Nawrót i czynność jelit po laparoskopowej rektopeksji pochwy, zmodyfikowanej rektopeksji przedniej

Pacjenci i metody

Pacjenci W latach 2002–2008 do badania rozważano włączenie pacjentów skierowanych do badania z objawami utrudnionego wypróżniania (=OD) i zdiagnozowanym wypadaniem wielu tylnych narządów miednicy mniejszej (=PPOP) (protokół poniżej). Więcej niż jedna wada (wewnętrzne lub zewnętrzne wypadanie odbytnicy, Enterocele (EC) lub Rectocele (RC)) została oznaczona jako wielokrotny PPOP. Pacjentów oceniano za pomocą badania klinicznego, defekografii i kwestionariusza oceniającego czynność jelit i jakość życia związaną z jelitami (QoL). Pacjentom, którzy nie zareagowali na leczenie zachowawcze (porady dietetyczne, doustne środki zwiększające objętość, lewatywy doodbytnicze i/lub biofeedback), zaproponowano włączenie do badania.

Pacjenci z anizmem zostali wykluczeni po ocenie połączonej z defekografią (patrz poniżej) i manometrią.

Zabieg operacyjny Odmę otrzewnową utworzono igłą Verresa. Dwa trokary o średnicy 12 mm umieszcza się na pępku i dwa cm nad spojeniem. W prawym i lewym dole biodrowym umieszcza się dwa trokary o średnicy 5 mm. Zabieg rozpoczyna się od nacięcia odsłaniającego cypel i przebiega w dół wzdłuż prawego odbicia otrzewnej (ryc. 9). Zastosowano ograniczone rozcięcie cypla i płytkie jednostronne nacięcie, aby uniknąć uszkodzenia splotu podbrzusznego górnego i nerwów podbrzusznych. Otwarto przestrzeń odbytniczo-pochwową aż do dna miednicy, odsłaniając mięśnie dna miednicy. Do przestrzeni odbytniczo-pochwowej wprowadzono siatkę Vypro w kształcie litery T i przyszyto ją niewchłanialnym szwem do mięśni dna miednicy po stronie pochwy oraz do dystalnej części pochwy (EthibondR). Dwa dodatkowe szwy przymocowały siatkę do więzadeł krzyżowo-macicznych, zamykając przestrzeń odbytniczo-pochwową i unosząc kieszonkę Douglasa. Do zakotwiczenia siatki do cypla oraz mezorektum do siatki zastosowano zszywki, zapobiegając wgłobieniu odbytnicy. Ubytek otrzewnej zamknięto płynnym, wchłanialnym szwem.

Kwestionariusz czynności jelit Obciążenie objawami oceniano za pomocą Kwestionariusza czynności jelit Linkopinga (LBQ). Jest to ilościowy kwestionariusz czynności jelit, który ocenia cztery domeny: nietrzymanie stolca, zaparcia, OD i jakość życia związaną z jelitami. Obciążenie objawami jest klasyfikowane na czterech poziomach. Do analiz podłużnych wykorzystano pytania uznane za najbardziej istotne dla każdej kategorii OD, nietrzymania moczu i jakości życia.

Defekografia

Do defekografii wykorzystano zwykłe zdjęcie rentgenowskie i zdjęcia/film rejestrowano w spoczynku i podczas wysiłku, gdy pacjent znajdował się na komodzie. Preparaty obejmowały kontrast doustny, doodbytniczy i pochwowy. Badanie badania przeprowadziło dwóch starszych radiologów, a do oceny zastosowano następujący protokół:

Wypadanie odbytnicy, skala Oxford 1-5 dla wgłobienia i wypadania zewnętrznego.

EC Enterocele stopnia 1 sięgający poniżej szyjki macicy, ale nie dystalnie do połowy długości pochwy. EC stopnia 2 sięgający poniżej połowy długości pochwy, ale nie poniżej płaszczyzny zwieracza.

EC stopnia 3 wystający poniżej płaszczyzny zwieracza i poza kanał odbytu.

Rectocele Występ poza wyimaginowaną linią między zwieraczem a odbytnicą na głębokość większą lub równą 2 cm.

Anismus Niemożność otwarcia kanału odbytu podczas usuwania kontrastu z odbytu bez przyczyny anatomicznej. Czynność łonowo-odbytniczą ocenia się oddzielnie, niezależnie od objawów anizmusu, z oceną kąta odbytowo-odbytniczego.

Podczas wizyt kontrolnych stosowano następujący protokół:

3 miesiące: Rejestracja powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych. Przegląd dokumentacji medycznej i wizyta w przychodni.

12 miesięcy:

1. Badanie kliniczne przeprowadzane przez jednego chirurga i jednego ginekologa
2. Defekografia
3. Kwestionariusz czynności jelit (LBQ)

Ponieważ ocena defekograficzna nie zawsze była dostępna ze względu na awarię techniczną i/lub czynniki związane z pacjentem, protokół oceny został dostosowany w zależności od wiarygodności badania klinicznego. Ocena kliniczna EC i wypadania wewnętrznego (IRP) jest trudna i zawodna. Jednakże kliniczną ocenę RC (> 2 cm) uważa się za wiarygodną. Dlatego uznano, że ocena kliniczna jest wystarczająca do oceny odbytnicy, ale nie do oceny enterocele lub wypadania wewnętrznego.

Zastosowano następujący protokół:

Wypadanie odbytnicy i RC: ocena kliniczna i defekografia. Jeżeli nie można było ocenić defekografii, za wystarczającą uznawano ocenę kliniczną.

IRP i EC: Ocena kliniczna i defekografia. Jeżeli nie można było ocenić defekografii, ocenę kliniczną uznawano za niewystarczającą.

Długoterminowy:

W 2020 r. LBQ wysłano do wszystkich pacjentów, którzy przeżyli i którzy osiągnęli okres obserwacji wynoszący co najmniej 10 lat; z pacjentami, którzy nie odpowiedzieli, kontaktowano się telefonicznie. Mediana czasu obserwacji wyniosła 16 lat (10–18 lat)