FLARE TYPE SELVEKSPANDERBAR METALLSTENT (SEMS) vs PLASTSTENT FOR BEHANDLING AV VANSKELIG GALLEGANGSSTEIN (TEMASTI)

BAKGRUNN

Tilstedeværelsen av gallestein er en svært vanlig tilstand over hele verden, spesielt i utviklede land hvor det anslås å påvirke 10-15 % av den voksne befolkningen og utgjør en stor del av de totale gastrointestinale helseutgifter [1]. Heldigvis ble bare 10-25 % av gallesteinene symptomatiske i løpet av livet med en årlig forekomst på 2-3 % per år [2, 3]. Dessuten kan den verdensomspennende økningen i fedme og forekomsten av ikke-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD), som representerer en risikofaktor for gallestein, bidra til den økende forekomsten av gallesteinssykdom[4]. Migrering av steiner fra galleblæren til den vanlige gallegangen (CBD) forenklet av sammentrekninger i galleblæren kan angis som en komplikasjon av gallesteinssykdom. Ved migrasjon av vanlig gallegangstein (CBD) bør endoskopisk kolangiopankreatografi (ERCP) tilbys både for symptomatiske og asymptomatiske pasienter som er egnet for prosedyren[1, 3]. En ERCP med adekvat endoskopisk sphincterotomi oppnår en fullstendig biliær clearance hos ca. 80-90 % av pasientene[5]. Mens de fleste tilfeller er vellykket behandlet med slike førstelinjetilnærminger, trenger omtrent 10-15 % alternative og/eller tilleggsteknikker for å oppnå gallegangclearance[1, 5]. Disse forholdene er generelt definert som "vanskelige" galleveissteiner, en bred kategori av tilfeller som omfatter svært forskjellige scenarier, inkludert store eller flere steiner, særegne steinformer (f.eks. tønneformet), steiner plassert over en striktur eller påvirket, intrahepatisk steiner, endret distal gallegang (skrå, innsnevret, sigmoidformet). Når det gjelder uopprettelige CBDer, anbefaler European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) endoskopisk plassering av en midlertidig biliær plaststent for å garantere galledrenasje[1, 5, 6].

Tallrike ikke-randomiserte studier, både prospektive og retrospektive, viste at en inneliggende plaststent kan redusere antallet og størrelsen på CBDer [7-9], selv om mekanismen som endoprotesen bidrar til å fjerne CBD er uklar. Sannsynligvis bidrar den kontinuerlige friksjonen mellom CBD-ene og stenten til å produsere mekanisk stress som letter forstyrrelsen av steinene [10]. Tilgjengelige data viste at galleplaststenten hadde en suksessrate fra 44 til 96 % for steinfjerning etter forrige ERCP[11-14]. Siden de ble introdusert har fullt dekkede selvekspanderende metallstenter (FCSEMS) raskt blitt tatt i bruk for behandling av godartede galletilstander som strikturer, lekkasjer eller blødninger. I en nylig retrospektiv studie har det blitt vist at FCSEMS er nyttige i tilnærmingen til vanskelig lithiasis av CBD uten signifikante bivirkninger forbundet[9]. Imidlertid mangler fortsatt sammenlignende prospektive data mellom plast- og metallstenter. Teoretisk sett kan FC-SEMS være mer effektiv sammenlignet med plaststenten for å produsere spenningskrefter som letter steinoppløsningen, men kvaliteten på dette beviset er fortsatt svært lav på grunn av mangel på data.

Dessuten kan en lovende FC-SEMS med en spesiell protesedesign (flare type - Niti-S "S-Type" Taewoong) være enda mer nyttig siden den reduserer den hyppige komplikasjonen av fullt dekkede stenter som er migrering av protesen[15 -17]. Imidlertid er flertallet av dataene om SEMS-migrasjonshastighet tilgjengelig for behandling av benign gallestrenging, forståelig nok, med en lav frekvens av både distal og proksimal migrasjon[17]. Imidlertid mangler det fortsatt prospektive data om effektiviteten og om uønskede hendelser ved bruk av SEMS for ufullstendig CBD-klarering.

En definitiv gallestenting anbefales ikke av ESGE-retningslinjene, men det er garantert å fullstendig fjerne CBD-steinene under den andre ERCP, hvis mulig.

FORMÅL Vi tar sikte på å estimere forekomsten av uønskede hendelser, fullstendig biliær clearance og migrasjonshastighet etter 3-6 måneder fra ERCP-indeks (stentposisjonering) ved å sammenligne plaststenter vs FC-SEMS (Niti-S "flare type" - Taewoong).