Совместное принятие решений у пациентов с меланомой, получающих адъювантную терапию

Злокачественная меланома Во всем мире заболеваемость меланомой кожи продолжает расти. Меланома кожи — самый смертоносный рак кожи в мире. В соответствии с мировой тенденцией, число датчан, у которых диагностирована злокачественная меланома, также значительно увеличилось за последние 50 лет. В Дании ежегодно примерно у 400 человек диагностируют метастатическое заболевание. Хотя у большего числа людей диагностируется меланома, число людей, умирающих от этой болезни, увеличилось лишь незначительно. Это связано, прежде всего, с улучшением методов лечения. Развитие иммунотерапии и таргетной терапии стало важнейшим прорывом в лечении меланомы. За последнее десятилетие ингибиторы иммунных контрольных точек (ИПК) значительно улучшили выживаемость пациентов с метастатической меланомой. Однако нежелательные явления, связанные с иммунной системой (irAE), которые могут возникнуть у пациентов, могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни.

Адъювантная терапия Когда дело доходит до лечения злокачественной меланомы, варианты лечения улучшают контроль над заболеванием не только при наличии метастазов. Ситуация также изменилась, когда дело дошло до адъювантного лечения, где ИПЦ также играют все более важную роль. До недавнего времени стандартом лечения полностью удаленной меланомы III стадии было активное наблюдение. При меланоме III стадии рак распространился из клеток кожи в лимфатические узлы, что означает, что у этих пациентов имеется высокий риск рецидива; у части из них в какой-то момент произойдет рецидив с метастатическим заболеванием. Следовательно, на протяжении многих лет при меланоме было протестировано несколько препаратов для предотвращения рецидива после операции, но до недавнего времени ни один из них не доказал свою эффективность. Первым препаратом, изменившим эту ситуацию, стал Ипилимумаб. У 951 пациента с резецированной меланомой в стадии высокого риска рецидива (IIIa, IIIb или IIIc заболевания) была проверена эффективность ипилимумаба в качестве адъювантной терапии. Безрецидивная выживаемость была значительно улучшена в пользу пациентов, получавших ипилимумаб, по сравнению с плацебо. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 41% в группе ипилимумаба по сравнению с 30% в группе плацебо. Однако более половины пациентов страдали тяжелыми ИНЯ. Ипилимумаб никогда не был одобрен в качестве стандартного адъювантного лечения в Дании из-за высокого риска развития тяжелых ИНЯ. Однако в декабре 2018 года два других ИПЦ, ниволумаб и пембролизумаб, были одобрены в качестве адъювантного лечения (для стадий резецированного заболевания IIIa, IIIb или IIIc). Доказано, что ниволумаб увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с ипилимумабом. 4-летняя безрецидивная выживаемость составила 52% в группе ниволумаба и 41% в группе ипилимумаба. Кроме того, только около 14% пациентов, получающих монотерапию ниволумабом, испытывают нежелательные явления (НЯ) 3 или 4 степени. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании по изучению CPI, антитела против PD1 и пембролизумаба. Общий риск рецидива снизился примерно на 40% на разных стадиях в результате адъювантной терапии пембролизумабом через 3 года [12]. Несмотря на увеличение безрецидивной выживаемости, решение относительно адъювантного лечения не всегда является лучшим/правильным. Далее плюсы и минусы начала адъювантного лечения будут описаны более подробно, иллюстрируя присущую ему дилемму между клинической пользой и нежелательными явлениями.

Проблемы адъювантной терапии – лечить или не лечить. В группе пациентов с меланомой III стадии существует прогностическая неоднородность. Риск рецидива варьируется в зависимости от того, диагностирована ли у пациента стадия заболевания IIIA или стадия IIIC (7-е издание AJCC). Таким образом, некоторые пациенты имеют низкий риск рецидива (стадия IIIA), в то время как другие подвергаются большему риску (стадия IIIC) после полной резекции.

Пациенты со стадией IIIC также имеют больше преимуществ с прогностической точки зрения, чем пациенты со стадией IIIA, если они получают адъювантное лечение. Несмотря на то, что все пациенты со стадией заболевания III имеют право на адъювантную терапию, решение о начале лечения не является беспроблемным. Более того, число пациентов с меланомой, являющихся кандидатами на адъювантное лечение, вероятно, увеличится в будущем. В настоящее время в рандомизированных контролируемых исследованиях изучается возможность применения адъювантной терапии у пациентов с меланомой стадии IIB/C. Аргументом является то, что у этих пациентов прогноз аналогичен прогнозу пациентов с меланомой IIIB стадии.

Помимо того факта, что у некоторых пациентов риск рецидива считается низким, существует также вопрос токсичности. Почти 80% пациентов, получающих адъювантную иммунотерапию, испытывают тот или иной тип IRAE, и примерно у 14% пациентов наблюдаются тяжелые IRAE, которые в некоторых случаях могут быть фатальными.

Более того, тяжелая токсичность может повлиять на качество жизни пациентов. О'Рейли и соавт. в статье, опубликованной в 2019 году, пришли к выводу, что у пациентов с меланомой, получивших иммунотерапию, во время лечения потенциально наблюдались значительные IRAE, приводящие к хроническим заболеваниям и воздействию значительных доз стероидов. Соответственно, у них были значительно более низкие показатели качества жизни, связанного со здоровьем, в отношении физического, социального и физического ролевого функционирования, а также общего состояния здоровья по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Более того, если/когда у пациентов возникает рецидив с метастатическим заболеванием, им часто предлагают лечение тем же препаратом, который они получали бы в адъювантном режиме, что может служить подтверждением аргумента о том, что некоторым пациентам лучше подождать. С другой стороны, пациенты, конечно, предпочитают, чтобы не было рецидива. Таким образом, не всегда существует очевидное лучшее лечение, и решение лечить или не лечить может быть трудным. В настоящее время не совсем понятно, как пациенты, которым показана адъювантная иммунотерапия, принимают решение о принятии или отказе от лечения, поэтому с каждым пациентом необходимо тщательное рассмотрение и обсуждение потенциальных рисков и преимуществ. Помимо рецидива заболевания, врачи должны учитывать несколько факторов, таких как возраст пациента, сопутствующие заболевания и личные предпочтения.

Вовлечение пациентов Поскольку невозможно предсказать, какие пациенты получат пользу от лечения, международные рекомендации, разработанные для других групп пациентов, предполагают, что адъювантное системное лечение, особенно в тех случаях, когда польза от лечения незначительна (например, у пациентов со стадией IIIA заболевания), должна обсуждается с пациентом. Эта рекомендация включать пациентов в процесс принятия решений о лечении и уходе соответствует общей тенденции в системе здравоохранения. Датское национальное исследование опыта пациентов (LUP) подчеркивает, что параметр «вовлеченность пациентов» является областью с наиболее низкой оценкой среди всех параметров, оцененных пациентами в опросе. Более того, в 2019 году регион Южная Дания решил, что совместное принятие решений (SDM) должно быть развернуто во всех больницах региона. Таким образом, как политики, так и организации пациентов уделяют повышенное внимание более активному участию пациентов.

Совместное принятие решений – возможный переломный момент По данным Датской группы по лечению меланомы, ежегодно около 100 пациентов имеют право на адъювантное лечение в отделении онкологии университетской больницы Оденсе. Пациенты и врачи сталкиваются с описанными выше трудностями при принятии решения о том, какие пациенты с меланомой должны получать адъювантную терапию. Иногда выбор может показаться очевидным, поскольку у пациентов может быть относительно высокий риск рецидива. В других ситуациях, когда у пациентов низкий риск рецидива или сопутствующих заболеваний, которые могут сделать лечение иммунотерапией рискованным, все становится более сложным. В таких случаях SDM может быть полезен для поддержки этого решения, учитывающего предпочтения. SDM определяется как «подход, при котором врачи и пациенты делятся лучшими имеющимися доказательствами, когда сталкиваются с задачей принятия решений, и где пациентам предоставляется поддержка в рассмотрении вариантов, достижении осознанных предпочтений и принятии решений о лечении, соответствующих этим предпочтениям». Датское исследование рака легких, проведенное в 2019 году, показало, что пациенты, участвовавшие в SDM, меньше страдали от конфликтов при принятии решений и сожалений. Более того, они чувствовали себя более уверенно в отношении решения, а процесс способствовал тому, что ценности пациентов играли более центральную роль в принятии решений. Одним из способов повысить уровень участия пациентов и сделать консультации в амбулаторной клинике более единообразными может быть использование системы помощи пациентам в принятии решений (PtDA) для поддержки совместного принятия решений. Если пациенты ощущают, что они являются частью процесса принятия решения, это также может привести к снижению уровня сожаления о принятом решении, как описано выше.

Помощь пациентам в принятии решений В других странах, например, в США, были разработаны инструменты поддержки принятия решений, содержащие информацию о том, что пациентам необходимо знать о меланоме III стадии. Пациенты могут найти информацию о заболевании, подстадиях, адъювантной терапии и активном наблюдении, побочных эффектах и ​​результатах. Имея в виду эту информацию, пациенты смогут взвесить варианты со своим лечащим онкологом, чтобы прийти к правильному решению. Лишь несколько средств принятия решений были разработаны и научно протестированы в датском контексте. Как уже упоминалось, адъювантная терапия в качестве стандартного лечения является относительно новым вариантом лечения пациентов с меланомой, и ни один рецепт не описывает, как прийти к правильному общему решению для отдельного пациента. Тем не менее, исследование, проведенное в сфере онкологической помощи и легочной медицины, демонстрирует, как использование системы помощи пациенту в принятии решений (PtDA) улучшило SDM в двух разных условиях и помогло повысить внимание к предпочтениям пациента [25]. В этом исследовании использовался общий шаблон помощи пациентам в принятии решений, названный «Помощник по принятию решений», разработанный Центром совместного принятия решений в регионе Южной Дании (CFFB). Таким образом, теперь центр предлагает платформу для шаблонов помощи при принятии решений, которые соответствуют критериям сертификации и качества, установленным Международными стандартами помощи пациентам в принятии решений (IPDAS). Используя вход в систему, поставщики медицинских услуг получают доступ к платформе и шаблону для создания средств принятия решений для пациентов (BESLUTNINGSHJÆLPER™), а также смогут создавать и разрабатывать PtDA с учетом их конкретных потребностей. Шаблон разработан на основе критериев IPDAS.

Исследование 1. Разработка системы помощи пациентам в принятии решений

Методы: поскольку конечными пользователями PtDA являются как пациенты, так и врачи, обе группы будут участвовать в повторяющемся процессе, чтобы гарантировать, что потребности пациентов являются приоритетными, а PtDA является актуальным, точным и простым в использовании. Таким образом, вместо того, чтобы рассматривать пациентов просто как источник данных, они будут играть активную роль на этапе разработки PtDA. Качественный подход будет применяться с использованием полуструктурированных интервью, как рекомендовано в рекомендациях IPDAS, где пациенты с меланомой и врачи будут определять тип и объем информации, необходимой для создания актуального и подходящего PtDA. В дополнение к этому будет использоваться другой качественный метод (наблюдательный), когда исследователь (руководитель проекта) будет наблюдать за общением пациента и врача (до введения PtDA) в естественной ситуации для сбора данных о взаимодействии между пациент и врач, как организован разговор и уровень участия пациента.

Этап 1: Подготовка помощи для принятия решения пациентом

• Наблюдение исследователя в поликлинике - 5 консультаций
• Экспертная группа, состоящая из врачей и медсестер, рассмотрит плюсы и минусы получения/неполучения лечения.
• Интервью с больными меланомой, которые уже решили, лечиться или нет, об их взглядах и предпочтениях, а также о том, что они видят в преимуществах и недостатках. Будет подготовлено руководство для собеседования, чтобы обеспечить единообразие и охватить все аспекты. Включены три пациента, согласившиеся на лечение, и трое пациентов, отказавшихся от лечения.

Этап 2: Разработка системы помощи пациенту в принятии решения

PtDA будет подготовлен с учетом мнений и предпочтений пациентов и врачей и будет иметь следующее содержание:

• Введение: Пациентам должно быть ясно, что PtDA используется во время консультации, чтобы пациент и врач могли вместе принять решение.
• Выбор должен быть ясен пациенту (наблюдение или лечение).
• Сосредоточьтесь на предпочтениях пациента – что важно для пациента

• Описание различных вариантов выбора с помощью 4 карточек, описывающих:

  • Плюсы и минусы/риски и преимущества
  • Истории пациентов (пациенты, которые уже сделали выбор, см. этап 1)
  • Статистика (риск рецидива)
  • Временная шкала (Описание траектории обоих вариантов (лечение или наблюдение).

Данные введены в ИТ-платформу 1. Готовый проект Информация/данные из этапа 2 вводятся в ИТ-платформу BESLUTNINGSHJÆLPER, и первый проект готов. Центр совместного принятия решений обеспечит поддержку и обратную связь.

Пользовательский тест - 2. Подготовлен проект. Проводится пользовательское тестирование, включающее индивидуальные интервью с 3-4 пациентами и 3-4 врачами. Для пациентов будет использоваться полуструктурированное руководство по интервью, основанное на пунктах шкалы подготовки к принятию решений. Аналогичным образом будет подготовлено руководство для врачей. На основе результатов интервью и юзабилити-тестирования будет доработан помощник принятия решений, а также внесены изменения в ИТ-платформу.

Пробный период - 3. Подготовлен черновой вариант. Окончательная версия распечатана, после чего будет установлен пробный период продолжительностью около 12 недель. Если дальнейшие корректировки не требуются, PtDA готов к внедрению.

Исследование 2 – Оценка гипотезы PtDA: Реализация PtDA приведет к повышению уровня участия пациентов среди пациентов с меланомой, которым показана адъювантная иммунотерапия. Кроме того, пациенты будут меньше сожалеть о принятом решении. Более того, консультации в поликлинике станут более единообразными и последовательными.

Цели: изучить 1) уровень участия пациентов и 2) сожаление о принятии решения среди пациентов с меланомой, получающих адъювантную терапию до и после внедрения PtDA. Кроме того, 3) изучить, станут ли консультации более единообразными и последовательными.

Методы: поскольку целью было изучить уровень участия пациентов, сожаление о принятых решениях, а также единообразие и последовательность консультаций до и после внедрения PtDA, было решено использовать дизайн исследования до и после. Хотя этот дизайн не принимает во внимание другие факторы, которые могут измениться в ходе исследования, он может позволить предположить, влияет ли вмешательство на результат. Для оценки эффекта PtDA будет использоваться смешанный метод с использованием как количественных данных и шкалы сожаления о решении, так и качественных данных (индивидуальные интервью и интервью с фокус-группами). Выбран конвергентный план, при котором данные опросов и интервью собираются параллельно в течение одного и того же периода. Далее это будет описано более подробно для каждой из трех целей.

- Уровень участия пациентов. Качественные данные: Уровень участия пациентов будет оцениваться с использованием качественного подхода путем проведения интервью с подходящими пациентам до и после реализации. Из-за исследовательского характера исследования размер выборки не может быть определен заранее, но цель состоит в том, чтобы включить 10-15 пациентов как до, так и после интервью, в зависимости от того, когда будет достигнуто насыщение данных. Будет выбрана целевая выборка пациентов, обеспечивающая максимальную вариативность по полу, возрасту и выбору лечения. Полуструктурированное руководство по проведению интервью будет разработано таким образом, чтобы сделать взаимодействие максимально гладким, а интервью будут проводиться одним и тем же интервьюером для обеспечения единообразия. Члены проектной группы будут участвовать в кодировании и анализе интервью. Для анализа будет использоваться теория шести шагов Брауна и Кларка.

Количественные данные:

Качественные данные: Интервью в фокус-группах будут проводиться с врачами, которые принимают участие в амбулаторных консультациях до и после внедрения, чтобы выяснить, стали ли консультации более единообразными и последовательными после включения PtDA. Из-за ограниченного числа врачей и медсестер, ухаживающих/лечащих пациентов, можно будет провести только два интервью с фокус-группами до и после. В каждом интервью будут участвовать примерно 5-6 врачей. Как и в случае с индивидуальными собеседованиями, будет подготовлено руководство по собеседованию, а собеседования будут проводиться в полуструктурированной форме. Тот же подход контент-анализа будет применен к групповому интервью, как описано выше.

Количественные данные: План состоит в том, чтобы измерить время, потраченное на индивидуальную консультацию, чтобы выяснить, различаются ли затраты времени между двумя группами, т. е. стала ли продолжительность консультаций более однородной после внедрения.

- Сожаление о решении. Количественные данные: Пациентам, которые не подвергались воздействию SDM (до внедрения), и пациентам, подвергшимся воздействию (после внедрения), будет предложено заполнить шкалу сожаления о решении (DRS). DRS — это опросник, который измеряет страдания и раскаяние после решения, принятого медицинским работником. Шкала состоит из 5 вопросов. Оценки преобразуются в шкалу от 0 до 100 в соответствии с руководством пользователя. Оценка 0 означает отсутствие сожалений; оценка 100 означает сильное сожаление.

Статистика:

Первичный результат: DRS (шкала 0–100, 20 шагов), среднее значение до/после сравнения с помощью линейной регрессии с бутстрепированными стандартными ошибками (чтобы принять во внимание ненормальность оценок). Вторичный анализ: проверено с помощью критерия суммы рангов Уилкоксона. Вторичные результаты: DRS выше пороговых значений для легких (5-25) и умеренных/сильных сожалений соответственно (≥ 30): сравнение с помощью логистической регрессии.

Дополнительный анализ. В приведенных выше дополнительных анализах регрессии будут скорректированы с учетом характеристик пациента, которые могли измениться между периодами «до» и «после».

Расчеты размера выборки:

Соавторы Исследование проводится при поддержке заведующего отделением онкологического отделения университетской больницы Оденсе. Два представителя пациентов и команда (врачи и медсестры), ответственная за лечение, будут играть жизненно важную роль в разработке PtDA, чтобы обеспечить охват всех аспектов. Кроме того, исследование будет проводиться в сотрудничестве с «Центром совместного принятия решений». Наконец, в марте этого года 427 пациентам с меланомой по всей Дании был разослан перекрестный опрос, включавший различные анкеты. Шкала сожаления о решении (DRS) является одним из опросников в опросе, и, соответственно, будет выяснено, испытывали ли пациенты, получившие адъювантное лечение в 2019 и 2020 годах, какое-либо сожаление о принятом решении. Результаты будут полезны в качестве исторических данных для нашего проекта.

Перспективы Исследования будут проводиться на базе отделения онкологии OUH, но проект очень актуален для всех пациентов с меланомой в Дании. Ожидается, что это изменит порядок проведения амбулаторных консультаций, предоставив пациентам возможность участвовать в принятии важных решений относительно их лечения и ухода. В настоящее время не совсем понятно, как пациенты, которым показана адъювантная иммунотерапия, принимают решение о принятии или отказе от лечения. Ожидается, что PtDA для пациентов с меланомой, получающих иммунотерапию в адъювантном режиме, может использоваться по всей стране и служить примером для других исследователей/клиницистов, которые хотят разработать аналогичный инструмент для других групп пациентов, получающих иммунотерапию. Более того, поскольку исследователи также стремятся оценить инструмент, сравнивая уровень участия пациентов до и после внедрения «Помощника по принятию решений», будет выяснено, имеет ли разработанный инструмент значение.