Yhteinen päätöksenteko melanoomapotilailla, jotka saavat adjuvanttihoitoa

Pahanlaatuinen melanooma Ihon melanooman ilmaantuvuus lisääntyy maailmanlaajuisesti. Ihon melanooma on tappavin ihosyöpä maailmanlaajuisesti. Maailmanlaajuisen trendin mukaisesti myös niiden tanskalaisten määrä, joilla on diagnosoitu pahanlaatuinen melanooma, on lisääntynyt merkittävästi viimeisen 50 vuoden aikana. Tanskassa noin 400 henkilöllä diagnosoidaan metastaattinen sairaus vuosittain. Vaikka melanoomadiagnoosilla todetaan yhä useampia, tautiin kuolleiden määrä on vain hieman lisääntynyt. Tämä johtuu ensisijaisesti parantuneista hoitomenetelmistä. Immunoterapian ja kohdennetun hoidon kehittäminen ovat olleet tärkeimmät läpimurrot melanooman hoidossa. Viime vuosikymmenen aikana immuunitarkistuspisteen estäjät (CPI:t) ovat parantaneet merkittävästi metastaattista melanoomaa sairastavien potilaiden selviytymistä. Potilaiden immuunijärjestelmään liittyvät haittatapahtumat (irAE) voivat kuitenkin olla vakavia ja mahdollisesti hengenvaarallisia.

Adjuvanttihoito Pahanlaatuisen melanooman hoidossa hoitovaihtoehdot eivät ole parantaneet taudin hallintaa vain metastaattisissa olosuhteissa. Tilanne on muuttunut myös adjuvanttihoidossa, jossa myös CPI:illä on yhä tärkeämpi rooli. Viime aikoihin asti hoidon standardi täydellisen vaiheen III melanooman jälkeen oli aktiivinen seuranta. Vaiheen III melanoomassa syöpä on levinnyt ihosoluista imusolmukkeisiin, mikä tarkoittaa, että näillä potilailla katsotaan olevan suuri uusiutumisriski; osa heistä kokee jossain vaiheessa uusiutumisen metastaattisen taudin kanssa. Tämän seurauksena useita lääkkeitä, jotka estävät uusiutumisen leikkauksen jälkeen, on testattu melanoomassa vuosien varrella, mutta viime aikoihin asti mikään ei ole osoittautunut tehokkaaksi. Ensimmäinen lääke, joka muutti tämän, oli CPI, Ipilimumab. Ipilimumabin tehokkuutta adjuvanttihoitona testattiin 951 potilaalla, joilla oli resektoitu melanooma ja joilla oli korkea uusiutumisvaiheen riski (sairaus IIIa, IIIb tai IIIc). Eloonjääminen ilman uusiutumista parani merkittävästi ipilimumabia saaneiden potilaiden eduksi lumelääkkeeseen verrattuna. Viiden vuoden eloonjäämisaste ilman uusiutumista oli 41 % ipilimumabiryhmässä verrattuna 30 %:iin lumelääkeryhmässä. Kuitenkin yli puolet potilaista koki vaikeita irAE-oireita. Ipilimumabia ei koskaan hyväksytty tavanomaiseksi adjuvanttihoidoksi Tanskassa vakavien irAE-tapahtumien suuren riskin vuoksi. Kuitenkin joulukuussa 2018 kaksi muuta CPI:tä, nivolumabi ja pembrolitsumabi, hyväksyttiin adjuvanttihoidoksi (vaiheen IIIa, IIIb tai IIIc resektoidun taudin hoitoon). Nivolumabi on osoittanut lisäävän eloonjäämistä ilman uusiutumista ipilimumabiin verrattuna. 4 vuoden uusiutumisvapaa eloonjäämisaste oli 52 % nivolumabiryhmässä ja 41 % ipilimumabiryhmässä. Lisäksi vain noin 14 % potilaista, jotka saavat nivolumabia monoterapiaa, kokevat asteen 3 tai 4 haittavaikutuksia (AE). Samanlaisia ​​tuloksia havaittiin toisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin CPI:tä, anti-PD1-vasta-ainetta, pembrolitsumabia. Uusiutumisen kokonaisriski pieneni noin 40 % eri vaiheissa pembrolitsumabiadjuvanttihoidon seurauksena 3 vuoden jälkeen [12]. Huolimatta uusiutumisvapaan eloonjäämisen lisääntymisestä, en aina ole paras/oikea päätös adjuvanttihoidosta. Seuraavassa adjuvanttihoidon aloittamisen edut ja haitat kuvataan yksityiskohtaisemmin havainnollistaen luontaista dilemmaa kliinisen hyödyn ja irAE:n välillä.

Adjuvanttihoidon haasteet - hoitaa vai ei Hoitaa Vaiheen III melanoomapotilaiden ryhmässä on ennusteista heterogeenisuutta. Uusiutumisen riski vaihtelee sen mukaan, onko potilaalla diagnosoitu vaiheen IIIA tauti vai vaiheen IIIC tauti (AJCC 7. painos). Näin ollen joillakin potilailla on alhainen uusiutumisen riski (vaihe IIIA), kun taas toisilla on suurempi riski (vaihe IIIC) täydellisen resektion jälkeen.

Potilailla, joilla on vaiheen IIIC, on myös enemmän hyötyä ennustenäkökulmasta kuin potilailla, joilla on vaiheen IIIA sairaus, jos he saavat liitännäishoitoa. Vaikka kaikki potilaat, joilla on vaiheen III sairaus, ovat oikeutettuja adjuvanttihoitoon, päätös hoidon aloittamisesta ei ole ongelmaton. Lisäksi adjuvanttihoitoon hakevien melanoomapotilaiden määrä todennäköisesti kasvaa tulevaisuudessa. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa selvitetään parhaillaan, voivatko potilaat, joilla on vaiheen IIB/C melanooma, hyötyä myös adjuvanttihoidosta. Väite on, että näillä potilailla on samanlainen ennuste kuin potilailla, joilla on vaiheen IIIB melanooma.

Sen lisäksi, että joillakin potilailla katsotaan olevan alhainen uusiutumisen riski, on myös kysymys myrkyllisyydestä. Lähes 80 % adjuvanttiimmunoterapiaa saavista potilaista kokee jonkinlaisen irAE:n ja noin 14 %:lla potilaista vaikeita irAE-oireita, jotka voivat joissakin tapauksissa olla kohtalokkaita.

Lisäksi vakavat myrkyllisyydet voivat vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun. O´Reilly ym. päättelevät vuonna 2019 julkaistussa artikkelissa, että immunoterapiaa saaneet melanoomapotilaat ovat mahdollisesti kokeneet merkittäviä irAE-oireita hoidon aikana, mikä on johtanut kroonisiin sairauksiin ja altistumiseen merkittäville steroidiannoksille. Vastaavasti heillä oli huomattavasti alhaisemmat terveyteen liittyvät elämänlaatupisteet fyysisen, sosiaalisen ja fyysisen roolin toiminnassa ja yleisessä terveydessä verrattuna terveisiin kontrolleihin. Lisäksi, jos/kun potilaat uusiutuvat etäpesäkkeellä, heille tarjotaan usein hoitoa samalla lääkkeellä kuin he olisivat saaneet adjuvanttihoitona, mikä voi tukea väitettä, että joidenkin potilaiden on parempi odottaa. Toisaalta potilaat eivät tietenkään halua saada uusiutumista. Näin ollen ei aina ole selvää parasta hoitoa, ja päätös hoitaa tai olla hoitamatta voi olla haastavaa. Tällä hetkellä ei ymmärretä hyvin, kuinka adjuvanttiimmunoterapiaan oikeutetut potilaat tekevät päätöksensä hyväksyä tai olla hyväksymättä hoitoa, ja jokaisen potilaan kanssa on harkittava huolellisesti ja keskustellaan mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Sairauden uusiutumisen lisäksi lääkäreiden on pidettävä mielessä useita tekijöitä, kuten potilaan ikä, komorbiditeetti ja henkilökohtaiset mieltymykset.

Potilaiden osallistuminen Koska on mahdotonta ennustaa, ketkä potilaat hyötyvät hoidosta, muille potilasryhmille laaditut kansainväliset ohjeet viittaavat siihen, että systeemistä adjuvanttihoitoa tulisi käyttää erityisesti tapauksissa, joissa siitä on vähän hyötyä (esimerkiksi potilaat, joilla on vaiheen IIIA sairaus). keskusteltu potilaan kanssa. Tämä suositus ottaa potilaat mukaan hoitoa ja hoitoa koskeviin päätöksiin on terveydenhuoltojärjestelmän yleisen suuntauksen mukainen. Tanskan kansallinen potilaskokemustutkimus (LUP) korostaa, että ulottuvuus "potilaan osallistuminen" on huonoimmin arvioitu alue kaikista tutkimukseen osallistuneiden potilaiden arvioimista ulottuvuuksista. Lisäksi Etelä-Tanskan alue päätti vuonna 2019, että yhteinen päätöksenteko (SDM) tulisi ottaa käyttöön kaikissa alueen sairaaloissa. Niinpä sekä poliitikot että potilasjärjestöt keskittyvät entistä enemmän potilaiden osallistumiseen.

Yhteinen päätöksenteko – mahdollinen pelin muuttaja Tanskalaisen Melanoma Groupin mukaan noin 100 potilasta on oikeutettu liitännäishoitoon vuosittain Odensen yliopistollisen sairaalan onkologian osastolla. Potilaat ja lääkärit kohtaavat edellä kuvatut vaikeudet, kun heidän on päätettävä, ketkä melanoomapotilaat saavat adjuvanttihoitoa. Joskus valinta saattaa tuntua itsestään selvältä, koska potilailla voi olla suhteellisen suuri uusiutumisen riski. Muissa tilanteissa, joissa potilailla on alhainen uusiutumisen riski tai muita samanaikaisia ​​sairauksia, jotka voivat tehdä immunoterapiahoidosta riskialttiita, se on monimutkaisempaa. Tällaisissa tapauksissa SDM voisi olla hyödyllinen tukemaan tätä etusijalle herkkää päätöstä. SDM määritellään "lähestymistapaksi, jossa kliinikot ja potilaat jakavat parhaat käytettävissä olevat todisteet tehdessään päätöksiä ja jossa potilaita tuetaan harkitsemaan vaihtoehtoja, saavuttamaan tietoisia mieltymyksiä ja tekemään hoitopäätöksiä, jotka vastaavat näitä mieltymyksiä". Tanskalainen keuhkosyöpätutkimus vuodelta 2019 osoitti, että potilailla, jotka olivat olleet mukana SDM:ssä, oli vähemmän päätöksentekokonflikteja ja katumusta. Lisäksi he tunsivat itsevarmuutta päätökseen ja prosessi helpotti sitä, että potilaiden arvoilla oli keskeinen rooli päätöksenteossa. Yksi tapa lisätä potilaiden kokemaa osallistumista ja yhtenäistää poliklinikan konsultaatioita voi olla potilaspäätösapua (PtDA) tukemaan yhteistä päätöksentekoa. Jos potilaat kokevat olevansa osa päätöksentekoprosessia, se voi myös johtaa päätöksenteon katumiseen, kuten edellä on kuvattu.

Potilaiden päätöksenteon apuvälineet Muissa maissa, kuten Yhdysvalloissa, on kehitetty päätöksenteon tukityökaluja, jotka sisältävät tietoa siitä, mitä potilaiden tulee tietää vaiheen III melanoomasta. Potilaat voivat löytää tietoa sairaudesta, alavaiheista, adjuvanttihoidosta ja aktiivisesta seurannasta, sivuvaikutuksista ja tuloksista. Nämä tiedot mielessään potilaat saattavat pystyä punnitsemaan vaihtoehtoja hoitavan onkologinsa kanssa oikean päätöksen tekemiseksi. Vain muutama päätöksentekoapuväline on kehitetty ja testattu tieteellisesti Tanskassa. Kuten mainittiin, adjuvanttihoito standardihoitona on suhteellisen uusi hoitovaihtoehto melanoomapotilaille, eikä mikään resepti opasta/kuvaa, kuinka tehdä oikea yhteinen päätös yksittäisen potilaan kohdalla. Onkologian hoidossa ja keuhkolääketieteessä tehty tutkimus kuitenkin osoittaa, kuinka potilaspäätösavun (PtDA) käyttö paransi SDM:ää kahdessa eri tilanteessa ja auttoi lisäämään keskittymistä potilaiden mieltymyksiin [25]. Tässä tutkimuksessa käytettiin Etelä-Tanskan alueen yhteisen päätöksentekokeskuksen (CFFB) kehittämää yleistä potilaan päätöksentekoapumallia, nimeltään "Decision Helper". Siksi keskus tarjoaa nyt alustan päätösapumalleille, jotka noudattavat IPDAS:n (International Patient Decision Aid Standards) sertifiointi- ja laatukriteerejä. Hyödyntämällä kirjautumista terveydenhuollon tarjoajat voivat käyttää alustaa ja mallia potilaiden päätöksenteon apuvälineiden rakentamiseen (BESLUTNINGSHJÆLPER™), ja he voivat rakentaa ja kehittää PtDA-laitteita, jotka on räätälöity omiin tarpeisiinsa. Malli on kehitetty IPDAS-kriteerien perusteella.

Tutkimus 1 - Potilaspäätösavun kehittäminen

Menetelmät: Koska sekä potilaat että lääkärit ovat PtDA:n loppukäyttäjiä, molemmat ryhmät osallistuvat iteratiiviseen prosessiin varmistaakseen, että potilaan tarpeet priorisoidaan ja että PtDA on relevantti, tarkka ja helppokäyttöinen. Siten sen sijaan, että näkisivät potilaat vain tietolähteenä, heillä on aktiivinen rooli PtDA:n suunnitteluvaiheessa. Kvalitatiivista lähestymistapaa sovelletaan käyttämällä IPDAS-ohjeissa suositeltuja puolistrukturoituja haastatteluja, joissa melanoomapotilaat ja kliinikot tunnistavat relevantin ja tarkoituksenmukaisen PtDA:n luomiseen tarvittavan tiedon tyypin ja määrän. Tämän täydennyksenä käytetään toista kvalitatiivista menetelmää (havainnointia), kun tutkija (projektipäällikkö) tarkkailee potilaan ja lääkärin välistä kommunikaatiota (ennen PtDA:n käyttöönottoa) luonnollisessa tilanteessa kerätäkseen tietoa potilaiden välisestä kommunikaatiosta. potilas ja kliinikko, miten keskustelu järjestetään ja kuinka paljon potilas osallistuu.

Vaihe 1: Potilaspäätösavun valmistelu

• Poliklinikan tutkijan tarkkailu - 5 konsultaatiota
• Asiantuntijaryhmä, joka koostuu lääkäreistä ja sairaanhoitajista, tarkastelee hoidon saamisen / hoidon puuttumisen etuja ja haittoja
• Haastattelut melanoomapotilaiden kanssa, jotka ovat jo päättäneet saadako hoitoa vai ei, heidän näkemyksistään ja mieltymyksistään sekä heidän mielestään eduista ja haitoista. Haastatteluopas laaditaan, jotta varmistetaan yhdenmukaisuus ja kaikki näkökohdat. Mukaan otetaan kolme hoidon hyväksynyttä potilasta ja kolme hylättyä potilasta.

Vaihe 2: Potilaspäätösavun suunnittelu

PtDA laaditaan potilaiden ja kliinikkojen näkemyksiä ja mieltymyksiä noudattaen, ja sen sisältö on seuraava:

• Johdanto: Potilaille on oltava selvää, että konsultaatiossa käytetään PtDA:ta, jotta potilas ja kliinikko voivat tehdä päätöksen yhdessä
• Valintojen tulee olla potilaalle selkeitä (havainnointi tai hoito)
• Keskity potilaan mieltymyksiin - mikä on potilaalle tärkeää

• Kuvaus eri valinnoista käyttämällä 4 korttia, jotka kuvaavat:

  • Plussat ja miinukset/riskit ja edut
  • Potilastarinat (potilaat, jotka ovat jo tehneet valinnan, katso vaihe 1)
  • Tilastot (relapsiriski)
  • Aikajana (Kuvaus molempien valintojen liikeradan (hoito tai havainto).

Tietojen syöttäminen IT-alustaan ​​1. Luonnos valmisteltu Vaiheen 2 tiedot syötetään IT-alustaan ​​BESLUTNINGSHJÆLPER ja ensimmäinen luonnos on valmis. Yhteisen päätöksenteon keskus antaa tukea ja palautetta.

Käyttäjätesti - 2. luonnos valmisteltu Suoritetaan käyttäjätesti, joka sisältää 3-4 potilaan ja 3-4 kliinikon yksilölliset haastattelut. Potilaiden osalta käytetään puolistrukturoitua haastatteluopasta, joka perustuu Päätöksenteko-asteikon kohtiin. Vastaavasti kliinikoille laaditaan opas. Haastattelujen ja käytettävyystestauksen tulosten pohjalta päätöksenteon auttajaa jalostetaan ja muutokset viedään IT-alustaan.

Koeaika - 3. luonnos valmisteltu Lopullinen versio painetaan ja suoritetaan noin 12 viikon koeaika. Jos muita säätöjä ei tarvita, PtDA on valmis käyttöönotettavaksi.

Tutkimus 2 - PtDA-hypoteesin arviointi: PtDA:n toteuttaminen johtaa potilaiden lisääntyneeseen osallistumiseen melanoomapotilaiden keskuudessa, jotka ovat kelvollisia adjuvanttiimmunoterapiaan. Lisäksi potilaat kokevat vähemmän päätösten katumusta. Lisäksi poliklinikan konsultaatiot muuttuvat yhtenäisemmiksi ja johdonmukaisemmiksi.

Tavoitteet: Tutkia 1)potilaiden osallistumisen tasoa ja 2)päätöksentekokykyä adjuvanttihoitoa saaneiden melanoomapotilaiden keskuudessa ennen ja jälkeen PtDA:n toteuttamisen. Lisäksi 3) tutkia, muuttuvatko neuvottelut yhtenäisemmiksi ja johdonmukaisemmiksi.

Menetelmät: Koska tavoitteena oli tutkia potilaiden osallistumisen tasoa, päätöksenteon katumusta sekä konsultaatioiden yhdenmukaisuutta ja johdonmukaisuutta ennen ja jälkeen PtDA:n toteuttamisen, on päätetty käyttää pre-post-tutkimussuunnitelmaa. Vaikka tämä suunnittelu ei ota huomioon muita tekijöitä, jotka voivat muuttua tutkimuksen aikana, se saattaa pystyä ehdottamaan, vaikuttaako interventio tulokseen. PtDA:n vaikutuksen arvioinnissa käytetään sekamenetelmää, jossa käytetään sekä kvantitatiivisia tietoja että päätösten katumusasteikkoa ja kvalitatiivista dataa (yksilöhaastattelut ja fokusryhmähaastattelut). Valitaan konvergenttimalli, jossa tutkimusdataa ja haastatteludataa kerätään rinnakkain saman ajanjakson aikana. Tätä kuvataan seuraavassa yksityiskohtaisemmin kunkin kolmen tavoitteen osalta.

- Potilaiden osallistumisen taso Laadulliset tiedot: Potilaiden osallistumisen tasoa tarkastellaan kvalitatiivisella lähestymistavalla haastattelemalla kelvollisia potilaita ennen käyttöönottoa ja sen jälkeen. Tutkimuksen kartoituksen vuoksi otoskokoa ei voida määrittää etukäteen, vaan tavoitteena on ottaa mukaan 10-15 potilasta sekä esi- että jälkihaastatteluihin riippuen siitä, milloin datasaturaatio on saavutettu. Potilaista valitaan tarkoituksenmukainen otos, jotta voidaan varmistaa mahdollisimman suuri vaihtelu sukupuolen, iän ja hoidon valinnassa. Mahdollisimman sujuvaa vuorovaikutusta varten suunnitellaan puolistrukturoitu haastatteluopas ja yhtenäisyyden varmistamiseksi haastattelut suorittaa sama haastattelija. Projektiryhmän jäsenet osallistuvat haastattelujen koodaukseen ja analysointiin. Analyysissä käytetään Braunin ja Clarken kuuden askeleen teoriaa.

Kvantitatiivinen tieto:

Laadulliset tiedot: Fokusryhmähaastattelut tehdään avohoitokonsultaatioihin osallistuvien kliinikkojen kanssa ennen käyttöönottoa ja sen jälkeen sen selvittämiseksi, ovatko konsultaatiot muuttuneet yhtenäisemmiksi ja johdonmukaisemmiksi PtDA:n sisällyttämisen jälkeen. Potilasta hoitavien/hoittelevien lääkäreiden ja sairaanhoitajien rajallisen määrän vuoksi on mahdollista suorittaa vain kaksi fokusryhmähaastattelua ennen ja jälkeen. Haastatteluissa on kussakin noin 5-6 kliinikot. Kuten yksittäisissä haastatteluissa, myös haastatteluopas laaditaan ja haastattelut suoritetaan puolistrukturoidusti. Ryhmähaastattelussa sovelletaan samaa sisällön analysointitapaa kuin edellä on kuvattu.

Kvantitatiivinen data: Suunnitelmana on mitata yksittäiseen konsultaatioon käytetty aika selvittääkseen, eroaako ajankulutus kahden ryhmän välillä, eli onko konsultaatioiden kesto ollut tasaisempaa toteutuksen jälkeen.

- Päätöksen katuminen Kvantitatiiviset tiedot: Potilaita, jotka eivät ole altistuneet SDM:lle (ennen käyttöönottoa) ja potilaita, jotka ovat altistuneet (täytäntöönpanon jälkeen), pyydetään täyttämään päätöksen katuminen (DRS). DRS on kyselylomake, joka mittaa kärsimystä ja katumusta terveydenhuoltopäätöksen jälkeen. Asteikko koostuu 5 kysymyksestä. Pisteet muunnetaan asteikolla 0-100 käyttöohjeen mukaan. Pistemäärä 0 tarkoittaa, ettei katumusta ole; 100 tarkoittaa suurta katumusta.

Tilastot:

Ensisijainen tulos: DRS (0-100 asteikko, 20 astetta), keskiarvo ennen/jälkeen verrattuna lineaariseen regressioon bootstrapped-standardivirheisiin (pisteiden epänormaalisuuden huomioon ottamiseksi). Toissijainen analyysi: Testattu Wilcoxonin rank-sum testillä Toissijaiset tulokset: DRS ylittää raja-arvot lievillä (5-25), vastaavasti kohtalaisilla/voimakkailla katumuksilla (≥ 30): Vertailu logistiseen regressioon.

Täydentävä analyysi: Yllä olevissa lisäanalyyseissä regressioita korjataan potilaan ominaisuuksien mukaan, jotka ovat saattaneet muuttua ennen ja jälkeen jaksojen välillä.

Näytteen kokolaskelmat:

Yhteistyökumppanit Tutkimusta tukee Odensen yliopistollisen sairaalan onkologian osaston osastopäällikkö. Kaksi potilaiden edustajaa ja hoidosta vastaava ryhmä (lääkärit ja sairaanhoitajat) ovat keskeisessä asemassa PtDA:n kehittämisessä varmistaakseen, että kaikki näkökohdat otetaan huomioon. Lisäksi tutkimus tehdään yhteistyössä "Yhteisen päätöksenteon keskuksen" kanssa. Lopuksi poikkileikkauskysely, joka sisältää erilaisia ​​kyselylomakkeita, lähetettiin 427 melanoomapotilaalle eri puolilla Tanskaa tämän vuoden maaliskuussa. DRS (Deputation Reret Scale) on yksi kyselyn kyselylomakkeista ja sen mukaisesti selvitetään, onko vuosina 2019 ja 2020 adjuvanttihoitoa saaneilla potilailla ollut päätöstä katua. Tulokset ovat hyödyllisiä historiallisena taustatietona projektillemme.

Perspektiivit Tutkimukset sijoittuvat OUH:n syöpätautien laitokselle, mutta hanke on erittäin tärkeä kaikille melanoomapotilaille Tanskassa. Sen odotetaan muuttavan avohoidon tapaa, jolloin potilaat voivat osallistua hoitoaan ja hoitoaan koskevaan tärkeään päätöksentekoon. Tällä hetkellä ei tiedetä hyvin, kuinka adjuvanttiimmunoterapiaan oikeutetut potilaat tekevät päätöksensä hyväksyä tai olla hyväksymättä hoitoa. On odotettavissa, että PtDA:ta melanoomapotilaille, jotka saavat immunoterapiaa adjuvanttiympäristössä, voidaan käyttää valtakunnallisesti ja toimia esimerkkinä muille tutkijoille/kliinikoille, jotka haluavat suunnitella samanlaisen työkalun muille immunoterapiaa saaville potilaspopulaatioille. Lisäksi, koska tutkijat pyrkivät myös arvioimaan työkalua vertaamalla potilaiden osallistumistasoa ennen ja jälkeen "Decision Helper" -apuohjelman, selvitetään, onko suunnitellulla työkalulla vaikutusta.