Uusiutuminen ja suolen toiminta laparoskooppisen vaginorektopeksian jälkeen, modifioitu anterior rectopeksia

Potilaat ja menetelmät

Potilaat Vuodesta 2002 vuoteen 2008 lähetetyt potilaat, joilla oli tukkeutuneen ulostamisen oireita (=OD) ja joilla oli diagnosoitu useita lantion takaosan esiinluiskahduksia (=PPOP) (protokolla alla), otettiin mukaan tutkimukseen. Useampi kuin yksi vika (sisäinen tai ulkoinen peräsuolen prolapsi, Enterocele (EC) tai Rectocele (RC)) merkittiin useiksi PPOP:iksi. Potilaat arvioitiin kliinisellä tutkimuksella, ulostulolla ja kyselylomakkeella, jossa arvioitiin suolen toimintaa ja suolistoon liittyvää elämänlaatua (QoL). Potilaat, jotka eivät vastanneet konservatiiviseen hoitoon (ruokavalioohjeita, suun kautta otettavat täyteaineet, peräruiskeet ja/tai biopalaute), tarjottiin tutkimukseen.

Potilaat, joilla oli anismus, suljettiin pois defekografian (katso alla) ja manometrian yhdistelmällä tehdyn arvioinnin jälkeen.

Kirurginen toimenpide Pneumoperitoneum muodostettiin Verres-neulalla. Kaksi 12 mm:n troakaaria asetetaan navan kohdalle ja kaksi cm symfyysin yläpuolelle. Kaksi 5 mm:n troakaria asetetaan oikeaan ja vasempaan suoliluun kuoppaan. Toimenpide alkaa viillolla, joka paljastaa niemen, joka jatkuu alas oikeaa peritoneaalista heijastusta pitkin (kuva 9). Promontoryn rajoitettu dissektio ja matala yksipuolinen viilto käytettiin ylimmän hypogastrisen plexuksen ja hypogastristen hermojen vaurioitumisen välttämiseksi. Peräaukkotila avattiin alas lantionpohjaan, jolloin lantionpohjan lihakset paljastettiin. T-muotoinen Vypro-verkko työnnettiin peräaukon tilaan ja ommeltiin lantionpohjan lihaksiin emättimen sivusuunnassa ja distaaliseen emättimeen imeytymättömällä ompeleella (EthibondR,). Kaksi ylimääräistä ompeletta kiinnitti verkon sacrouterine nivelsiteisiin sulkemalla peräsuolen tilan ja nostaen Douglasin pussia. Niittejä käytettiin ankkuroimaan verkko niemekkeeseen sekä mesorectum verkkoon, mikä esti peräsuolen intussusseptiota. Peritoneaalivika suljettiin juoksevalla, imeytyvällä ompeleella.

Bowel Function Questionnaire Oirekuormitus arvioitiin Linkoping Bowel Function Questionnaire -kyselyllä (LBQ). Se on kvantitatiivinen suolen toimintaa koskeva kyselylomake, joka arvioi neljää aluetta: ulosteen pidätyskyvyttömyyttä, ummetusta, OD ja suolistoon liittyvää elämänlaatua. Oirekuormitus luokitellaan neljään tasoon. Pitkittäisanalyyseissä käytettiin kullekin OD-, inkontinenssi- ja QoL-kategorialle sopivimpia kysymyksiä.

Defekografia

Defekografiassa käytettiin tavallista röntgenkuvaa ja kuvat/filmit tallennettiin levossa ja rasituksen aikana potilaan ollessa lipaston päällä. Valmisteisiin sisältyi suun, peräsuolen ja emättimen varjoaine. Tutkimuksen suoritti kaksi vanhempi radiologia ja arvioinnissa käytettiin seuraavaa protokollaa:

Peräsuolen prolapsi Oxfordin luokitusjärjestelmä 1-5 intususseptioon ja ulkoiseen prolapsiin.

Enterocele Grade 1 EC ulottuu kohdunkaulan alapuolelle, mutta ei distaalisesti puoleen emättimen pituudesta. Asteen 2 EC ulottuu alle puoleen emättimen pituudesta, mutta ei alle sulkijalihaksen tason.

Grade 3 EC ulkonee sulkijalihaksen alapuolelle ja ulos peräaukkokanavasta.

Rectocele Ulkonema, joka ylittää sulkijalihaksen ja peräsuolen välisen kuvitteellisen linjan, syvyys yli tai yhtä suuri kuin 2 cm.

Anismus Kyvyttömyys avata peräaukon kanavaa peräsuolen varjoaineen evakuoinnin aikana ilman anatomista syytä. Puborektaalinen toiminta arvioidaan erikseen anismuksen oireista riippumatta anorektaalisen kulman perusteella.

Seurantakäynneillä käytettiin seuraavaa protokollaa:

3 kuukautta: Leikkauskohtaisten ja postoperatiivisten komplikaatioiden kirjaaminen. Sairauskertomusten tarkastelu ja käynti poliklinikalla.

12 kuukautta:

1. Yhden kirurgin ja yhden gynekologin tekemä kliininen tutkimus
2. Defekografia
3. Suolen toimintakyselylomake (LBQ)

Koska defekografista arviointia ei aina ollut saatavilla teknisen vian ja/tai potilaaseen liittyvien tekijöiden vuoksi, arviointiprotokollaa mukautettiin kliinisen tutkimuksen luotettavuuden mukaan. EK:n ja sisäisen prolapsin (IRP) kliininen arviointi on vaikeaa ja epäluotettavaa. RC:n (> 2 cm) kliinistä arviointia pidetään kuitenkin luotettavana. Siksi kliinistä arviointia pidettiin riittävänä rektocelen, mutta ei enterokeleen tai sisäisen prolapsin arvioimiseksi.

Käytettiin seuraavaa protokollaa:

Peräsuolen prolapsi ja RC: Kliininen arviointi ja defekografia. Jos defekografiaa ei voitu arvioida, kliinistä arviointia pidettiin riittävänä.

IRP ja EC: Kliininen arviointi ja defekografia. Jos defekografiaa ei voitu arvioida, kliinistä arviointia pidettiin riittämättömänä.

Pitkäaikainen:

Vuoden 2020 aikana LBQ lähetettiin kaikille potilaille, jotka olivat elossa ja saavuttivat vähintään 10 vuoden seurannan; potilaille, jotka eivät vastanneet, otettiin yhteyttä puhelimitse. Mediaaniseuranta oli 16 vuotta (10-18 vuotta)