Tomada de decisão compartilhada em pacientes com melanoma que recebem terapia adjuvante

Melanoma Maligno Em todo o mundo, a incidência de melanoma da pele continua a aumentar. O melanoma cutâneo é o câncer de pele mais letal no mundo. Em alinhamento com a tendência global, o número de dinamarqueses diagnosticados com melanoma maligno também aumentou significativamente durante os últimos 50 anos. Na Dinamarca, aproximadamente 400 pessoas são diagnosticadas com doença metastática todos os anos. Embora mais pessoas sejam diagnosticadas com melanoma, houve apenas um pequeno aumento no número de pessoas que morrem da doença. Isto se deve principalmente a melhores modalidades de tratamento. O desenvolvimento da imunoterapia e da terapia direcionada foram os avanços mais importantes no tratamento do melanoma. Na última década, os inibidores do ponto de controle imunológico (CPIs) melhoraram significativamente a sobrevida de pacientes com melanoma metastático. No entanto, os eventos adversos relacionados ao sistema imunológico (IRAEs) que os pacientes podem apresentar podem ser graves e potencialmente fatais.

Terapia adjuvante Quando se trata do tratamento do melanoma maligno, não é apenas no cenário metastático que as opções de tratamento melhoraram o controle da doença. O cenário também mudou quando se trata de tratamento adjuvante, onde os IPCs também desempenham um papel cada vez mais importante. Até recentemente, o padrão de tratamento após a ressecção completa do melanoma em estágio III era a vigilância ativa. No melanoma de estádio III, o cancro espalhou-se das células da pele para os gânglios linfáticos, o que significa que estes doentes são considerados de elevado risco de recorrência; uma parte deles irá, em algum momento, sofrer uma recaída com doença metastática. Consequentemente, vários medicamentos para prevenir a recorrência após a cirurgia foram testados no melanoma ao longo dos anos, mas até recentemente nenhum se revelou eficaz. O primeiro medicamento a mudar isso foi o CPI, o Ipilimumab. Em 951 pacientes com melanoma ressecado com alto risco de recorrência (doença IIIa, IIIb ou IIIc), foi testada a eficácia do ipilimumabe como terapia adjuvante. A sobrevivência livre de recorrência melhorou significativamente a favor dos doentes que receberam ipilimumab em comparação com o placebo. A taxa de sobrevida livre de recorrência em 5 anos foi de 41% no grupo do ipilimumabe, em comparação com 30% no grupo do placebo. No entanto, mais da metade dos pacientes apresentaram EAir graves. O ipilimumabe nunca foi aprovado como tratamento adjuvante padrão na Dinamarca devido ao alto risco de EAir graves. No entanto, em dezembro de 2018, dois outros CPIs, Nivolumabe e Pembrolizumabe, foram aprovados como tratamento adjuvante (para doença ressecada em estágio IIIa, IIIb ou IIIc). O nivolumabe provou aumentar a sobrevida livre de recorrência quando comparado ao ipilimumabe. A sobrevida livre de recorrência em 4 anos foi de 52% no grupo Nivolumabe e 41% no grupo ipilimumabe. Além disso, apenas cerca de 14% dos pacientes que recebem monoterapia com Nivolumabe apresentam eventos adversos (EA) de grau 3 ou 4. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo que investigou o CPI, anticorpo anti-PD1, Pembrolizumab. O risco global de recorrência foi reduzido em aproximadamente 40% entre os estágios como resultado da terapia adjuvante com Pembrolizumabe após 3 anos [12]. Apesar do ganho na sobrevida livre de recorrência, nem sempre há uma decisão melhor/certa em relação ao tratamento adjuvante. A seguir, os prós e os contras de iniciar o tratamento adjuvante serão descritos com mais detalhes, ilustrando o dilema inerente entre o benefício clínico e os irAEs.

Os desafios da terapia adjuvante – tratar ou não tratar Existe heterogeneidade prognóstica no grupo de pacientes com melanoma em estágio III. O risco de sofrer uma recaída varia dependendo se o paciente é diagnosticado com doença em estágio IIIA ou doença em estágio IIIC (AJCC 7ª Edição). Assim, alguns pacientes apresentam baixo risco de recorrência (estágio IIIA), enquanto outros apresentam maior risco (estágio IIIC) após a ressecção completa.

Os pacientes com doença em estágio IIIC também têm mais a ganhar do ponto de vista prognóstico do que os pacientes com doença em estágio IIIA se receberem tratamento adjuvante. Embora todos os pacientes com doença em estágio III sejam elegíveis para terapia adjuvante, a decisão de iniciar o tratamento não é isenta de problemas. Além disso, é provável que o número de pacientes com melanoma candidatos ao tratamento adjuvante aumente no futuro. Ensaios clínicos randomizados estão atualmente investigando se pacientes com melanoma em estágio IIB/C também podem se beneficiar da terapia adjuvante. O argumento é que esses pacientes têm prognóstico semelhante ao dos pacientes com melanoma em estágio IIIB.

Além de alguns pacientes serem considerados de baixo risco de recaída, há também a questão da toxicidade. Quase 80% dos pacientes que recebem imunoterapia adjuvante apresentam algum tipo de irAE, e aproximadamente 14% dos pacientes apresentam irAEs graves que em alguns casos podem ser fatais.

Além disso, toxicidades graves podem afetar a qualidade de vida dos pacientes. O´Reilly et al concluem, num artigo publicado em 2019, que os pacientes com melanoma que receberam imunoterapia têm potencialmente experimentado irAEs significativos durante o tratamento, resultando em condições crónicas e exposição a doses significativas de esteróides. Conseqüentemente, eles tiveram escores de qualidade de vida relacionados à saúde significativamente mais baixos sobre o funcionamento físico, social e físico e a saúde geral em comparação com controles saudáveis. Além disso, se/quando os pacientes recidivam com doença metastática, muitas vezes é-lhes oferecido tratamento com o mesmo medicamento que teriam recebido no contexto adjuvante, o que pode apoiar o argumento de que é melhor esperar para alguns dos pacientes. Por outro lado, é claro que os pacientes preferem não ter uma recaída. Assim, nem sempre existe um melhor tratamento óbvio e a decisão de tratar ou não tratar pode ser desafiadora. Atualmente não é bem compreendido como os pacientes elegíveis para imunoterapia adjuvante tomam a decisão de aceitar ou não o tratamento, e deve ser realizada uma consideração e discussão cuidadosa sobre os riscos e benefícios potenciais com cada paciente. Além da recorrência da doença, os médicos devem ter em mente vários fatores, como idade do paciente, comorbidade e preferências pessoais.

Envolvimento do paciente Como é impossível prever quais pacientes se beneficiarão do tratamento, as diretrizes internacionais desenvolvidas para outras populações de pacientes sugerem que o tratamento sistêmico adjuvante, especialmente nos casos em que há pouco a ganhar (por exemplo, pacientes com doença em estágio IIIA), deve ser discutido com o paciente. Esta recomendação de incluir os pacientes nas decisões sobre tratamento e cuidados está alinhada com a tendência geral do sistema de saúde. O Inquérito Nacional Dinamarquês às Experiências dos Pacientes (LUP) sublinha que a dimensão “envolvimento dos pacientes” é a área com pior classificação de todas as dimensões avaliadas pelos pacientes no inquérito. Além disso, a Região do Sul da Dinamarca decidiu em 2019 que a Tomada de Decisão Partilhada (SDM) deveria ser implementada em todos os hospitais da região. Assim, tanto os políticos como as organizações de pacientes têm um foco maior em envolver mais os pacientes.

Tomada de decisão partilhada – uma possível mudança de jogo De acordo com o Grupo Dinamarquês de Melanoma, aproximadamente 100 pacientes são elegíveis para tratamento adjuvante anualmente no Departamento de Oncologia do Hospital Universitário de Odense. Pacientes e médicos enfrentam as dificuldades descritas acima, quando têm que decidir quais pacientes com melanoma receberão terapia adjuvante. Às vezes, a escolha pode parecer óbvia porque os pacientes podem ter um risco relativamente alto de recorrência. Em outras situações em que os pacientes apresentam baixo risco de recorrência ou comorbidades que possam tornar arriscado o tratamento com imunoterapia, o tratamento é mais complexo. Nesses casos, o SDM poderia ser útil para apoiar esta decisão sensível à preferência. SDM é definido como “uma abordagem onde médicos e pacientes compartilham as melhores evidências disponíveis quando confrontados com a tarefa de tomar decisões, e onde os pacientes são apoiados para considerar opções, para alcançar preferências informadas e na tomada de decisões de tratamento que se alinhem com essas preferências”. Um estudo dinamarquês sobre cancro do pulmão de 2019 mostrou que os pacientes que estavam envolvidos em SDM apresentavam menos conflitos de decisão e arrependimento. Além disso, sentiram-se mais confiantes sobre a decisão e o processo facilitou que os valores dos pacientes desempenhassem um papel mais central na tomada de decisão. Uma forma de aumentar o nível de envolvimento percebido pelo paciente e tornar as consultas ambulatoriais mais uniformes pode ser usar um auxílio à decisão do paciente (PtDA) para apoiar a tomada de decisão compartilhada. Se os pacientes sentirem que fazem parte do processo de decisão, isso também pode resultar num nível mais baixo de arrependimento pela decisão, conforme descrito acima.

Auxiliares de decisão dos pacientes Em outros países, como os Estados Unidos, foram desenvolvidas ferramentas de apoio à decisão, contendo informações sobre o que os pacientes precisam saber sobre o melanoma em estágio III. Os pacientes podem encontrar informações sobre a doença, subestágios, terapia adjuvante versus vigilância ativa, efeitos colaterais e resultados. Com essas informações em mente, os pacientes poderão avaliar as opções com o oncologista responsável pelo tratamento para tomar a decisão certa. Apenas alguns auxílios à decisão foram desenvolvidos e testados cientificamente no contexto dinamarquês. Conforme mencionado, a terapia adjuvante como tratamento padrão é uma opção de tratamento relativamente nova para pacientes com melanoma, e nenhuma receita orienta/descreve como chegar à decisão compartilhada correta para cada paciente. No entanto, um estudo realizado em cuidados oncológicos e medicina pulmonar demonstra como o uso de um auxílio à decisão do paciente (PtDA) melhorou o SDM em dois ambientes diferentes e ajudou a aumentar o foco nas preferências do paciente [25]. Este estudo utilizou um modelo genérico de auxílio à decisão do paciente, denominado "Ajudante de Decisão", desenvolvido pelo Centro para Tomada de Decisão Compartilhada na Região do Sul da Dinamarca (CFFB). Portanto, o centro oferece agora uma plataforma para modelos de apoio à decisão que aderem aos critérios de certificação e qualidade definidos pelos Padrões Internacionais de Apoio à Decisão do Paciente (IPDAS). Utilizando o login, os prestadores de cuidados de saúde terão acesso à plataforma e ao modelo para a construção de auxílios à decisão do paciente (BESLUTNINGSHJÆLPER™) e poderão construir e desenvolver PtDAs adaptados às suas necessidades específicas. O modelo é desenvolvido com base nos critérios IPDAS.

Estudo 1 - Desenvolvimento do Auxílio à Decisão do Paciente

Métodos: Como tanto os pacientes quanto os médicos são os usuários finais do PtDA, ambos os grupos participarão de um processo iterativo para garantir que as necessidades dos pacientes sejam priorizadas e que o PtDA seja relevante, preciso e fácil de usar. Assim, em vez de apenas verem os pacientes como uma fonte de dados, eles desempenharão um papel activo na fase de concepção do PtDA. Uma abordagem qualitativa será aplicada por meio de entrevistas semiestruturadas, conforme recomendado nas diretrizes do IPDAS, onde pacientes com melanoma e médicos identificarão o tipo e a quantidade de informações necessárias para a criação de PtDA relevantes e apropriados. Como complemento, outro método qualitativo (observacional) será utilizado, pois um pesquisador (o gerente do projeto) observará a comunicação paciente-médico (antes da introdução do PtDA) em uma situação natural para coletar dados sobre a comunicação entre o paciente e médico, como a palestra é organizada e o nível de envolvimento do paciente.

Fase 1: Preparação do Auxílio à Decisão do Paciente

• Observação pela pesquisadora no ambulatório – 5 consultas
• Um grupo de especialistas composto por médicos e enfermeiros analisará os PROs e CONs para receber tratamento/não receber tratamento
• Entrevistas com pacientes com melanoma, que já decidiram se vão receber tratamento ou não, sobre as suas opiniões e preferências e o que consideram vantagens e desvantagens. Um guia de entrevista será preparado para garantir uniformidade e todos os aspectos serão cobertos. Serão incluídos três pacientes que aceitaram o tratamento e três pacientes que recusaram.

Fase 2: Projeto do Auxílio à Decisão do Paciente

O PtDA será preparado seguindo as opiniões e preferências dos pacientes e médicos com o seguinte conteúdo:

• Introdução: Deve ficar claro para os pacientes que um PtDA é utilizado na consulta para que o paciente e o médico tomem uma decisão juntos
• As escolhas devem ser claras para o paciente (observação ou tratamento)
• Concentre-se nas preferências do paciente – o que é importante para o paciente

• Descrição das diferentes opções através de 4 cartões que descrevem:

  • PROs e CONs/riscos e benefícios
  • Histórias de pacientes (pacientes que já fizeram a escolha, veja fase 1)
  • Estatísticas (risco de recaída)
  • Linha do tempo (Descrição da trajetória para ambas as escolhas (tratamento ou observação).

Dados introduzidos na plataforma informática 1. Rascunho preparado As informações/dados da fase 2 são introduzidos na plataforma informática BESLUTNINGSHJÆLPER e o primeiro rascunho está pronto. O Centro de Tomada de Decisão Compartilhada fornecerá suporte e feedback.

Teste do usuário - 2. rascunho preparado É realizado um teste do usuário, incluindo entrevistas individuais com 3-4 pacientes e 3-4 médicos. Para os pacientes será utilizado um roteiro de entrevista semiestruturado baseado nos itens da Escala de Preparação para Tomada de Decisão. Da mesma forma, será preparado um guia para os médicos. Com base nas conclusões das entrevistas e dos testes de usabilidade, o auxiliar de decisão será refinado e as alterações serão introduzidas na plataforma de TI.

Período experimental - 3. rascunho preparado A versão final é impressa e terá lugar um período experimental de aproximadamente 12 semanas. Se não forem necessários mais ajustes, o PtDA está pronto para implementação.

Estudo 2 - Avaliação da Hipótese PtDA: A implementação do PtDA resultará em um maior nível de envolvimento do paciente entre os pacientes com melanoma elegíveis para imunoterapia adjuvante. Além disso, os pacientes sentirão menos arrependimento por decisões. Além disso, as consultas no ambulatório se tornarão mais uniformes e consistentes.

Objetivos: Investigar 1) o nível de envolvimento do paciente e 2) arrependimento decisório entre pacientes com melanoma recebendo terapia adjuvante antes e depois da implementação do PtDA. Além disso, 3) examinar se as consultas se tornam mais uniformes e consistentes.

Métodos: Como o objetivo era examinar o nível de envolvimento do paciente, o arrependimento decisório e a uniformidade e consistência das consultas antes e depois da implementação do PtDA, decidiu-se utilizar um desenho de estudo pré-pós. Embora este desenho não leve em consideração outros fatores que podem mudar durante o estudo, ele pode sugerir se o resultado é impactado pela intervenção. Uma abordagem de método misto será usada para avaliar o efeito do PtDA, usando dados quantitativos e a Escala de Arrependimento de Decisão) e dados qualitativos (entrevistas individuais e entrevistas de grupos focais). É selecionado um desenho convergente, no qual os dados do inquérito e os dados das entrevistas são recolhidos em paralelo durante o mesmo período. Isto será descrito em mais detalhes para cada um dos três objetivos a seguir.

- Nível de envolvimento do paciente Dados qualitativos: O nível de envolvimento do paciente será examinado usando uma abordagem qualitativa, através da realização de entrevistas com pacientes elegíveis antes e depois da implementação. Devido à natureza exploratória do estudo, o tamanho da amostra não pode ser determinado antecipadamente, mas o objetivo é incluir de 10 a 15 pacientes tanto para pré quanto para pós-entrevistas, dependendo de quando a saturação dos dados for atingida. Uma amostra proposital de pacientes será selecionada para garantir a variação máxima em sexo, idade e escolha de tratamento. Um roteiro de entrevista semiestruturado será elaborado para tornar a interação o mais tranquila possível e as entrevistas serão realizadas pelo mesmo entrevistador para garantir uniformidade. Os membros do grupo do projeto participarão da codificação e análise das entrevistas. A teoria dos seis passos de Braun e Clarke será usada para análise.

Dados quantitativos:

Dados qualitativos: Serão realizadas entrevistas de grupos focais com médicos que participam de consultas ambulatoriais antes e depois da implementação para elucidar se as consultas se tornaram mais uniformes e consistentes após a inclusão do PtDA. Devido ao número limitado de médicos e enfermeiros que cuidam/tratam a população de pacientes, só será possível realizar duas entrevistas de grupos focais antes e depois. As entrevistas consistirão de aproximadamente 5 a 6 médicos cada. Tal como acontece com as entrevistas individuais, será elaborado um guia de entrevista e as entrevistas conduzidas de forma semiestruturada. A mesma abordagem de análise de conteúdo será aplicada à entrevista em grupo conforme descrito acima.

Dados quantitativos: O plano é medir o tempo gasto na consulta individual para elucidar se o consumo de tempo difere entre os dois grupos, ou seja, se a duração das consultas foi mais uniforme após a implementação.

- Dados quantitativos de arrependimento de decisão: Pacientes que não foram expostos ao SDM (pré-implementação) e pacientes que foram expostos (pós-implementação) serão solicitados a preencher a Escala de Arrependimento de Decisão (DRS). O DRS é um questionário que mede angústia e remorso após uma decisão de saúde. A escala é composta por 5 questões. As pontuações são convertidas em uma escala de 0 a 100 seguindo o manual do usuário. Uma pontuação 0 significa nenhum arrependimento; uma pontuação de 100 significa alto arrependimento.

Estatisticas:

Resultado primário: DRS (escala de 0 a 100, 20 etapas), média antes/depois comparada por regressão linear com erros padrão bootstrap (para levar em conta a não normalidade das pontuações). Análise secundária: Testado com teste de soma de postos de Wilcoxon Desfechos secundários: DRS acima dos pontos de corte para arrependimentos leves (5-25), respectivamente, arrependimentos moderados/fortes (≥ 30): Comparados por regressão logística.

Análise suplementar: Nas análises suplementares acima, as regressões serão ajustadas às características do paciente, que podem ter mudado entre os períodos antes e depois.

Cálculos de tamanho de amostra:

Colaboradores O estudo é apoiado pelo chefe do departamento do Departamento de Oncologia do Hospital Universitário de Odense. Dois representantes dos pacientes e a equipe (médicos e enfermeiros) responsável pelo tratamento desempenharão um papel vital no desenvolvimento do PtDA para garantir que todos os aspectos sejam cobertos. Além disso, o estudo será realizado em colaboração com “The Center for Shared Decision-Making”. Finalmente, um inquérito transversal, incluindo vários questionários, foi enviado a 427 pacientes com melanoma em toda a Dinamarca, em Março deste ano. A Escala de Arrependimento de Decisão (DRS) é um dos questionários da pesquisa e, dessa forma, será elucidado se os pacientes que receberam tratamento adjuvante em 2019 e 2020 tiveram algum arrependimento decisório. Os resultados serão úteis como dados históricos para o nosso projeto.

Perspectivas Os estudos serão baseados no Departamento de Oncologia da OUH, mas o projeto é altamente relevante para todos os pacientes com melanoma na Dinamarca. Espera-se que mude a forma como ocorrem as consultas ambulatoriais, permitindo que os pacientes participem de importantes tomadas de decisões relacionadas ao seu tratamento e cuidados. Atualmente não é bem compreendido como os pacientes elegíveis para imunoterapia adjuvante tomam a decisão de aceitar ou não o tratamento. Espera-se que o PtDA para pacientes com melanoma que recebem imunoterapia no cenário adjuvante possa ser usado em todo o país e sirva de exemplo para outros pesquisadores/médicos que desejam projetar uma ferramenta semelhante para outras populações de pacientes que recebem imunoterapia. Além disso, como os pesquisadores também pretendem avaliar a ferramenta comparando o nível de envolvimento do paciente antes e depois da implementação do “Auxiliar de Decisão”, será elucidado se a ferramenta projetada faz diferença.