보조 치료를 받는 흑색종 환자의 의사 결정 공유

악성 흑색종 전 세계적으로 피부 흑색종 발병률은 계속해서 증가하고 있습니다. 피부 흑색종은 전 세계적으로 가장 치명적인 피부암이다. 세계적인 추세에 맞춰 악성 흑색종 진단을 받는 덴마크인의 수도 지난 50년 동안 크게 증가했습니다. 덴마크에서는 매년 약 400명이 전이성 질환으로 진단됩니다. 더 많은 사람들이 흑색종으로 진단을 받았음에도 불구하고 이 질병으로 사망하는 사람의 수는 미미하게 증가했을 뿐입니다. 이는 주로 향상된 치료 방식 때문입니다. 면역요법과 표적요법의 개발은 흑색종 치료에 있어서 가장 중요한 돌파구가 되었습니다. 지난 10년 동안 면역관문억제제(CPI)는 전이성 흑색종 환자의 생존율을 크게 향상시켰습니다. 그러나 환자가 경험할 수 있는 면역 관련 부작용(irAE)은 심각하고 잠재적으로 생명을 위협할 수 있습니다.

보조 요법 악성 흑색종 치료에 있어서 치료 옵션이 질병 통제를 향상시키는 것은 전이성 환경에서만이 아닙니다. CPI가 점점 더 중요한 역할을 하는 보조 치료에 관해서도 상황이 바뀌었습니다. 최근까지 III기 흑색종을 완전히 절제한 후 치료의 표준은 적극적 감시였습니다. III기 흑색종에서는 암이 피부 세포에서 림프절로 퍼졌습니다. 이는 이 환자들이 재발 위험이 높은 것으로 간주된다는 것을 의미합니다. 그들 중 일부는 어느 시점에서 전이성 질환으로 인한 재발을 경험하게 됩니다. 결과적으로, 수술 후 재발을 예방하기 위한 여러 가지 약물이 흑색종에 대해 수년에 걸쳐 테스트되었지만 최근까지 효과적인 것으로 입증된 약물은 없었습니다. 이를 변화시킨 첫 번째 약물은 CPI인 Ipilimumab이었습니다. 재발 위험이 높은(IIIa, IIIb 또는 IIIc 질환) 절제된 흑색종 환자 951명을 대상으로 보조 요법으로서의 Ipilimumab의 효과를 테스트했습니다. 위약군에 비해 이필리무맙 투여군에서 무재발 생존율이 유의하게 향상됐다. 5년 무재발 생존율은 이필리무맙군에서 41%, 위약군은 30%로 나타났다. 그러나 환자의 절반 이상이 심각한 irAE를 경험했습니다. Ipilimumab은 심각한 irAE의 위험이 높기 때문에 덴마크에서 표준 보조 치료제로 승인되지 않았습니다. 그러나 2018년 12월에는 두 가지 다른 CPI인 Nivolumab과 Pembrolizumab이 보조 치료제(IIIa기, IIIb기 또는 IIIc기 절제 질환의 경우)로 승인되었습니다. Nivolumab은 ipilimumab에 비해 무재발 생존율을 높이는 것으로 입증되었습니다. 4년 무재발 생존율은 니볼루맙군에서 52%, 이필리무맙군에서 41%였다. 또한 Nivolumab 단독요법을 받은 환자 중 약 14%만이 3등급 또는 4등급 부작용(AE)을 경험했습니다. CPI, 항PD1 항체인 Pembrolizumab을 조사한 다른 연구에서도 비슷한 결과가 발견되었습니다. Pembrolizumab을 이용한 보조요법의 결과 3년 후 전체 재발 위험은 단계에 따라 약 40% 감소했습니다 [12]. 무재발 생존율의 향상에도 불구하고 보조 치료에 관한 최선/올바른 결정이 항상 존재하는 것은 아닙니다. 다음에서는 보조 치료 시작에 대한 장단점을 더 자세히 설명하여 임상적 이점과 irAE 사이의 고유한 딜레마를 설명합니다.

보조 요법의 과제 - 치료 여부 치료 III기 흑색종 환자 그룹 내에서는 예후에 대한 이질성이 있습니다. 재발을 경험할 위험은 환자가 IIIA기 질환으로 진단되었는지 아니면 IIIC기 질환으로 진단되었는지에 따라 다릅니다(AJCC 7판). 따라서 일부 환자는 재발 위험이 낮지만(IIIA기) 완전 절제 후 다른 환자의 위험은 더 높습니다(IIIC기).

또한 IIIC기 환자는 보조 치료를 받을 경우 IIIA기 질환 환자보다 예후 관점에서 더 많은 이점을 얻을 수 있습니다. III기 질환이 있는 모든 환자가 보조 요법에 적합하더라도 치료 시작 결정에는 문제가 없습니다. 더욱이, 보조치료의 대상이 되는 흑색종 환자의 수는 앞으로도 증가할 것으로 보인다. 현재 IIB/C기 흑색종 환자가 보조 요법의 혜택을 받을 수 있는지 여부를 무작위 대조 시험에서 조사하고 있습니다. 이들 환자의 예후는 IIIB기 흑색종 환자와 유사하다는 주장이 있습니다.

일부 환자는 재발 위험이 낮은 것으로 간주된다는 사실 외에도 독성 문제도 있습니다. 보조 면역요법을 받는 환자의 약 80%는 일종의 irAE를 경험하고, 약 14%의 환자는 경우에 따라 치명적일 수 있는 심각한 irAE를 경험합니다.

더욱이, 심각한 독성은 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수 있습니다. O'Reilly 등은 2019년에 발표된 논문에서 면역요법을 받은 흑색종 환자가 치료 중에 잠재적으로 심각한 irAE를 경험하여 만성 질환과 상당한 용량의 스테로이드에 노출될 수 있다는 결론을 내렸습니다. 따라서 건강한 대조군에 비해 신체적, 사회적, 신체적 역할 기능과 전반적인 건강에 대한 건강 관련 삶의 질 점수가 현저히 낮았습니다. 더욱이, 환자가 전이성 질환으로 재발하는 경우, 보조적 환경에서 받았을 것과 동일한 약물로 치료를 제공받는 경우가 많으며, 이는 환자 중 일부가 기다리는 것이 더 낫다는 주장을 뒷받침할 수 있습니다. 반면에 환자들은 물론 재발을 원하지 않습니다. 따라서 항상 최선의 치료법이 명백하게 존재하는 것은 아니며 치료 여부를 결정하는 것이 어려울 수 있습니다. 보조 면역요법을 받을 자격이 있는 환자가 어떻게 치료를 받아들이거나 받아들이지 않기로 결정하는지에 대해서는 현재 잘 알려져 있지 않으며, 잠재적인 위험과 이점에 대한 신중한 고려와 논의가 각 환자에게 수행되어야 합니다. 질병 재발 외에도 의사는 환자의 연령, 동반질환, 개인적 선호도 등 여러 요인을 염두에 두어야 합니다.

환자 참여 어떤 환자가 치료로 이익을 얻을지 예측하는 것이 불가능하기 때문에, 다른 환자 집단을 위해 개발된 국제 지침에서는 특히 얻을 것이 거의 없는 경우(예: IIIA기 질환 환자) 보조 전신 치료를 해야 한다고 제안합니다. 환자와 논의했습니다. 치료 및 관리에 대한 결정에 환자를 포함시키라는 이러한 권장 사항은 의료 시스템의 일반적인 추세와 일치합니다. 덴마크 국립 환자 경험 조사(LUP)에서는 "환자 참여" 차원이 설문 조사에서 환자가 평가한 모든 차원 중에서 가장 낮은 평가를 받은 영역임을 강조합니다. 또한 덴마크 남부 지역은 2019년에 이 지역의 모든 병원에 공유 의사결정(SDM)을 배포해야 한다고 결정했습니다. 따라서 정치인과 환자 단체 모두 환자의 참여를 높이는 데 점점 더 중점을 두고 있습니다.

의사결정 공유 - 게임 체인저 덴마크 흑색종 그룹(Danish Melanoma Group)에 따르면 매년 약 100명의 환자가 오덴세 대학병원 종양학과에서 보조 치료를 받을 자격이 있다고 합니다. 환자와 의사는 어느 흑색종 환자가 보조 요법을 받을지 결정해야 할 때 위에서 설명한 어려움에 직면합니다. 때로는 환자의 재발 위험이 상대적으로 높기 때문에 선택이 명백해 보일 수도 있습니다. 환자의 재발이나 동반질환 위험이 낮아 면역요법 치료가 위험해질 수 있는 다른 상황에서는 상황이 더 복잡합니다. 이러한 경우 SDM은 선호도에 민감한 결정을 지원하는 데 유용할 수 있습니다. SDM은 "의사와 환자가 결정을 내리는 과제에 직면했을 때 이용 가능한 최상의 증거를 공유하고 환자가 옵션을 고려하고 정보에 입각한 선호도를 달성하며 이러한 선호도에 맞는 치료 결정을 내릴 수 있도록 지원하는 접근 방식"으로 정의됩니다. 2019년 덴마크 폐암 연구에 따르면 SDM에 참여한 환자는 결정 갈등과 후회가 더 낮은 것으로 나타났습니다. 또한, 그들은 결정에 대해 더 자신감을 느꼈고, 그 과정을 통해 환자의 가치가 의사 결정에서 더 중심적인 역할을 하게 되었습니다. 환자가 인지하는 참여 수준을 높이고 외래 진료소에서 상담을 보다 균일하게 만드는 한 가지 방법은 환자 의사 결정 지원(PtDA)을 사용하여 공유된 의사 결정을 지원하는 것입니다. 환자가 결정 과정의 일부임을 경험하는 경우 위에서 설명한 것처럼 결정 후회 수준이 낮아질 수도 있습니다.

환자 결정 지원 미국과 같은 다른 국가에서는 III기 흑색종에 대해 환자가 알아야 할 정보에 대한 정보가 포함된 의사 결정 지원 도구가 개발되었습니다. 환자는 질병, 하위 단계, 보조 요법과 적극적 감시, 부작용 및 결과에 대한 정보를 찾을 수 있습니다. 이 정보를 염두에 두고 환자는 담당 종양 전문의와 옵션을 비교하여 올바른 결정을 내릴 수 있습니다. 덴마크 환경에서 과학적으로 개발 및 테스트된 의사 결정 도구는 소수에 불과합니다. 언급한 바와 같이, 표준 치료법으로서의 보조 요법은 흑색종 환자를 위한 상대적으로 새로운 치료 옵션이며, 개별 환자에 대해 올바른 공유 결정에 도달하는 방법에 대한 처방 가이드/설명이 없습니다. 그러나 종양학 치료 및 폐의학 분야에서 수행된 연구에서는 PtDA(환자 결정 지원)의 사용이 어떻게 두 가지 다른 환경에서 SDM을 향상시키고 환자 선호도에 대한 초점을 높이는 데 도움이 되었는지 보여줍니다[25]. 이 연구에서는 덴마크 남부 지역 공유 의사결정 센터(CFFB)에서 개발한 "Decision Helper"라는 일반적인 환자 의사결정 지원 템플릿을 사용했습니다. 따라서 이제 이 센터에서는 IPDAS(국제 환자 의사 결정 지원 표준)에서 정한 인증 및 품질 기준을 준수하는 의사 결정 지원 템플릿을 위한 플랫폼을 제공합니다. 로그인을 활용하면 의료 서비스 제공자는 환자 의사 결정 보조 도구(BESLUTNINGSHJÆLPER™) 구축을 위한 플랫폼 및 템플릿에 액세스할 수 있으며 특정 요구 사항에 맞는 PtDA를 구축 및 개발할 수 있습니다. 템플릿은 IPDAS 기준에 따라 개발되었습니다.

연구 1 - 환자 결정 지원 개발

방법: 환자와 임상의 모두 PtDA의 최종 사용자이므로 두 그룹 모두 환자의 요구 사항이 우선시되고 PtDA가 관련성이 있고 정확하며 사용하기 쉬운지 확인하기 위해 반복적인 프로세스에 참여합니다. 따라서 환자를 단지 데이터 소스로 보는 것이 아니라 PtDA의 설계 단계에서 적극적인 역할을 하게 될 것입니다. 흑색종 환자와 임상의가 관련성 있고 적절한 PtDA를 생성하는 데 필요한 정보의 유형과 양을 식별하는 IPDAS 지침에서 권장되는 대로 반구조화된 인터뷰를 사용하여 질적 접근 방식이 적용될 것입니다. 이에 대한 보완으로 또 다른 정성적 방법(관찰)을 사용하여 연구자(프로젝트 관리자)가 환자와 임상의 사이의 의사소통에 대한 데이터를 수집하기 위해 자연스러운 상황에서(PtDA 도입 전) 환자-임상 의사의 의사소통을 관찰합니다. 환자와 임상의, 대화 구성 방법 및 환자 참여 수준.

1단계: 환자 결정 지원 준비

• 외래 연구자 관찰 - 5회 상담
• 의사와 간호사로 구성된 전문가 그룹이 치료 여부에 대한 찬반 의견을 검토합니다.
• 이미 치료 여부를 결정한 흑색종 환자를 대상으로 그들의 견해와 선호도, 장점과 단점에 대해 인터뷰합니다. 통일성을 보장하고 모든 측면을 다룰 수 있도록 면접 가이드가 준비됩니다. 치료를 수락한 환자 3명과 치료를 거부한 환자 3명이 포함됩니다.

2단계: 환자 결정 지원 설계

PtDA는 환자와 임상의의 견해와 선호도에 따라 다음과 같은 내용으로 작성됩니다.

• 서론: 환자와 임상의가 함께 결정을 내릴 수 있도록 상담에 PtDA가 사용된다는 점을 환자에게 분명히 해야 합니다.
• 선택은 환자에게 명확해야 합니다(관찰 또는 치료).
• 환자 선호도에 초점 - 환자에게 중요한 것

• 다음을 설명하는 4개의 카드를 사용하는 다양한 선택에 대한 설명:

  • 찬성과 반대/위험과 이점
  • 환자 이야기(이미 선택을 한 환자, 1단계 참조)
  • 통계(재발 위험)
  • 타임라인(두 가지 선택(치료 또는 관찰)에 대한 궤적에 대한 설명.

IT 플랫폼 1에 입력된 데이터. 초안 준비 2단계의 정보/데이터가 IT 플랫폼 BESLUTNINGSHJÆLPER에 입력되고 첫 번째 초안이 준비되었습니다. 공유의사결정센터는 지원과 피드백을 제공할 것입니다.

사용자 테스트 - 2. 초안 작성 환자 ​​3~4명, 임상의 3~4명을 대상으로 개별 인터뷰를 포함해 사용자 테스트를 진행한다. 환자의 경우 의사결정 준비 척도의 항목을 기반으로 하는 반구조화된 인터뷰 가이드가 사용됩니다. 마찬가지로 임상의를 위한 가이드도 준비됩니다. 인터뷰와 사용성 테스트를 통해 얻은 결과를 바탕으로 의사 결정 도우미가 개선되고 IT 플랫폼에 변경 사항이 적용됩니다.

평가판 기간 - 3. 초안 준비 최종 버전이 인쇄되며 약 12주간의 평가 기간이 진행됩니다. 추가 조정이 필요하지 않으면 PtDA를 구현할 준비가 된 것입니다.

연구 2 - PtDA 가설 평가: PtDA를 시행하면 보조 면역요법에 적합한 흑색종 환자의 환자 참여 수준이 높아질 것입니다. 게다가, 환자들은 결정에 대한 후회를 덜 경험하게 될 것입니다. 또한, 외래진료실에서의 상담은 더욱 일관되고 일관되게 이루어질 것입니다.

목적: PtDA 시행 전후에 보조요법을 받고 있는 흑색종 환자의 1) 환자 참여 수준과 2) 결정적 후회를 조사한다. 또한 3) 협의가 보다 일관되고 일관되게 진행되는지 검토한다.

방법: PtDA 시행 전후 환자 참여도, 결정적 후회, 협의의 통일성과 일관성을 검토하는 것이 목적이었으므로 사전 사후 연구 설계를 사용하기로 결정했다. 이 설계에서는 연구 중에 변경될 수 있는 다른 요인을 고려하지 않지만 결과가 중재에 의해 영향을 받는지 여부를 제안할 수 있습니다. 정량적 데이터와 결정 후회 척도(Decision Regret Scale) 및 정성적 데이터(개별 인터뷰 및 포커스 그룹 인터뷰)를 모두 사용하여 PtDA의 효과를 평가하기 위해 혼합 방법 접근 방식이 사용됩니다. 같은 기간 동안 설문조사 데이터와 인터뷰 데이터를 병행하여 수집하는 융합 디자인을 선택했습니다. 이에 대해서는 다음에서 세 가지 목표 각각에 대해 더 자세히 설명합니다.

- 환자 참여 수준 정성적 데이터: 시행 전후에 적격 환자와의 인터뷰를 통해 질적 접근 방식을 사용하여 환자 참여 수준을 조사합니다. 연구의 탐색적 특성으로 인해 표본 크기를 미리 결정할 수는 없지만 데이터 포화 상태에 도달하는 시점에 따라 사전 및 사후 인터뷰에 10-15명의 환자를 포함하는 것이 목표입니다. 성별, 연령 및 치료 선택의 최대 변화를 보장하기 위해 의도적인 환자 샘플이 선택됩니다. 최대한 원활한 상호작용이 이루어질 수 있도록 반구조화된 면접 가이드를 설계하고, 통일성을 보장하기 위해 동일한 면접관이 면접을 진행합니다. 프로젝트 그룹의 구성원은 인터뷰 코딩 및 분석에 참여합니다. 분석에는 Braun과 Clarke의 6단계 이론이 사용됩니다.

정량적 데이터:

질적 데이터: PtDA를 포함시킨 후 상담이 더욱 균일하고 일관되게 되었는지 확인하기 위해 구현 전후에 외래 환자 상담에 참여하는 임상의를 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 실시할 것입니다. 환자 집단을 돌보고 치료하는 의사와 간호사의 수가 제한되어 있기 때문에 포커스 그룹 인터뷰는 전후에 두 번만 실시하는 것이 가능합니다. 면접은 약 5~6명의 임상의로 구성됩니다. 개별 면접과 마찬가지로 면접 가이드를 작성하고 반구조화된 면접 방식으로 진행됩니다. 위에서 설명한 것과 동일한 내용 분석 접근 방식이 그룹 인터뷰에 적용됩니다.

정량적 데이터: 계획은 개별 상담에 소요된 시간을 측정하여 두 그룹 간에 시간 소비가 다른지, 즉 상담 기간이 구현 후 더 균일했는지를 설명하는 것입니다.

- 결정 후회 정량적 데이터: SDM에 노출되지 않은 환자(구현 전)와 노출된 환자(구현 후)는 결정 후회 척도(DRS)를 작성하도록 요청됩니다. DRS는 의료 결정 후 고통과 후회를 측정하는 설문지입니다. 척도는 5개의 질문으로 구성되어 있습니다. 점수는 사용자 설명서에 따라 0-100 척도로 변환됩니다. 0점은 후회가 없음을 의미합니다. 100점은 후회가 크다는 뜻이다.

통계:

1차 결과: DRS(0-100 척도, 20단계), 부트스트랩 표준 오류를 사용하여 선형 회귀로 비교한 전후의 평균(점수의 비정규성을 고려하기 위해). 2차 분석: Wilcoxon 순위 합계 테스트로 테스트됨 2차 결과: 경미한 후회(5-25), 중간/강한 후회(≥ 30)에 대한 컷오프 위의 DRS: 로지스틱 회귀 분석으로 비교.

보충 분석: 위의 회귀 분석에서는 기간 전후 사이에 변경되었을 수 있는 환자 특성에 맞게 조정됩니다.

표본 크기 계산:

협력자 이 연구는 오덴세 대학병원 종양학과 과장의 지원을 받았습니다. 두 명의 환자 대표와 치료를 담당하는 팀(의사와 간호사)은 모든 측면이 포괄되도록 PtDA를 개발하는 데 중요한 역할을 합니다. 또한 본 연구는 '공유의사결정센터'와 공동으로 진행될 예정이다. 마지막으로 올해 3월 덴마크 전역의 흑색종 환자 427명을 대상으로 다양한 설문지를 포함한 단면적 조사가 발송됐다. 결정 후회 척도(DRS)는 설문 조사 항목 중 하나이므로, 2019년과 2020년에 보조 치료를 받은 환자들에게 결정 후회가 있었는지 여부가 밝혀질 것입니다. 결과는 우리 프로젝트의 역사적 배경 데이터로 도움이 될 것입니다.

관점 연구는 OUH의 종양학과를 기반으로 할 예정이지만 이 프로젝트는 덴마크의 모든 흑색종 환자와 매우 관련성이 높습니다. 외래환자 상담 방식이 바뀌어 환자가 치료 및 진료에 관한 중요한 의사결정에 참여할 수 있게 될 것으로 기대됩니다. 보조 면역요법을 받을 자격이 있는 환자가 치료를 수락하거나 수락하지 않기로 결정하는 방법은 현재 잘 알려져 있지 않습니다. 보조 환경에서 면역요법을 받는 흑색종 환자를 위한 PtDA는 전국적으로 사용될 수 있으며 면역요법을 받는 다른 환자 모집단을 위해 유사한 도구를 설계하려는 다른 연구자/임상의에게 모범이 될 것으로 예상됩니다. 또한 연구자들은 "Decision Helper" 구현 전후의 환자 참여 수준을 비교하여 도구를 평가하는 것을 목표로 하므로 설계된 도구가 차이를 가져오는지 설명할 것입니다.