Herhaling en darmfunctie na laparoscopische vaginorectopexie, een gemodificeerde anterieure rectopexie

Patienten en methodes

Patiënten Van 2002 tot 2008 kwamen verwezen patiënten met symptomen van belemmerde defecatie (=OD) en gediagnosticeerd met multiple posterior bekkenorgaanprolaps (=PPOP) (protocol hieronder) in aanmerking voor opname in het onderzoek. Meer dan één defect (interne of externe rectumprolaps, Enterocele (EC) of Rectocele (RC)) werd aangemerkt als meervoudige PPOP. Patiënten werden geëvalueerd met klinisch onderzoek, defecografie en een vragenlijst die de darmfunctie en de darmgerelateerde kwaliteit van leven (QoL) evalueerde. Patiënten die niet reageerden op conservatieve behandeling (dieetadvies, orale vulstoffen, rectale klysma's en/of biofeedback) werd deelname aan het onderzoek aangeboden.

Patiënten met anismus werden uitgesloten na evaluatie met een combinatie van defecografie (zie hieronder) en manometrie.

Chirurgische procedure Pneumoperitoneum werd vastgesteld met een Verres-naald. Twee trocars van 12 mm worden bij de navel en twee cm boven de symphysis geplaatst. In de rechter en linker iliacale fossa worden twee trocars van 5 mm geplaatst. De procedure begint met een incisie waardoor het voorgebergte zichtbaar wordt en die verder loopt langs de rechter peritoneale reflectie (Fig. 9). Er werd gebruik gemaakt van een beperkte dissectie van het voorgebergte en een ondiepe eenzijdige incisie om schade aan de superieure hypogastrische plexus en de hypogastrische zenuwen te voorkomen. De rectovaginale ruimte werd geopend tot aan de bekkenbodem, waardoor de bekkenbodemspieren bloot kwamen te liggen. Een T-vormig Vypro-gaas werd in de rectovaginale ruimte ingebracht en aan de bekkenbodemspieren lateraal van de vagina en aan de distale vagina gehecht met een niet-absorbeerbare hechting (EthibondR,). Twee extra hechtingen fixeerden het gaas aan de sacrouterine ligamenten, sloten de rectovaginale ruimte af en brachten het zakje van Douglas omhoog. Er werden nietjes gebruikt om het gaas aan het voorgebergte te verankeren, evenals het mesorectum aan het gaas, waardoor rectale invaginatie werd voorkomen. Het peritoneale defect werd gesloten met een lopende, absorbeerbare hechting.

Darmfunctievragenlijst De symptoombelasting werd geëvalueerd met de Linkoping Darmfunctievragenlijst (LBQ). Het is een kwantitatieve darmfunctievragenlijst die vier domeinen evalueert: fecale incontinentie, obstipatie, OD en darmgerelateerde kwaliteit van leven. Symptoombelasting wordt ingedeeld in vier niveaus. Voor de longitudinale analyses werden vragen gebruikt die als het meest relevant werden beschouwd voor elke categorie van OD, incontinentie en kwaliteit van leven.

Defecografie

Bij de defecografie werd gebruik gemaakt van gewone röntgenfoto's en foto's/film werden opgenomen in rust en tijdens inspanning terwijl de patiënt op een commode lag. De voorbereidingen omvatten oraal, rectaal en vaginaal contrastmiddel. Onderzoek van het onderzoek werd uitgevoerd door twee senior radiologen en voor de evaluatie werd het volgende protocol gebruikt:

Rectale prolaps Oxford-beoordelingssysteem 1-5 voor intususceptie en uitwendige prolaps.

Enterocele graad 1 EC reikt tot onder de cervix, maar niet distaal tot de helft van de vaginale lengte. Graad 2 EC reikt tot minder dan de helft van de vaginale lengte, maar niet tot onder het sluitspiervlak.

Graad 3 EC steekt uit onder het sluitspiervlak en uit het anale kanaal.

Rectocele Een uitsteeksel voorbij de denkbeeldige lijn tussen de sluitspier en het rectum met een diepte van maximaal 2 cm.

Anismus Het onvermogen om het anale kanaal te openen tijdens evacuatie van rectaal contrastmiddel zonder anatomische reden. De puborectale functie wordt afzonderlijk geëvalueerd, ongeacht tekenen van anismus, met beoordeling van de anorectale hoek.

Bij vervolgbezoeken werd het volgende protocol gebruikt:

3 maanden: Registratie van per- en postoperatieve complicaties. Beoordeling van medische dossiers en bezoek aan de polikliniek.

12 maanden:

1. Klinisch onderzoek door één chirurg en één gynaecoloog
2. Defecografie
3. Darmfunctievragenlijst (LBQ)

Omdat defecografische evaluatie niet altijd beschikbaar was vanwege technisch falen en/of patiëntgerelateerde factoren, werd het evaluatieprotocol aangepast op basis van de betrouwbaarheid van het klinische onderzoek. Klinische evaluatie van EC en interne verzakking (IRP) is moeilijk en onbetrouwbaar. Klinische evaluatie van RC (> 2 cm) wordt echter als betrouwbaar beschouwd. Daarom werd klinische evaluatie voldoende geacht voor evaluatie van rectocele, maar niet voor enterocèle of interne prolaps.

Het volgende protocol werd gebruikt:

Rectale verzakking en RC: klinische evaluatie en defecografie. Als defecografie niet evalueerbaar was, werd klinische evaluatie als voldoende beschouwd.

IRP en EC: Klinische evaluatie en defecografie. Als defecografie niet evalueerbaar was, werd de klinische evaluatie als onvoldoende beschouwd.

Langetermijn:

In 2020 werd LBQ naar alle levende patiënten gestuurd met een follow-up van minimaal 10 jaar; Patiënten die niet reageerden, werden telefonisch gecontacteerd. De mediane follow-up was 16 jaar (10-18 jaar)