Рецидив и функция кишечника после лапароскопической вагинорэктопексии, модифицированной передней ректопексии

Пациенты и методы

Пациенты. В период с 2002 по 2008 год для включения в исследование рассматривались направленные пациенты с симптомами затрудненной дефекации (=OD) и диагнозом множественного пролапса задних тазовых органов (=PPOP) (протокол ниже). Более чем один дефект (внутренний или наружный выпадение прямой кишки, энтероцеле (ЭК) или ректоцеле (РК)) обозначался как множественный PPOP. Пациентов оценивали с помощью клинического обследования, дефекографии и анкеты, которая оценивала функцию кишечника и качество жизни, связанное с кишечником (QoL). Пациентам, которые не ответили на консервативное лечение (рекомендации по диете, пероральные наполнители, ректальные клизмы и/или биологическая обратная связь), было предложено включиться в исследование.

Пациенты с анизмусом были исключены после обследования с использованием комбинации дефекографии (см. ниже) и манометрии.

Хирургическая процедура. Создавали пневмоперитонеум иглой Верреса. Два троакара диаметром 12 мм располагают у пупка и на два см выше симфиза. В правую и левую подвздошные ямки устанавливают два троакара диаметром 5 мм. Процедура начинается с разреза, обнажающего мыс, который продолжается вниз вдоль правого отражения брюшины (рис. 9). Чтобы избежать повреждения верхнего подчревного сплетения и подчревных нервов, применяли ограниченную диссекцию мыса и неглубокий односторонний разрез. Ректовагинальное пространство вскрывалось до тазового дна, обнажая мышцы тазового дна. Т-образная сетка Vypro была введена в ректовагинальное пространство и пришита к мышцам тазового дна латеральнее влагалища и к дистальной части влагалища нерассасывающимся швом (EthibondR). Двумя дополнительными швами фиксировали сетку к крестцово-маточным связкам, закрывая ректовагинальное пространство и приподнимая карман Дугласа. Скобы использовались для фиксации сетки к мысу, а также мезоректума к сетке, предотвращая инвагинацию прямой кишки. Дефект брюшины ушивали поточным рассасывающимся швом.

Опросник функции кишечника. Нагрузку симптомов оценивали с помощью опросника функции кишечника Linkoping (LBQ). Это количественный опросник функции кишечника, который оценивает четыре области: недержание кала, запор, ОП и качество жизни, связанное с кишечником. Симптомная нагрузка оценивается по четырем уровням. Для продольного анализа использовались вопросы, которые считались наиболее актуальными для каждой категории ОП, недержания и качества жизни.

Дефекография

При дефекографии использовали обычный рентгеновский снимок, а снимки/фильмы записывали в покое и во время напряжения, когда пациент находился на комоде. Препараты включали пероральный, ректальный и вагинальный контраст. Исследование проводилось двумя старшими рентгенологами, и для оценки использовался следующий протокол:

Выпадение прямой кишки по Оксфордской системе оценок 1–5 для инвагинации и наружного выпадения.

Энтероцеле 1 степени EC, достигающее ниже шейки матки, но не дистальнее половины длины влагалища. 2 степень ЭК достигает половины длины влагалища, но не ниже плоскости сфинктера.

ЭК 3 степени, выступающий ниже плоскости сфинктера и выходящий за пределы анального канала.

Ректоцеле Выступ за пределы воображаемой линии между сфинктером и прямой кишкой на глубину более 2 см или равную ей.

Анизм Невозможность открыть анальный канал во время эвакуации ректального контраста без анатомической причины. Пуборектальную функцию оценивают отдельно независимо от признаков анизма с оценкой аноректального угла.

При последующих визитах использовался следующий протокол:

3 месяца: Учет пер- и послеоперационных осложнений. Просмотр медицинской документации и посещение поликлиники.

12 месяцев:

1. Клинический осмотр одним хирургом и одним гинекологом
2. Дефекография
3. Опросник функции кишечника (LBQ)

Поскольку дефекографическая оценка не всегда была доступна из-за технической неисправности и/или факторов, связанных с пациентом, протокол оценки был скорректирован в соответствии с надежностью клинического обследования. Клиническая оценка ЭК и внутреннего пролапса (ВВП) сложна и ненадежна. Однако клиническая оценка RC (> 2 см) считается достоверной. Таким образом, клиническая оценка считалась достаточной для оценки ректоцеле, но не энтероцеле или внутреннего пролапса.

Был использован следующий протокол:

Выпадение прямой кишки и РЦ: клиническая оценка и дефекография. Если дефекография не подлежала оценке, клиническую оценку считали достаточной.

IRP и EC: Клиническая оценка и дефекография. Если дефекография не подлежала оценке, клиническую оценку считали недостаточной.

Долгосрочная перспектива:

В течение 2020 года LBQ был отправлен всем живым пациентам, достигшим минимум 10-летнего наблюдения; с пациентами, которые не ответили, связались по телефону. Медиана периода наблюдения составила 16 лет (10–18 лет).