantuvuuden, täydellisen sapen puhdistuman ja migraationopeuden 3–6 kuukauden kuluttua ERCP-indeksistä (stentin asettaminen) vertaamalla muovistenttejä vs. FC-SEMS (Niti-S "flare type" - Taewoong).