Prise de décision partagée chez les patients atteints de mélanome recevant un traitement adjuvant

Mélanome malin Dans le monde entier, l'incidence du mélanome cutané continue d'augmenter. Le mélanome cutané est le cancer de la peau le plus mortel au monde. Conformément à la tendance mondiale, le nombre de Danois chez qui un mélanome malin a été diagnostiqué a également augmenté de manière significative au cours des 50 dernières années. Au Danemark, environ 400 personnes reçoivent chaque année un diagnostic de maladie métastatique. Bien que de plus en plus de personnes reçoivent un diagnostic de mélanome, le nombre de personnes qui en meurent n’a que légèrement augmenté. Cela est principalement dû à l’amélioration des modalités de traitement. Le développement de l’immunothérapie et de la thérapie ciblée ont constitué les avancées les plus importantes dans le traitement du mélanome. Au cours de la dernière décennie, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (IPC) ont amélioré de manière significative la survie des patients atteints de mélanome métastatique. Cependant, les événements indésirables d’origine immunitaire (EIir) que les patients peuvent subir peuvent être graves et potentiellement mortels.

Thérapie adjuvante En ce qui concerne le traitement du mélanome malin, les options thérapeutiques ne sont pas les seules à améliorer le contrôle de la maladie dans le contexte métastatique. La situation a également changé en ce qui concerne les traitements adjuvants, où les IPC jouent également un rôle de plus en plus important. Jusqu'à récemment, la norme de soins après une résection complète d'un mélanome de stade III était la surveillance active. Dans le mélanome de stade III, le cancer s'est propagé des cellules de la peau aux ganglions lymphatiques, ce qui signifie que ces patients sont considérés comme présentant un risque élevé de récidive ; une partie d’entre eux connaîtra à un moment donné une rechute avec une maladie métastatique. Par conséquent, plusieurs médicaments destinés à prévenir les récidives après une intervention chirurgicale ont été testés dans le mélanome au fil des années, mais jusqu'à récemment, aucun ne s'était révélé efficace. Le premier médicament à changer cela a été l’IPL, l’Ipilimumab. Chez 951 patients atteints d'un mélanome réséqué présentant un risque élevé de récidive (maladie IIIa, IIIb ou IIIc), l'efficacité de l'ipilimumab en tant que traitement adjuvant a été testée. La survie sans récidive a été significativement améliorée en faveur des patients ayant reçu l'Ipilimumab par rapport au placebo. Le taux de survie sans récidive à 5 ans était de 41 % dans le groupe ipilimumab, contre 30 % dans le groupe placebo. Cependant, plus de la moitié des patients ont présenté des EI sévères. L'ipilimumab n'a jamais été approuvé comme traitement adjuvant standard au Danemark en raison du risque élevé d'irAE sévères. Cependant, en décembre 2018, deux autres CPI, le Nivolumab et le Pembrolizumab, ont été approuvés comme traitement adjuvant (pour les maladies réséquées de stade IIIa, IIIb ou IIIc). Il s'est avéré que le nivolumab augmente la survie sans récidive par rapport à l'ipilimumab. La survie sans récidive à 4 ans était de 52 % dans le groupe Nivolumab et de 41 % dans le groupe Ipilimumab. De plus, seulement environ 14 % des patients recevant une monothérapie par Nivolumab présentent des événements indésirables (EI) de grade 3 ou 4. Des résultats similaires ont été trouvés dans une autre étude portant sur l’IPC, l’anticorps anti-PD1, le pembrolizumab. Le risque global de récidive a été réduit d'environ 40 % à tous les stades grâce au traitement adjuvant par Pembrolizumab après 3 ans [12]. Malgré le gain de survie sans récidive, je n'ai pas toujours la meilleure/bonne décision concernant le traitement adjuvant. Dans ce qui suit, les avantages et les inconvénients du début d'un traitement adjuvant seront décrits plus en détail, illustrant le dilemme inhérent entre le bénéfice clinique et les EIir.

Les défis du traitement adjuvant : traiter ou ne pas traiter Il existe une hétérogénéité pronostique au sein du groupe de patients atteints d'un mélanome de stade III. Le risque de rechute varie selon qu'un patient reçoit un diagnostic de maladie de stade IIIA ou de stade IIIC (AJCC 7e édition). Ainsi, certains patients ont un faible risque de récidive (stade IIIA), tandis que d’autres courent un risque plus élevé (stade IIIC) après résection complète.

Les patients atteints de stade IIIC ont également plus à gagner d’un point de vue pronostique que les patients atteints de stade IIIA s’ils reçoivent un traitement adjuvant. Même si tous les patients atteints d'une maladie de stade III sont éligibles à un traitement adjuvant, la décision de commencer le traitement n'est pas sans problème. En outre, le nombre de patients atteints de mélanome candidats à un traitement adjuvant est susceptible d’augmenter à l’avenir. Des essais contrôlés randomisés étudient actuellement si les patients atteints d'un mélanome de stade IIB/C peuvent également bénéficier d'un traitement adjuvant. L’argument est que ces patients ont un pronostic similaire à celui des patients atteints d’un mélanome de stade IIIB.

Outre le fait que certains patients sont considérés comme présentant un faible risque de rechute, se pose également la question de la toxicité. Près de 80 % des patients qui reçoivent une immunothérapie adjuvante présentent une sorte d’EIir, et environ 14 % des patients souffrent d’EIir sévères qui, dans certains cas, peuvent être mortels.

De plus, des toxicités graves peuvent avoir un impact sur la qualité de vie des patients. O´Reilly et al concluent dans un article publié en 2019 que les patients atteints de mélanome ayant reçu une immunothérapie ont potentiellement présenté des irAE importants pendant le traitement, entraînant des maladies chroniques et une exposition à des doses importantes de stéroïdes. En conséquence, ils avaient des scores de qualité de vie liés à la santé significativement inférieurs en termes de fonctionnement physique, social et physique et de santé générale par rapport aux témoins sains. De plus, si/quand les patients rechutent avec une maladie métastatique, on leur propose souvent un traitement avec le même médicament que celui qu'ils auraient reçu dans le cadre d'un traitement adjuvant, ce qui peut étayer l'argument selon lequel il est préférable pour certains patients d'attendre. En revanche, les patients préfèrent bien sûr ne pas rechuter. Ainsi, il n’existe pas toujours de meilleur traitement évident et la décision de traiter ou de ne pas traiter peut être difficile. On ne comprend pas encore bien comment les patients éligibles à l’immunothérapie adjuvante prennent la décision d’accepter ou de ne pas accepter le traitement, et un examen attentif et une discussion sur les risques et les avantages potentiels doivent être menés avec chaque patient. En plus de la récidive de la maladie, les médecins doivent garder à l’esprit plusieurs facteurs tels que l’âge du patient, la comorbidité et les préférences personnelles.

Implication des patients Comme il est impossible de prédire quels patients bénéficieront du traitement, les lignes directrices internationales élaborées pour d'autres populations de patients suggèrent qu'un traitement systémique adjuvant, en particulier dans les cas où il y a peu à gagner (par exemple les patients atteints d'une maladie de stade IIIA), devrait être discuté avec le patient. Cette recommandation d'inclure les patients dans les décisions concernant le traitement et les soins s'inscrit dans la tendance générale du système de santé. L'enquête nationale danoise sur les expériences des patients (LUP) souligne que la dimension « implication des patients » est le domaine le moins bien noté de toutes les dimensions évaluées par les patients dans l'enquête. De plus, la région du sud du Danemark a décidé en 2019 que la prise de décision partagée (SDM) devrait être déployée dans tous les hôpitaux de la région. Ainsi, les politiciens ainsi que les organisations de patients s'efforcent de plus en plus d'impliquer davantage les patients.

Prise de décision partagée - un changement possible dans la donne Selon le groupe danois sur le mélanome, environ 100 patients sont éligibles à un traitement adjuvant chaque année au département d'oncologie de l'hôpital universitaire d'Odense. Les patients et les médecins sont confrontés aux difficultés décrites ci-dessus lorsqu'ils doivent décider quels patients atteints d'un mélanome doivent recevoir un traitement adjuvant. Parfois, le choix peut paraître évident car les patients peuvent présenter un risque de récidive relativement élevé. Dans d’autres situations où les patients présentent un faible risque de récidive ou de comorbidités pouvant rendre risqué le traitement par immunothérapie, la situation est plus complexe. Dans de tels cas, SDM pourrait être utile pour soutenir cette décision sensible aux préférences. La SDM est définie comme « une approche dans laquelle les cliniciens et les patients partagent les meilleures preuves disponibles lorsqu'ils sont confrontés à la tâche de prendre des décisions, et où les patients sont aidés à considérer les options, à obtenir des préférences éclairées et à prendre des décisions de traitement qui s'alignent sur ces préférences ». Une étude danoise sur le cancer du poumon de 2019 a montré que les patients qui avaient participé à la MJF avaient moins de conflits décisionnels et de regrets. De plus, ils se sentaient plus confiants dans la décision et le processus permettait aux valeurs des patients de jouer un rôle plus central dans la prise de décision. Une façon d'augmenter le niveau d'implication perçue par le patient et de rendre les consultations en clinique externe plus uniformes peut être d'utiliser une aide à la décision du patient (PtDA) pour soutenir la prise de décision partagée. Si les patients ont le sentiment de faire partie du processus de décision, cela peut également entraîner un niveau moindre de regret décisionnel, comme décrit ci-dessus.

Aides à la décision pour les patients Dans d'autres pays, comme aux États-Unis, des outils d'aide à la décision ont été développés, contenant des informations sur ce que les patients doivent savoir sur le mélanome de stade III. Les patients peuvent trouver des informations sur la maladie, les sous-stades, le traitement adjuvant par rapport à la surveillance active, les effets secondaires et les résultats. Avec ces informations à l’esprit, les patients pourront peut-être évaluer les options avec leur oncologue traitant pour prendre la bonne décision. Seules quelques aides à la décision ont été développées et testées scientifiquement dans un contexte danois. Comme mentionné, le traitement adjuvant en tant que traitement standard est une option de traitement relativement nouvelle pour les patients atteints de mélanome, et aucune recette ne guide/décrit comment parvenir à la bonne décision partagée pour chaque patient. Cependant, une étude menée en oncologie et en médecine pulmonaire démontre comment l'utilisation d'une aide à la décision du patient (PtDA) a amélioré la MJF dans deux contextes différents et a contribué à mieux se concentrer sur les préférences des patients (25). Cette étude a utilisé un modèle générique d'aide à la décision pour les patients, appelé « Decision Helper » développé par le Centre pour la prise de décision partagée dans la région du sud du Danemark (CFFB). Par conséquent, le centre propose désormais une plateforme de modèles d'aide à la décision qui respectent les critères de certification et de qualité définis par les normes internationales d'aide à la décision des patients (IPDAS). Grâce à la connexion, les prestataires de soins de santé ont accès à la plateforme et au modèle de création d'aides à la décision pour les patients (BESLUTNINGSHJÆLPER™) et pourront créer et développer des PtDA adaptés à leurs besoins spécifiques. Le modèle est développé sur la base des critères IPDAS.

Étude 1 - Développement de l'aide à la décision du patient

Méthodes : Étant donné que les patients et les cliniciens sont les utilisateurs finaux du PtDA, les deux groupes participeront à un processus itératif pour garantir que les besoins des patients sont priorisés et que le PtDA est pertinent, précis et facile à utiliser. Ainsi, au lieu de considérer les patients uniquement comme une source de données, ils joueront un rôle actif dans la phase de conception du PtDA. Une approche qualitative sera appliquée à l'aide d'entretiens semi-structurés, comme recommandé dans les directives IPDAS, où les patients atteints de mélanome et les cliniciens identifieront le type et la quantité d'informations nécessaires pour créer une PtDA pertinente et appropriée. En complément, une autre méthode qualitative (observationnelle) sera utilisée car un chercheur (le chef de projet) observera la communication patient-clinicien (avant l'introduction du PtDA) en situation naturelle pour collecter des données sur la communication entre le patient et clinicien, comment la discussion est organisée et le niveau d’implication du patient.

Phase 1 : Préparation de l'aide à la décision du patient

• Observation par chercheur en clinique externe - 5 consultations
• Un groupe d'experts composé de médecins et d'infirmières examinera les avantages et les inconvénients du fait de recevoir ou de ne pas recevoir de traitement.
• Entretiens avec des patients atteints de mélanome, qui ont déjà décidé de recevoir ou non un traitement, sur leurs points de vue et préférences et sur ce qu'ils considèrent comme avantages et inconvénients. Un guide d’entretien sera préparé pour garantir l’uniformité et tous les aspects sont couverts. Trois patients ayant accepté le traitement et trois patients ayant refusé seront inclus.

Phase 2 : Conception de l'aide à la décision pour le patient

Le PtDA sera préparé en fonction des points de vue et des préférences des patients et des cliniciens avec le contenu suivant :

• Introduction : Il doit être clair pour les patients qu'un PtDA est utilisé lors de la consultation pour que le patient et le clinicien puissent prendre une décision ensemble.
• Les choix doivent être clairs pour le patient (observation ou traitement)
• Concentrez-vous sur les préférences du patient – ​​ce qui compte pour le patient

• Description des différents choix à l'aide de 4 fiches décrivant :

  • Avantages et inconvénients/risques et avantages
  • Témoignages de patients (patients ayant déjà fait leur choix, voir phase 1)
  • Statistiques (risque de rechute)
  • Chronologie (Description de la trajectoire pour les deux choix (traitement ou observation).

Données saisies dans la plateforme informatique 1. Projet préparé Les informations/données de la phase 2 sont saisies dans la plateforme informatique BESLUTNINGSHJÆLPER et le premier projet est prêt. Le Centre de prise de décision partagée fournira un soutien et des commentaires.

Test utilisateur - 2. projet préparé Un test utilisateur est réalisé, comprenant des entretiens individuels avec 3-4 patients et 3-4 cliniciens. Pour les patients, un guide d'entretien semi-structuré sera utilisé, basé sur les éléments de l'échelle de préparation à la prise de décision. De même, un guide sera préparé à l'intention des cliniciens. Sur la base des résultats des entretiens et des tests d'utilisabilité, l'aide à la décision sera affinée et les modifications seront saisies dans la plateforme informatique.

Période d'essai - 3. projet préparé La version finale est imprimée et une période d'essai d'environ 12 semaines aura lieu. Si aucun ajustement supplémentaire n’est nécessaire, le PtDA est prêt à être mis en œuvre.

Étude 2 - Évaluation de l'hypothèse PtDA : La mise en œuvre du PtDA entraînera un niveau accru d'implication des patients parmi les patients atteints de mélanome éligibles à l'immunothérapie adjuvante. De plus, les patients éprouveront moins de regrets décisionnels. De plus, les consultations en clinique externe deviendront plus uniformes et cohérentes.

Objectifs : Enquêter 1) sur le niveau d'implication des patients et 2) sur le regret décisionnel chez les patients atteints de mélanome recevant un traitement adjuvant avant et après la mise en œuvre du PtDA. En outre, 3) examiner si les consultations deviennent plus uniformes et cohérentes.

Méthodes : Puisque l'objectif était d'examiner le niveau d'implication des patients, les regrets décisionnels, ainsi que l'uniformité et la cohérence des consultations avant et après la mise en œuvre du PtDA, il a été décidé d'utiliser une conception d'étude pré-post. Bien que cette conception ne prenne pas en compte d'autres facteurs susceptibles de changer au cours de l'étude, elle peut permettre de suggérer si l'intervention a un impact sur les résultats. Une approche de méthode mixte sera utilisée pour évaluer l'effet du PtDA, en utilisant à la fois des données quantitatives et l'échelle de regret de décision) et des données qualitatives (entretiens individuels et entretiens de groupe.) Un plan convergent est sélectionné, dans lequel les données d'enquête et les données d'entretien sont collectées en parallèle sur la même période. Ceci sera décrit plus en détail pour chacun des trois objectifs ci-après.

- Niveau d'implication des patients Données qualitatives : Le niveau d'implication des patients sera examiné selon une approche qualitative, en menant des entretiens avec des patients éligibles avant et après la mise en œuvre. En raison de la nature exploratoire de l'étude, la taille de l'échantillon ne peut pas être déterminée à l'avance, mais l'objectif est d'inclure 10 à 15 patients pour les entretiens pré et post en fonction du moment où la saturation des données a été atteinte. Un échantillon délibéré de patients sera sélectionné pour garantir une variation maximale du sexe, de l'âge et du choix de traitement. Un guide d'entretien semi-structuré sera conçu pour rendre l'interaction aussi fluide que possible et les entretiens seront réalisés par le même enquêteur pour garantir l'uniformité. Les membres du groupe de projet participeront au codage et à l'analyse des entretiens. La théorie en six étapes de Braun et Clarke sera utilisée pour l'analyse.

Des données quantitatives:

Données qualitatives : des entretiens de groupe seront menés avec des cliniciens qui participent à des consultations ambulatoires avant et après la mise en œuvre pour déterminer si les consultations sont devenues plus uniformes et cohérentes après l'inclusion du PtDA. En raison du nombre limité de médecins et d'infirmières qui soignent/traitent la population de patients, il ne sera possible de réaliser que deux entretiens de groupe avant et après. Les entretiens comprendront environ 5 à 6 cliniciens chacun. Comme pour les entretiens individuels, un guide d'entretien sera préparé et les entretiens menés de manière semi-structurée. La même approche d'analyse de contenu sera appliquée à l'entretien de groupe comme décrit ci-dessus.

Données quantitatives : il est prévu de mesurer le temps consacré à la consultation individuelle pour déterminer si la consommation de temps diffère entre les deux groupes, c'est-à-dire si la durée des consultations a été plus uniforme après la mise en œuvre.

- Décision regret Données quantitatives : les patients qui n'ont pas été exposés au SDM (pré-mise en œuvre) et les patients qui ont été exposés (post-mise en œuvre) seront invités à compléter l'échelle de regret de décision (DRS). Le DRS est un questionnaire qui mesure la détresse et les remords après une décision de soins de santé. L'échelle se compose de 5 questions. Les scores sont convertis sur une échelle de 0 à 100 selon le manuel d'utilisation. Un score de 0 signifie aucun regret ; un score de 100 signifie un regret élevé.

Statistiques:

Résultat principal : DRS (échelle 0-100, 20 étapes), moyenne avant/après comparée par régression linéaire avec erreurs types bootstrapées (pour prendre en compte la non-normalité des scores). Analyse secondaire : testé avec le test de somme de rangs de Wilcoxon. Résultats secondaires : DRS au-dessus des seuils pour les regrets légers (5-25), respectivement, modérés/forts (≥ 30) : comparé par régression logistique.

Analyse supplémentaire : dans les analyses supplémentaires ci-dessus, les régressions seront ajustées en fonction des caractéristiques du patient, qui pourraient avoir changé entre les périodes avant et après.

Calculs de la taille de l'échantillon :

Collaborateurs L'étude est soutenue par le chef de service du département d'oncologie de l'hôpital universitaire d'Odense. Deux représentants des patients et l'équipe (médecins et infirmières) responsable du traitement joueront un rôle essentiel dans l'élaboration du PtDA afin de garantir que tous les aspects sont couverts. De plus, l'étude sera réalisée en collaboration avec "Le Centre pour la Prise de Décision Partagée". Enfin, une enquête transversale comprenant divers questionnaires a été envoyée à 427 patients atteints de mélanome à travers le Danemark en mars de cette année. L'échelle de regret de décision (DRS) est l'un des questionnaires de l'enquête et, par conséquent, il sera élucidé si les patients qui ont reçu un traitement adjuvant en 2019 et 2020 ont eu des regrets décisionnels. Les résultats seront utiles en tant que données de base historiques pour notre projet.

Perspectives Les études seront basées au Département d'oncologie de l'OUH, mais le projet est très pertinent pour tous les patients atteints de mélanome au Danemark. Cela devrait changer la manière dont se déroulent les consultations ambulatoires, permettant aux patients de participer à la prise de décision importante concernant leur traitement et leurs soins. On ne comprend pas encore bien comment les patients éligibles à l’immunothérapie adjuvante prennent la décision d’accepter ou non le traitement. On s'attend à ce que le PtDA destiné aux patients atteints de mélanome recevant une immunothérapie en traitement adjuvant puisse être utilisé à l'échelle nationale et servir d'exemple à d'autres chercheurs/cliniciens qui souhaitent concevoir un outil similaire pour d'autres populations de patients recevant une immunothérapie. De plus, comme les chercheurs visent également à évaluer l'outil en comparant le niveau d'implication des patients avant et après la mise en œuvre du « Decision Helper », il sera élucidé si l'outil conçu fait une différence.