Toma de decisiones compartida en pacientes con melanoma que reciben terapia adyuvante

Melanoma maligno En todo el mundo, la incidencia de melanoma de la piel continúa aumentando. El melanoma cutáneo es el cáncer de piel más letal en todo el mundo. En consonancia con la tendencia mundial, el número de daneses a los que se les diagnostica melanoma maligno también ha aumentado significativamente durante los últimos 50 años. En Dinamarca, aproximadamente 400 personas son diagnosticadas con enfermedad metastásica cada año. Aunque a más personas se les diagnostica melanoma, solo ha habido un pequeño aumento en el número de personas que mueren a causa de la enfermedad. Esto se debe principalmente a las mejores modalidades de tratamiento. El desarrollo de la inmunoterapia y la terapia dirigida han sido los avances más importantes en el tratamiento del melanoma. En la última década, los inhibidores de puntos de control inmunológico (IPC) han mejorado significativamente la supervivencia de los pacientes con melanoma metastásico. Sin embargo, los eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico (iraE) que los pacientes pueden experimentar pueden ser graves y potencialmente mortales.

Terapia adyuvante Cuando se trata del tratamiento del melanoma maligno, no es sólo en el contexto metastásico donde las opciones de tratamiento han mejorado el control de la enfermedad. El panorama también ha cambiado en lo que respecta al tratamiento adyuvante, donde los IPC también juegan un papel cada vez más importante. Hasta hace poco, el estándar de atención después de un melanoma en estadio III completamente resecado era la vigilancia activa. En el melanoma en estadio III, el cáncer se ha diseminado desde las células de la piel hasta los ganglios linfáticos, lo que significa que se considera que estos pacientes tienen un alto riesgo de recurrencia; una parte de ellos experimentará en algún momento una recaída con enfermedad metastásica. En consecuencia, a lo largo de los años se han probado en el melanoma varios fármacos para prevenir la recurrencia después de la cirugía, pero hasta hace poco ninguno había demostrado ser eficaz. El primer fármaco que cambió esto fue el IPC, Ipilimumab. En 951 pacientes con melanoma resecado en alto riesgo de recurrencia (enfermedad IIIa, IIIb o IIIc), se probó la eficacia de Ipilimumab como terapia adyuvante. La supervivencia libre de recurrencia mejoró significativamente a favor de los pacientes que recibieron ipilimumab en comparación con placebo. La tasa de supervivencia libre de recurrencia a 5 años fue del 41% en el grupo de ipilimumab, en comparación con el 30% en el grupo de placebo. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes experimentaron irAE graves. Ipilimumab nunca fue aprobado como tratamiento adyuvante estándar en Dinamarca debido al alto riesgo de EAri graves. Sin embargo, en diciembre de 2018 se aprobaron otros dos IPC, Nivolumab y Pembrolizumab, como tratamiento adyuvante (para la enfermedad resecada en estadio IIIa, IIIb o IIIc). Se ha demostrado que nivolumab aumenta la supervivencia libre de recurrencia en comparación con ipilimumab. La supervivencia libre de recurrencia a 4 años fue del 52 % en el grupo de nivolumab y del 41 % en el grupo de ipilimumab. Además, solo alrededor del 14% de los pacientes que reciben monoterapia con Nivolumab experimentan eventos adversos (EA) de grado 3 o 4. Se encontraron resultados similares en otro estudio que investigó el CPI, el anticuerpo anti-PD1, Pembrolizumab. El riesgo general de recurrencia se redujo aproximadamente un 40% en todas las etapas como resultado de la terapia adyuvante con pembrolizumab después de 3 años [12]. A pesar del aumento en la supervivencia libre de recurrencia, no siempre existe la mejor decisión con respecto al tratamiento adyuvante. A continuación se describirán con más detalle los pros y los contras de iniciar el tratamiento adyuvante, ilustrando el dilema inherente entre el beneficio clínico y los irAE.

Los desafíos de la terapia adyuvante: tratar o no tratar Existe heterogeneidad pronóstica dentro del grupo de pacientes con melanoma en estadio III. El riesgo de experimentar una recaída varía dependiendo de si a un paciente se le diagnostica enfermedad en estadio IIIA o en estadio IIIC (AJCC 7.ª edición). Por lo tanto, algunos pacientes tienen un riesgo bajo de recurrencia (estadio IIIA), mientras que otros tienen un riesgo mayor (estadio IIIC) después de la resección completa.

Los pacientes con enfermedad en estadio IIIC también tienen más que ganar desde una perspectiva pronóstica que los pacientes con enfermedad en estadio IIIA si reciben tratamiento adyuvante. Aunque todos los pacientes con enfermedad en estadio III son elegibles para la terapia adyuvante, la decisión de iniciar el tratamiento no está exenta de problemas. Además, es probable que en el futuro aumente el número de pacientes con melanoma candidatos a tratamiento adyuvante. Actualmente se están investigando ensayos controlados aleatorios si los pacientes con melanoma en estadio IIB/C también pueden beneficiarse de la terapia adyuvante. El argumento es que estos pacientes tienen un pronóstico similar al de los pacientes con melanoma en estadio IIIB.

Además del hecho de que se considera que algunos pacientes tienen un riesgo bajo de recaída, también está la cuestión de la toxicidad. Casi el 80% de los pacientes que reciben inmunoterapia adyuvante experimentan algún tipo de irAE, y aproximadamente el 14% de los pacientes experimentan irAE graves que en algunos casos pueden ser mortales.

Además, las toxicidades graves pueden afectar la calidad de vida de los pacientes. O´Reilly et al concluyen en un artículo publicado en 2019 que los pacientes con melanoma que habían recibido inmunoterapia han experimentado potencialmente irAE significativos durante el tratamiento, lo que ha resultado en enfermedades crónicas y exposición a dosis significativas de esteroides. En consecuencia, tenían puntuaciones de calidad de vida relacionadas con la salud significativamente más bajas en cuanto al funcionamiento físico, social y del rol físico y la salud general en comparación con los controles sanos. Además, si los pacientes recaen con enfermedad metastásica, a menudo se les ofrece tratamiento con el mismo fármaco que habrían recibido en el entorno adyuvante, lo que puede respaldar el argumento de que a algunos de los pacientes les conviene esperar. Por otro lado, los pacientes, por supuesto, prefieren no sufrir una recaída. Por lo tanto, no siempre existe un mejor tratamiento obvio y la decisión de tratar o no tratar puede ser un desafío. Actualmente no se comprende bien cómo los pacientes elegibles para la inmunoterapia adyuvante toman la decisión de aceptar o no el tratamiento, y se debe llevar a cabo una cuidadosa consideración y discusión sobre los riesgos y beneficios potenciales con cada paciente. Además de la recurrencia de la enfermedad, los médicos deben tener en cuenta varios factores, como la edad del paciente, la comorbilidad y las preferencias personales.

Participación del paciente Como es imposible predecir qué pacientes se beneficiarán del tratamiento, las directrices internacionales desarrolladas para otras poblaciones de pacientes sugieren que el tratamiento sistémico adyuvante, particularmente en los casos en los que hay poco que ganar (por ejemplo, pacientes con enfermedad en estadio IIIA), debería ser discutido con el paciente. Esta recomendación de incluir a los pacientes en las decisiones sobre tratamiento y atención está en consonancia con la tendencia general dentro del sistema de atención sanitaria. La Encuesta Nacional Danesa sobre Experiencias de Pacientes (LUP) destaca que la dimensión "participación del paciente" es el área peor calificada de todas las dimensiones calificadas por los pacientes en la encuesta. Además, la Región del Sur de Dinamarca decidió en 2019 que la toma de decisiones compartida (SDM) debería implementarse en todos los hospitales de la región. Por lo tanto, tanto los políticos como las organizaciones de pacientes se centran cada vez más en involucrar más a los pacientes.

Toma de decisiones compartida: un posible punto de inflexión Según el Grupo Danés de Melanoma, aproximadamente 100 pacientes son elegibles para recibir tratamiento adyuvante anualmente en el Departamento de Oncología del Hospital Universitario de Odense. Los pacientes y los médicos se enfrentan a las dificultades descritas anteriormente a la hora de decidir qué pacientes con melanoma recibirán terapia adyuvante. A veces la elección puede parecer obvia porque los pacientes pueden tener un riesgo relativamente alto de recurrencia. En otras situaciones donde los pacientes tienen un riesgo bajo de recurrencia o comorbilidades que pueden hacer riesgoso el tratamiento con inmunoterapia, es más complejo. En tales casos, el SDM podría resultar útil para respaldar esta decisión sensible a las preferencias. SDM se define como "un enfoque en el que los médicos y los pacientes comparten la mejor evidencia disponible cuando se enfrentan a la tarea de tomar decisiones, y donde los pacientes reciben apoyo para considerar opciones, lograr preferencias informadas y tomar decisiones de tratamiento que se alineen con estas preferencias". Un estudio danés sobre cáncer de pulmón de 2019 mostró que los pacientes que habían participado en SDM tenían menos conflictos de decisión y arrepentimiento. Además, se sintieron más seguros en la decisión y el proceso facilitó que los valores de los pacientes jugaran un papel más central en la toma de decisiones. Una forma de aumentar el nivel de participación percibida por el paciente y hacer que las consultas en la clínica ambulatoria sean más uniformes puede ser utilizar una ayuda a la decisión del paciente (PtDA) para apoyar la toma de decisiones compartida. Si los pacientes sienten que son parte del proceso de decisión, también puede resultar en un menor nivel de arrepentimiento por la decisión, como se describió anteriormente.

Ayudas para la toma de decisiones del paciente En otros países, como Estados Unidos, se han desarrollado herramientas de apoyo a la toma de decisiones que contienen información sobre lo que los pacientes necesitan saber sobre el melanoma en estadio III. Los pacientes pueden encontrar información sobre la enfermedad, subestadios, terapia adyuvante frente a vigilancia activa, efectos secundarios y resultados. Con esta información en mente, los pacientes podrán sopesar las opciones con su oncólogo tratante para tomar la decisión correcta. Sólo se han desarrollado y probado científicamente unas pocas ayudas para la toma de decisiones en el contexto danés. Como se mencionó, la terapia adyuvante como tratamiento estándar es una opción de tratamiento relativamente nueva para pacientes con melanoma, y ​​no hay guías de recetas ni describe cómo llegar a la decisión compartida correcta para cada paciente individual. Sin embargo, un estudio realizado en atención oncológica y medicina pulmonar demuestra cómo el uso de una ayuda para la toma de decisiones del paciente (PtDA) mejoró la SDM en dos entornos diferentes y ayudó a aumentar el enfoque en las preferencias del paciente [25]. Este estudio utilizó una plantilla genérica de ayuda para la toma de decisiones del paciente, llamada "Decision Helper" desarrollada por el Centro para la toma de decisiones compartidas en la región del sur de Dinamarca (CFFB). Por lo tanto, el centro ahora ofrece una plataforma para plantillas de ayuda a la decisión que cumplen con los criterios de certificación y calidad establecidos por los Estándares Internacionales de Ayuda a la Decisión del Paciente (IPDAS). Al utilizar el inicio de sesión, los proveedores de atención médica tienen acceso a la plataforma y a la plantilla para crear ayudas para la toma de decisiones del paciente (BESLUTNINGSHJÆLPER™) y podrán crear y desarrollar PtDA adaptados a sus necesidades específicas. La plantilla se desarrolla en base a los criterios IPDAS.

Estudio 1: Desarrollo de la ayuda para la toma de decisiones del paciente

Métodos: dado que tanto los pacientes como los médicos son los usuarios finales de la PtDA, ambos grupos participarán en un proceso iterativo para garantizar que se prioricen las necesidades de los pacientes y que la PtDA sea relevante, precisa y fácil de usar. Así, en lugar de ver a los pacientes simplemente como una fuente de datos, desempeñarán un papel activo en la fase de diseño del PtDA. Se aplicará un enfoque cualitativo mediante entrevistas semiestructuradas, como se recomienda en las directrices IPDAS, donde los pacientes y médicos con melanoma identificarán el tipo y la cantidad de información necesaria para crear una PtDA relevante y apropiada. Como complemento a esto, se utilizará otro método cualitativo (observacional), ya que un investigador (el director del proyecto) observará la comunicación médico-paciente (antes de la introducción del PtDA) en una situación natural para recopilar datos sobre la comunicación entre los paciente y médico, cómo se organiza la charla y el nivel de participación del paciente.

Fase 1: Preparación de la ayuda para la decisión del paciente

• Observación por investigador en el ambulatorio - 5 consultas
• Un grupo de expertos formado por médicos y enfermeras analizará las ventajas y desventajas de recibir o no recibir tratamiento.
• Entrevistas a pacientes con melanoma, que ya han decidido si reciben tratamiento o no, sobre sus puntos de vista y preferencias y lo que ven como ventajas y desventajas. Se preparará una guía de entrevista para garantizar la uniformidad y que se cubran todos los aspectos. Se incluirán tres pacientes que hayan aceptado el tratamiento y tres pacientes que lo hayan rechazado.

Fase 2: Diseño de la ayuda a la decisión del paciente

El PtDA se preparará siguiendo los puntos de vista y preferencias de pacientes y médicos con el siguiente contenido:

• Introducción: Debe quedar claro para los pacientes que se utiliza una PtDA en la consulta para que el paciente y el médico tomen una decisión juntos.
• Las opciones deben ser claras para el paciente (observación o tratamiento)
• Centrarse en las preferencias del paciente: lo que le importa

• Descripción de las diferentes opciones mediante 4 tarjetas que describen:

  • PROS y CONTRAS/riesgos y beneficios
  • Historias de pacientes (pacientes que ya han elegido, ver fase 1)
  • Estadísticas (riesgo de recaída)
  • Línea de tiempo (Descripción de la trayectoria para ambas opciones (tratamiento u observación).

Datos ingresados ​​en la plataforma de TI 1. Borrador preparado La información/datos de la fase 2 se ingresan en la plataforma de TI BESLUTNINGSHJÆLPER y el primer borrador está listo. El Centro de Toma de Decisiones Compartidas brindará apoyo y retroalimentación.

Prueba de usuario - 2. borrador preparado Se lleva a cabo una prueba de usuario, que incluye entrevistas individuales con 3-4 pacientes y 3-4 médicos. Para los pacientes se utilizará una guía de entrevista semiestructurada que se basa en los ítems de la Escala de Preparación para la Toma de Decisiones. De igual forma, se elaborará una guía para los médicos. Según los resultados de las entrevistas y las pruebas de usabilidad, se perfeccionará el asistente de toma de decisiones y se introducirán los cambios en la plataforma de TI.

Período de prueba - 3. borrador preparado Se imprime la versión final y se llevará a cabo un período de prueba de aproximadamente 12 semanas. Si no se requieren más ajustes, el PtDA está listo para su implementación.

Estudio 2: Evaluación de la hipótesis de PtDA: la implementación de PtDA dará como resultado un mayor nivel de participación del paciente entre los pacientes con melanoma elegibles para inmunoterapia adyuvante. Además, los pacientes experimentarán menos arrepentimiento al tomar decisiones. Además, las consultas en el ambulatorio serán más uniformes y consistentes.

Objetivos: Investigar 1) el nivel de participación del paciente y 2) el arrepentimiento por tomar una decisión entre los pacientes con melanoma que reciben terapia adyuvante antes y después de la implementación de la PtDA. Además, 3) examinar si las consultas se vuelven más uniformes y consistentes.

Métodos: Dado que el objetivo era examinar el nivel de participación del paciente, el arrepentimiento por tomar decisiones y la uniformidad y consistencia de las consultas antes y después de la implementación del PtDA, se decidió utilizar un diseño de estudio pre-post. Aunque este diseño no tiene en cuenta otros factores que pueden cambiar durante el estudio, puede sugerir si la intervención afecta el resultado. Se utilizará un enfoque de método mixto para evaluar el efecto de la PtDA, utilizando datos cuantitativos y la Escala de arrepentimiento de decisión) y datos cualitativos (entrevistas individuales y entrevistas de grupos focales). Se selecciona un diseño convergente, en el que los datos de la encuesta y de las entrevistas se recopilan en paralelo durante el mismo período. Esto se describirá con más detalle para cada uno de los tres objetivos a continuación.

- Nivel de participación del paciente Datos cualitativos: el nivel de participación del paciente se examinará utilizando un enfoque cualitativo, mediante la realización de entrevistas con pacientes elegibles antes y después de la implementación. Debido a la naturaleza exploratoria del estudio, el tamaño de la muestra no se puede determinar de antemano, pero el objetivo es incluir de 10 a 15 pacientes tanto para las entrevistas previas como para las posteriores, dependiendo de cuándo se haya alcanzado la saturación de datos. Se seleccionará una muestra intencionada de pacientes para garantizar la máxima variación en género, edad y elección de tratamiento. Se diseñará una guía de entrevista semiestructurada para que la interacción sea lo más fluida posible y las entrevistas las realizará el mismo entrevistador para garantizar la uniformidad. Los miembros del grupo del proyecto participarán en la codificación y análisis de las entrevistas. Para el análisis se utilizará la teoría de los seis pasos de Braun y Clarke.

Datos cuantitativos:

Datos cualitativos: Se realizarán entrevistas de grupos focales con médicos que participen en consultas ambulatorias antes y después de la implementación para dilucidar si las consultas se han vuelto más uniformes y consistentes después de la inclusión del PtDA. Debido al número limitado de médicos y enfermeras que atienden o tratan a la población de pacientes, solo será posible realizar dos entrevistas de grupos focales antes y después. Las entrevistas estarán compuestas por aproximadamente 5-6 médicos cada una. Al igual que con las entrevistas individuales, se preparará una guía de entrevista y las entrevistas se realizarán de forma semiestructurada. Se aplicará el mismo enfoque de análisis de contenido a la entrevista grupal como se describe anteriormente.

Datos cuantitativos: El plan es medir el tiempo dedicado a la consulta individual para dilucidar si el consumo de tiempo difiere entre los dos grupos, es decir, si la duración de las consultas ha sido más uniforme después de la implementación.

- Datos cuantitativos de arrepentimiento por decisión: a los pacientes que no han estado expuestos a SDM (preimplementación) y a los pacientes que han estado expuestos (post-implementación) se les pedirá que completen la Escala de arrepentimiento por decisión (DRS). El DRS es un cuestionario que mide la angustia y el remordimiento tras una decisión sanitaria. La escala consta de 5 preguntas. Las puntuaciones se convierten en una escala de 0 a 100 siguiendo el manual del usuario. Una puntuación de 0 significa que no hay arrepentimiento; una puntuación de 100 significa un gran arrepentimiento.

Estadísticas:

Resultado primario: DRS (escala 0-100, 20 pasos), media antes/después comparada mediante regresión lineal con errores estándar bootstrap (para tener en cuenta la no normalidad de las puntuaciones). Análisis secundario: Probado con la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Resultados secundarios: DRS por encima de los límites para arrepentimientos leves (5-25), respectivamente, moderados/fuertes (≥ 30): comparados mediante regresión logística.

Análisis complementario: en los análisis complementarios anteriores, las regresiones se ajustarán según las características del paciente, que podrían haber cambiado entre los períodos antes y después.

Cálculos del tamaño de la muestra:

Colaboradores El estudio cuenta con el apoyo del jefe del departamento de Oncología del Hospital Universitario de Odense. Dos representantes de los pacientes y el equipo (médicos y enfermeras) responsable del tratamiento desempeñarán un papel vital en el desarrollo del PtDA para garantizar que se cubran todos los aspectos. Además, el estudio se llevará a cabo en colaboración con "El Centro para la Toma de Decisiones Compartidas". Finalmente, en marzo de este año se envió una encuesta transversal, que incluía varios cuestionarios, a 427 pacientes con melanoma en toda Dinamarca. La Escala de arrepentimiento por decisiones (DRS) es uno de los cuestionarios de la encuesta y, en consecuencia, se aclarará si los pacientes que han recibido tratamiento adyuvante en 2019 y 2020 han tenido algún arrepentimiento por haber tomado una decisión. Los resultados serán útiles como datos históricos para nuestro proyecto.

Perspectivas Los estudios se realizarán en el Departamento de Oncología de la OUH, pero el proyecto es muy relevante para todos los pacientes con melanoma en Dinamarca. Se espera que cambie la forma en que se realizan las consultas ambulatorias, permitiendo a los pacientes participar en la toma de decisiones importantes sobre su tratamiento y atención. Actualmente no se comprende bien cómo los pacientes elegibles para la inmunoterapia adyuvante toman la decisión de aceptar o no el tratamiento. Se espera que la PtDA para pacientes con melanoma que reciben inmunoterapia en el entorno adyuvante pueda utilizarse en todo el país y sirva como ejemplo para otros investigadores/clínicos que deseen diseñar una herramienta similar para otras poblaciones de pacientes que reciben inmunoterapia. Además, debido a que los investigadores también pretenden evaluar la herramienta comparando el nivel de participación del paciente antes y después de la implementación del "Ayuda para la toma de decisiones", se aclarará si la herramienta diseñada marca la diferencia.