Geteilte Entscheidungsfindung bei Melanompatienten, die eine adjuvante Therapie erhalten

Bösartiges Melanom Weltweit nimmt die Häufigkeit von Melanomen der Haut weiter zu. Das kutane Melanom ist weltweit der tödlichste Hautkrebs. Im Einklang mit dem globalen Trend ist auch die Zahl der Dänen, bei denen ein malignes Melanom diagnostiziert wird, in den letzten 50 Jahren deutlich gestiegen. In Dänemark wird jedes Jahr bei etwa 400 Personen eine metastasierende Erkrankung diagnostiziert. Obwohl bei mehr Menschen ein Melanom diagnostiziert wird, ist die Zahl der Menschen, die an der Krankheit sterben, nur geringfügig gestiegen. Dies ist vor allem auf verbesserte Behandlungsmodalitäten zurückzuführen. Die Entwicklung der Immuntherapie und der gezielten Therapie waren die wichtigsten Durchbrüche in der Melanombehandlung. Im letzten Jahrzehnt haben Immun-Checkpoint-Inhibitoren (CPIs) das Überleben von Patienten mit metastasiertem Melanom deutlich verbessert. Allerdings können die immunvermittelten unerwünschten Ereignisse (irAEs), die bei Patienten auftreten können, schwerwiegend und möglicherweise lebensbedrohlich sein.

Adjuvante Therapie Bei der Behandlung des malignen Melanoms haben Behandlungsmöglichkeiten nicht nur bei metastasierten Erkrankungen zu einer verbesserten Krankheitskontrolle geführt. Auch bei der adjuvanten Behandlung hat sich die Lage verändert, wo CPIs ebenfalls eine immer wichtigere Rolle spielen. Bis vor Kurzem bestand die Standardversorgung nach vollständig reseziertem Melanom im Stadium III in der aktiven Überwachung. Beim Melanom im Stadium III hat sich der Krebs von den Hautzellen auf die Lymphknoten ausgebreitet, was bedeutet, dass bei diesen Patienten ein hohes Risiko für ein erneutes Auftreten besteht; Ein Teil von ihnen wird irgendwann einen Rückfall mit Metastasen erleiden. Infolgedessen wurden im Laufe der Jahre mehrere Medikamente zur Verhinderung eines erneuten Auftretens nach einer Operation bei Melanomen getestet, aber bis vor Kurzem hatte sich keines davon als wirksam erwiesen. Das erste Medikament, das dies änderte, war der CPI, Ipilimumab. Bei 951 Patienten mit reseziertem Melanom im Stadium mit hohem Rezidivrisiko (IIIa-, IIIb- oder IIIc-Erkrankung) wurde die Wirksamkeit von Ipilimumab als adjuvante Therapie getestet. Das rezidivfreie Überleben war zugunsten der Patienten, die Ipilimumab erhalten hatten, im Vergleich zu Placebo deutlich verbessert. Die 5-Jahres-Rate des rezidivfreien Überlebens betrug 41 % in der Ipilimumab-Gruppe, verglichen mit 30 % in der Placebo-Gruppe. Allerdings kam es bei mehr als der Hälfte der Patienten zu schweren irAEs. Aufgrund des hohen Risikos schwerer irAEs wurde Ipilimumab in Dänemark nie als adjuvante Standardbehandlung zugelassen. Im Dezember 2018 wurden jedoch zwei weitere CPIs, Nivolumab und Pembrolizumab, als adjuvante Behandlung (für resezierte Erkrankungen im Stadium IIIa, IIIb oder IIIc) zugelassen. Nivolumab steigert nachweislich das rezidivfreie Überleben im Vergleich zu Ipilimumab. Das rezidivfreie 4-Jahres-Überleben betrug 52 % in der Nivolumab-Gruppe und 41 % in der Ipilimumab-Gruppe. Darüber hinaus kommt es nur bei etwa 14 % der Patienten, die eine Monotherapie mit Nivolumab erhalten, zu unerwünschten Ereignissen (AE) 3. oder 4. Grades. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer anderen Studie gefunden, die den CPI, den Anti-PD1-Antikörper Pembrolizumab, untersuchte. Das Gesamtrisiko eines Rezidivs wurde durch die adjuvante Therapie mit Pembrolizumab nach 3 Jahren stadienübergreifend um ca. 40 % reduziert [12]. Trotz des Gewinns an rezidivfreiem Überleben habe ich nicht immer die beste/richtige Entscheidung hinsichtlich der adjuvanten Behandlung getroffen. Im Folgenden werden die Vor- und Nachteile für den Beginn einer adjuvanten Behandlung detaillierter beschrieben und das inhärente Dilemma zwischen klinischem Nutzen und irAEs verdeutlicht.

Die Herausforderungen der adjuvanten Therapie – behandeln oder nicht behandeln Es besteht prognostische Heterogenität innerhalb der Gruppe der Melanompatienten im Stadium III. Das Risiko eines Rückfalls variiert je nachdem, ob bei einem Patienten eine Erkrankung im Stadium IIIA oder IIIC diagnostiziert wird (AJCC 7. Auflage). Daher besteht bei einigen Patienten ein geringes Rezidivrisiko (Stadium IIIA), während bei anderen ein höheres Risiko besteht (Stadium IIIC) nach vollständiger Resektion.

Patienten im Stadium IIIC haben auch prognostisch mehr Vorteile als Patienten im Stadium IIIA, wenn sie eine adjuvante Behandlung erhalten. Auch wenn alle Patienten im Stadium III für eine adjuvante Therapie in Frage kommen, ist die Entscheidung zur Einleitung einer Behandlung nicht unproblematisch. Darüber hinaus dürfte die Zahl der Melanompatienten, die für eine adjuvante Behandlung in Frage kommen, in Zukunft zunehmen. Derzeit wird in randomisierten kontrollierten Studien untersucht, ob auch Patienten mit Melanomen im Stadium IIB/C von einer adjuvanten Therapie profitieren können. Das Argument ist, dass diese Patienten eine ähnliche Prognose haben wie Patienten mit Melanom im Stadium IIIB.

Neben der Tatsache, dass bei manchen Patienten ein geringes Rückfallrisiko gilt, stellt sich auch die Frage der Toxizität. Fast 80 % der Patienten, die eine adjuvante Immuntherapie erhalten, leiden an irgendeiner Art von irAE, und etwa 14 % der Patienten leiden unter schweren irAEs, die in einigen Fällen tödlich sein können.

Darüber hinaus können schwere Toxizitäten die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. O´Reilly et al. kommen in einem 2019 veröffentlichten Artikel zu dem Schluss, dass bei Melanompatienten, die eine Immuntherapie erhalten hatten, während der Behandlung möglicherweise erhebliche irAEs aufgetreten sind, die zu chronischen Erkrankungen und der Exposition gegenüber erheblichen Steroiddosen führten. Dementsprechend hatten sie im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen deutlich niedrigere gesundheitsbezogene Lebensqualitätswerte in Bezug auf körperliche, soziale und körperliche Rollenfunktionen sowie den allgemeinen Gesundheitszustand. Darüber hinaus wird Patienten, wenn sie aufgrund einer metastasierten Erkrankung einen Rückfall erleiden, häufig mit dem gleichen Medikament behandelt, das sie auch in der adjuvanten Behandlung erhalten hätten, was das Argument stützen könnte, dass es für einige Patienten besser ist, zu warten. Andererseits möchten Patienten natürlich keinen Rückfall erleiden. Daher gibt es nicht immer eindeutig die beste Behandlung und die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung kann eine Herausforderung sein. Es ist derzeit nicht klar, wie Patienten, die für eine adjuvante Immuntherapie in Frage kommen, ihre Entscheidung treffen, eine Behandlung anzunehmen oder nicht anzunehmen, und es müssen sorgfältige Abwägungen und Diskussionen über die potenziellen Risiken und Vorteile mit jedem Patienten durchgeführt werden. Zusätzlich zum Wiederauftreten der Erkrankung müssen Ärzte mehrere Faktoren berücksichtigen, wie zum Beispiel das Alter des Patienten, Komorbidität und persönliche Vorlieben.

Einbeziehung der Patienten Da es unmöglich ist, vorherzusagen, welche Patienten von der Behandlung profitieren werden, schlagen internationale Leitlinien, die für andere Patientengruppen entwickelt wurden, vor, dass eine adjuvante systemische Behandlung, insbesondere in Fällen, in denen nur wenig Nutzen besteht (z. B. Patienten im Stadium IIIA), sinnvoll sein sollte mit dem Patienten besprochen. Diese Empfehlung, die Patienten bei Entscheidungen über Behandlung und Pflege einzubeziehen, entspricht dem allgemeinen Trend im Gesundheitswesen. Der dänische National Survey of Patient Experiences (LUP) betont, dass die Dimension „Patientenbeteiligung“ der am schlechtesten bewertete Bereich aller von den Patienten in der Umfrage bewerteten Dimensionen ist. Darüber hinaus hat die Region Süddänemark im Jahr 2019 beschlossen, dass Shared Decision Making (SDM) in allen Krankenhäusern der Region eingeführt werden soll. Daher legen sowohl Politiker als auch Patientenorganisationen einen verstärkten Fokus darauf, die Patienten stärker einzubeziehen.

Geteilte Entscheidungsfindung – ein möglicher Wendepunkt Nach Angaben der Danish Melanoma Group haben jährlich etwa 100 Patienten Anspruch auf eine adjuvante Behandlung in der Abteilung für Onkologie des Universitätsklinikums Odense. Bei der Entscheidung, welche Melanompatienten eine adjuvante Therapie erhalten sollen, stehen Patienten und Ärzte vor den oben beschriebenen Schwierigkeiten. Manchmal scheint die Entscheidung offensichtlich zu sein, da die Patienten ein relativ hohes Risiko für ein erneutes Auftreten haben. In anderen Situationen, in denen die Patienten ein geringes Risiko für ein erneutes Auftreten oder Komorbiditäten haben, die eine Behandlung mit einer Immuntherapie riskant machen können, ist die Situation komplexer. In solchen Fällen könnte SDM hilfreich sein, um diese präferenzabhängige Entscheidung zu unterstützen. SDM ist definiert als „ein Ansatz, bei dem Kliniker und Patienten die besten verfügbaren Erkenntnisse austauschen, wenn sie vor der Aufgabe stehen, Entscheidungen zu treffen, und bei dem Patienten dabei unterstützt werden, Optionen zu prüfen, fundierte Präferenzen zu erreichen und Behandlungsentscheidungen zu treffen, die diesen Präferenzen entsprechen.“ Eine dänische Lungenkrebsstudie aus dem Jahr 2019 zeigte, dass Patienten, die sich an SDM beteiligt hatten, weniger Entscheidungskonflikte und Reue hatten. Darüber hinaus fühlten sie sich bei der Entscheidung sicherer und der Prozess trug dazu bei, dass die Werte der Patienten eine zentralere Rolle bei der Entscheidungsfindung spielten. Eine Möglichkeit, die vom Patienten wahrgenommene Einbindung zu erhöhen und die Konsultationen in der Ambulanz einheitlicher zu gestalten, könnte der Einsatz einer Patientenentscheidungshilfe (PtDA) zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung sein. Wenn die Patienten erleben, dass sie Teil des Entscheidungsprozesses sind, kann dies wie oben beschrieben auch zu einem geringeren Maß an Entscheidungsbedauern führen.

Entscheidungshilfen für Patienten In anderen Ländern wie den Vereinigten Staaten wurden Entscheidungshilfen entwickelt, die Informationen darüber enthalten, was Patienten über Melanome im Stadium III wissen müssen. Die Patienten können Informationen über die Krankheit, Unterstadien, adjuvante Therapie vs. aktive Überwachung, Nebenwirkungen und Ergebnisse finden. Mit diesen Informationen im Hinterkopf können die Patienten möglicherweise gemeinsam mit ihrem behandelnden Onkologen die Optionen abwägen, um die richtige Entscheidung zu treffen. Nur wenige Entscheidungshilfen wurden im dänischen Kontext entwickelt und wissenschaftlich getestet. Wie bereits erwähnt, ist die adjuvante Therapie als Standardbehandlung eine relativ neue Behandlungsoption für Melanompatienten, und es gibt keine Anleitung/Beschreibung, wie die richtige gemeinsame Entscheidung für den einzelnen Patienten getroffen werden kann. Eine in der Onkologie und Lungenmedizin durchgeführte Studie zeigt jedoch, wie der Einsatz einer Patientenentscheidungshilfe (PtDA) die SDM in zwei verschiedenen Situationen verbesserte und dazu beitrug, den Fokus stärker auf die Patientenpräferenzen zu richten [25]. In dieser Studie wurde eine generische Entscheidungshilfevorlage für Patienten namens „Decision Helper“ verwendet, die vom Zentrum für gemeinsame Entscheidungsfindung in der Region Süddänemark (CFFB) entwickelt wurde. Daher bietet das Zentrum nun eine Plattform für Entscheidungshilfevorlagen an, die den Zertifizierungs- und Qualitätskriterien der International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) entsprechen. Durch die Anmeldung haben Gesundheitsdienstleister Zugriff auf die Plattform und die Vorlage zum Erstellen von Entscheidungshilfen für Patienten (BESLUTNINGSHJÆLPER™) und können PtDAs erstellen und entwickeln, die auf ihre spezifischen Bedürfnisse zugeschnitten sind. Die Vorlage wird auf Grundlage der IPDAS-Kriterien entwickelt.

Studie 1 – Entwicklung der Patientenentscheidungshilfe

Methoden: Da sowohl Patienten als auch Kliniker die Endnutzer des PtDA sind, werden beide Gruppen an einem iterativen Prozess teilnehmen, um sicherzustellen, dass die Bedürfnisse der Patienten priorisiert werden und dass der PtDA relevant, genau und einfach zu verwenden ist. Anstatt die Patienten nur als Datenquelle zu betrachten, werden sie eine aktive Rolle in der Entwurfsphase des PtDA spielen. Es wird ein qualitativer Ansatz mit halbstrukturierten Interviews angewendet, wie in den IPDAS-Richtlinien empfohlen, bei denen Melanompatienten und Ärzte die Art und Menge der Informationen ermitteln, die für die Erstellung relevanter und geeigneter PtDA erforderlich sind. Als Ergänzung dazu wird eine andere qualitative Methode (Beobachtungsmethode) verwendet, bei der ein Forscher (der Projektmanager) die Kommunikation zwischen Patient und Arzt (vor der Einführung des PtDA) in einer natürlichen Situation beobachtet, um Daten über die Kommunikation zwischen den Patienten zu sammeln Patienten und Kliniker, wie das Gespräch organisiert ist und wie stark die Patienten einbezogen werden.

Phase 1: Vorbereitung der Patientenentscheidungshilfe

• Beobachtung durch einen Forscher in der Ambulanz – 5 Konsultationen
• Eine Expertengruppe bestehend aus Ärzten und Pflegekräften wird die Vor- und Nachteile einer Behandlung bzw. Nichtbehandlung prüfen
• Interviews mit Melanompatienten, die sich bereits für eine Behandlung entschieden haben, über ihre Ansichten und Präferenzen sowie über ihre Vor- und Nachteile. Um Einheitlichkeit und die Abdeckung aller Aspekte zu gewährleisten, wird ein Interviewleitfaden erstellt. Drei Patienten, die die Behandlung akzeptiert haben, und drei Patienten, die dies abgelehnt haben, werden eingeschlossen.

Phase 2: Gestaltung der Patientenentscheidungshilfe

Der PtDA wird nach den Ansichten und Vorlieben von Patienten und Ärzten mit folgendem Inhalt erstellt:

• Einleitung: Den Patienten muss klar sein, dass im Beratungsgespräch ein PtDA verwendet wird, damit Patient und Arzt gemeinsam eine Entscheidung treffen können
• Die Entscheidungen müssen für den Patienten klar sein (Beobachtung oder Behandlung).
• Konzentrieren Sie sich auf die Patientenpräferenzen – was für den Patienten wichtig ist

• Beschreibung der verschiedenen Auswahlmöglichkeiten anhand von 4 Karten, die Folgendes beschreiben:

  • Vor- und Nachteile/Risiken und Vorteile
  • Patientengeschichten (Patienten, die die Wahl bereits getroffen haben, siehe Phase 1)
  • Statistik (Rückfallrisiko)
  • Zeitleiste (Beschreibung des Verlaufs für beide Wahlmöglichkeiten (Behandlung oder Beobachtung).

Dateneingabe in IT-Plattform 1. Entwurf vorbereitet. Informationen/Daten aus Phase 2 werden in die IT-Plattform BESLUTNINGSHJÆLPER eingegeben und der erste Entwurf ist fertig. Das Center of Shared Decision-Making bietet Unterstützung und Feedback.

Benutzertest – 2. Entwurf erstellt Es wird ein Benutzertest durchgeführt, der Einzelinterviews mit 3–4 Patienten und 3–4 Ärzten umfasst. Für die Patienten wird ein halbstrukturierter Interviewleitfaden verwendet, der auf den Items der Skala „Vorbereitung auf die Entscheidungsfindung“ basiert. Ebenso wird ein Leitfaden für Ärzte erstellt. Basierend auf den Erkenntnissen aus den Interviews und Usability-Tests wird der Entscheidungshelfer weiterentwickelt und Änderungen in die IT-Plattform eingepflegt.

Probezeit – 3. Entwurf erstellt Die endgültige Version wird gedruckt und es findet eine Probezeit von ca. 12 Wochen statt. Sofern keine weiteren Anpassungen erforderlich sind, ist der PtDA zur Implementierung bereit.

Studie 2 – Bewertung der PtDA-Hypothese: Die Umsetzung des PtDA wird zu einem erhöhten Grad der Patientenbeteiligung bei Melanompatienten führen, die für eine adjuvante Immuntherapie in Frage kommen. Darüber hinaus werden die Patienten weniger Entscheidungsreue verspüren. Darüber hinaus werden die Beratungsgespräche in der Ambulanz einheitlicher und konsistenter.

Ziele: Untersuchung 1) des Ausmaßes der Patientenbeteiligung und 2) des Entscheidungsbedauerns bei Melanompatienten, die vor und nach der Einführung des PtDA eine adjuvante Therapie erhielten. Darüber hinaus 3) zu prüfen, ob die Konsultationen einheitlicher und konsistenter werden.

Methoden: Da das Ziel darin bestand, den Grad der Patientenbeteiligung, das Entscheidungsbedauern sowie die Einheitlichkeit und Konsistenz der Konsultationen vor und nach der Implementierung des PtDA zu untersuchen, wurde beschlossen, ein Prä-Post-Studiendesign zu verwenden. Obwohl dieses Design andere Faktoren, die sich während der Studie ändern können, nicht berücksichtigt, kann es möglicherweise Hinweise darauf geben, ob das Ergebnis durch die Intervention beeinflusst wird. Zur Bewertung der Wirkung des PtDA wird ein gemischter Methodenansatz verwendet, der sowohl quantitative Daten (die Decision Regret Scale) als auch qualitative Daten (Einzelinterviews und Fokusgruppeninterviews) verwendet. Es wird ein konvergentes Design gewählt, bei dem Befragungsdaten und Interviewdaten parallel über denselben Zeitraum erhoben werden. Dies wird im Folgenden für jedes der drei Ziele näher beschrieben.

- Grad der Patientenbeteiligung Qualitative Daten: Der Grad der Patientenbeteiligung wird anhand eines qualitativen Ansatzes untersucht, indem Interviews mit geeigneten Patienten vor und nach der Implementierung durchgeführt werden. Aufgrund des explorativen Charakters der Studie kann die Stichprobengröße nicht im Voraus bestimmt werden. Ziel ist es jedoch, je nach Erreichen der Datensättigung 10–15 Patienten sowohl für die Vor- als auch für die Nachbefragung einzubeziehen. Es wird eine gezielte Stichprobe von Patienten ausgewählt, um eine maximale Variation in Bezug auf Geschlecht, Alter und Behandlungswahl zu gewährleisten. Es wird ein halbstrukturierter Interviewleitfaden erstellt, um die Interaktion so reibungslos wie möglich zu gestalten, und die Interviews werden von demselben Interviewer durchgeführt, um Einheitlichkeit zu gewährleisten. Mitglieder der Projektgruppe werden an der Codierung und Analyse der Interviews beteiligt sein. Für die Analyse wird die Sechs-Stufen-Theorie von Braun und Clarke verwendet.

Quantitative Daten:

Qualitative Daten: Fokusgruppeninterviews werden mit Klinikern durchgeführt, die vor und nach der Implementierung an ambulanten Konsultationen teilnehmen, um zu klären, ob die Konsultationen nach der Einbeziehung des PtDA einheitlicher und konsistenter geworden sind. Aufgrund der begrenzten Anzahl an Ärzten und Pflegekräften, die das Patientenkollektiv betreuen/behandeln, wird es nur möglich sein, zwei Fokusgruppeninterviews davor und danach durchzuführen. An den Interviews nehmen jeweils etwa 5-6 Kliniker teil. Wie bei den Einzelinterviews wird ein Interviewleitfaden erstellt und die Interviews halbstrukturiert durchgeführt. Auf das Gruppeninterview wird der gleiche Ansatz der Inhaltsanalyse wie oben beschrieben angewendet.

Quantitative Daten: Es ist geplant, den Zeitaufwand für die Einzelberatung zu messen, um zu klären, ob sich der Zeitaufwand zwischen den beiden Gruppen unterscheidet, d. h. ob die Dauer der Beratungen nach der Implementierung einheitlicher geworden ist.

- Entscheidungsbedauern Quantitative Daten: Patienten, die nicht SDM ausgesetzt waren (vor der Implementierung) und Patienten, die ausgesetzt waren (nach der Implementierung) werden gebeten, die Entscheidungsbedauerungsskala (DRS) auszufüllen. Der DRS ist ein Fragebogen, der die Belastung und Reue nach einer Gesundheitsentscheidung misst. Die Skala besteht aus 5 Fragen. Die Ergebnisse werden gemäß der Bedienungsanleitung in eine Skala von 0 bis 100 umgerechnet. Eine Punktzahl von 0 bedeutet kein Bedauern; Ein Wert von 100 bedeutet großes Bedauern.

Statistiken:

Primärer Endpunkt: DRS (Skala 0–100, 20 Schritte), Mittelwert vorher/nachher, verglichen durch lineare Regression mit Bootstrapping-Standardfehlern (zur Berücksichtigung der Nichtnormalität der Ergebnisse). Sekundäre Analyse: Getestet mit dem Wilcoxon-Rangsummentest. Sekundäre Ergebnisse: DRS über den Grenzwerten für leichtes (5–25) bzw. mäßiges/starkes Bedauern (≥ 30): Vergleich durch logistische Regression.

Ergänzende Analyse: In den oben genannten ergänzenden Analysen werden die Regressionen an Patientenmerkmale angepasst, die sich zwischen den Vorher- und Nachher-Zeiträumen möglicherweise geändert haben.

Berechnungen der Stichprobengröße:

Mitarbeiter Die Studie wird vom Abteilungsleiter der Abteilung für Onkologie des Universitätsklinikums Odense unterstützt. Zwei Patientenvertreter und das für die Behandlung verantwortliche Team (Ärzte und Pflegekräfte) werden eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des PtDA spielen, um sicherzustellen, dass alle Aspekte abgedeckt sind. Darüber hinaus wird die Studie in Zusammenarbeit mit „The Center for Shared Decision-Making“ durchgeführt. Schließlich wurde im März dieses Jahres eine Querschnittsumfrage, einschließlich verschiedener Fragebögen, an 427 Melanompatienten in ganz Dänemark verschickt. Die Decision Regret Scale (DRS) ist einer der Fragebögen in der Umfrage und dementsprechend wird geklärt, ob die Patienten, die 2019 und 2020 eine adjuvante Behandlung erhalten haben, entscheidungsbedauert haben. Die Ergebnisse werden als historische Hintergrunddaten für unser Projekt hilfreich sein.

Perspektiven Die Studien werden in der Abteilung für Onkologie der OUH durchgeführt, das Projekt ist jedoch für alle Melanompatienten in Dänemark von großer Relevanz. Es wird erwartet, dass sich die Art und Weise, wie ambulante Konsultationen stattfinden, verändern wird, sodass die Patienten an wichtigen Entscheidungen bezüglich ihrer Behandlung und Pflege beteiligt werden können. Derzeit ist nicht genau geklärt, wie Patienten, die für eine adjuvante Immuntherapie in Frage kommen, ihre Entscheidung treffen, eine Behandlung anzunehmen oder nicht. Es wird erwartet, dass die PtDA für Melanompatienten, die eine Immuntherapie im adjuvanten Rahmen erhalten, landesweit genutzt werden kann und als Beispiel für andere Forscher/Kliniker dienen kann, die ein ähnliches Tool für andere Patientengruppen entwickeln möchten, die eine Immuntherapie erhalten. Da die Forscher außerdem darauf abzielen, das Tool durch einen Vergleich des Ausmaßes der Patientenbeteiligung vor und nach der Implementierung des „Entscheidungshelfers“ zu evaluieren, wird geklärt, ob das entworfene Tool einen Unterschied macht.