Recurrencia y función intestinal después de vaginorectopexia laparoscópica, una rectopexia anterior modificada

Pacientes y métodos

Pacientes Desde 2002 a 2008, se consideraron para su inclusión en el estudio pacientes remitidos con síntomas de obstrucción de la defecación (=OD) y diagnosticados con prolapso múltiple de órganos pélvicos posteriores (=PPOP) (protocolo a continuación). Más de un defecto (prolapso rectal interno o externo, enterocele (EC) o rectocele (RC)) se denominó PPOP múltiple. Los pacientes fueron evaluados con examen clínico, defecografía y un cuestionario que evaluaba la función intestinal y la calidad de vida (CdV) relacionada con el intestino. A los pacientes que no respondieron al tratamiento conservador (consejos dietéticos, agentes voluminosos orales, enemas rectales y/o biorretroalimentación) se les ofreció su inclusión en el estudio.

Los pacientes con anismo fueron excluidos después de una evaluación con una combinación de defecografía (ver más abajo) y manometría.

Procedimiento quirúrgico Se estableció neumoperitoneo con aguja de Verres. Se colocan dos trócares de 12 mm en el ombligo y dos cm por encima de la sínfisis. Se colocan dos trócares de 5 mm en la fosa ilíaca derecha e izquierda. El procedimiento comienza con una incisión que expone el promontorio y continúa hacia abajo a lo largo del reflejo peritoneal derecho (Fig. 9). Se empleó una disección limitada del promontorio y una incisión unilateral poco profunda para evitar daños al plexo hipogástrico superior y a los nervios hipogástricos. El espacio rectovaginal se abrió hasta el suelo pélvico, exponiendo los músculos del suelo pélvico. Se insertó una malla Vypro en forma de T en el espacio rectovaginal y se suturó a los músculos del suelo pélvico laterales a la vagina y a la vagina distal con una sutura no absorbible (EthibondR). Dos suturas adicionales fijaron la malla a los ligamentos sacrouterinos, cerrando el espacio rectovaginal y elevando la bolsa de Douglas. Se utilizaron grapas para anclar la malla al promontorio así como el mesorrecto a la malla, evitando la intususcepción rectal. El defecto peritoneal se cerró con una sutura continua absorbible.

Cuestionario de función intestinal La carga de síntomas se evaluó con el Cuestionario de función intestinal de Linkoping (LBQ). Es un cuestionario cuantitativo de función intestinal que evalúa cuatro dominios: incontinencia fecal, estreñimiento, DO y calidad de vida relacionada con el intestino. La carga de síntomas se clasifica en cuatro niveles. Para los análisis longitudinales se utilizaron las preguntas consideradas más relevantes para cada categoría de DO, incontinencia y calidad de vida.

Defecografía

La defecografía utilizó rayos X simples y se registraron imágenes/películas en reposo y durante el esfuerzo con el paciente situado en una cómoda. Los preparativos incluyeron contraste oral, rectal y vaginal. El examen de la investigación fue realizado por dos radiólogos experimentados y se utilizó el siguiente protocolo para la evaluación:

Prolapso rectal Sistema de clasificación Oxford 1-5 para intususcepción y prolapso externo.

Enterocele Grado 1 EC que llega por debajo del cuello uterino, pero no distal a la mitad de la longitud vaginal. CE de grado 2 que llega por debajo de la mitad de la longitud vaginal, pero no por debajo del plano del esfínter.

EC de grado 3 que sobresale por debajo del plano del esfínter y fuera del canal anal.

Rectocele Protrusión más allá de la línea imaginaria entre el esfínter y el recto de 2 cm o más de profundidad.

Anismo La incapacidad de abrir el canal anal durante la evacuación del contraste rectal sin una razón anatómica. La función puborrectal se evalúa por separado independientemente de los signos de anismo con la evaluación del ángulo anorrectal.

En las visitas de seguimiento se utilizó el siguiente protocolo:

3 meses: Registro de complicaciones per y postoperatorias. Revisión de historias clínicas y visita en el ambulatorio.

12 meses:

1. Examen clínico realizado por un cirujano y un ginecólogo.
2. Defecografía
3. Cuestionario de función intestinal (LBQ)

Dado que la evaluación defecográfica no siempre estuvo disponible debido a fallas técnicas y/o factores relacionados con el paciente, el protocolo de evaluación se ajustó de acuerdo con la confiabilidad del examen clínico. La evaluación clínica de la CE y el prolapso interno (PRI) es difícil y poco confiable. Sin embargo, la evaluación clínica de CR (> 2 cm) se considera confiable. Por lo tanto, la evaluación clínica se consideró suficiente para la evaluación del rectocele, pero no para el enterocele o el prolapso interno.

Se utilizó el siguiente protocolo:

Prolapso rectal y CR: evaluación clínica y defecografía. Si la defecografía no fue evaluable, la evaluación clínica se consideró suficiente.

IRP y CE: Evaluación clínica y defecografía. Si la defecografía no fue evaluable, la evaluación clínica se consideró insuficiente.

A largo plazo:

Durante 2020 se envió LBQ a todos los pacientes que se encontraban vivos logrando un seguimiento mínimo de 10 años; Los pacientes que no respondieron fueron contactados vía telefónica. La mediana de seguimiento fue de 16 años (10-18 años)