IV Deksmedetomidiini vs oraalinen gabapentiini ja niiden yhdistelmä leikkauksen jälkeiseen analgesiaan syöpäpotilailla, joille tehdään modifioitu radikaali mastektomia

Esittely:

Rintasyöpä on naisten yleisin pahanlaatuinen kasvain, ja sitä esiintyy vuosittain noin 2,1 miljoonalla naisella. Se on naisten suurin syöpäkuolleisuus, noin 15 % kaikesta syöpäkuolleisuudesta. Tämän lisäksi Egypti seuraa kansainvälistä rintasyövän ilmaantuvuutta, joka on naisten yleisin pahanlaatuinen syöpä 18 660 potilaalla vuosittain.¹ Modifioitu radikaali mastektomia (MRM) on yksi tärkeimmistä rintasyövän kirurgisista hoidoista. Näin ollen se on 31 % kaikista rintaleikkaustapauksista.² Yleinen anestesian menetelmä MRM:n tapauksessa on yleisanestesia alueellisella lohkolla tai ilman sitä.³

Lähes noin 40-60 % rintaleikkauspotilaista kehittää vaikeaa akuuttia postoperatiivista kipua.⁴ Opioidit ovat tällä hetkellä parhaita standardilääkkeitä leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen, mutta altistuminen suurille opioidiannoksille johtaa useisiin sivuvaikutuksiin, kuten pitkittyneeseen sedaatioon, hengityslamaan, pahoinvointiin ja oksenteluun.⁵ Lisäksi opioidien käyttö estää soluvälitteisen immuniteetin lisäämällä kasvaimen angiogeneesiä, solujen migraatiota ja etäpesäkkeitä solusyklin etenemisen lisäksi. Siksi suositellaan muita kuin opioideja menettämättä oikeaa ja tehokasta analgesiaa, erityisesti rintasyöpäpotilailla, jotka ovat herkempiä opioiditoleranssille ja -riippuvuudelle.⁶ Niinpä tuli välttämättömyys löytää näille potilaille turvallisia analgeettisia tekniikoita käyttämällä erilaisia ​​tekniikoita, kuten adjuvanttihoitoja tai multimodaalista analgesiaa yhdistämällä erilaisia ​​lääkkeitä, joilla on eri vaikutusmekanismit yhdessä, jotta voidaan parantaa postoperatiivisen analgesian laatua ja vähentää suurten systeemisten annosten tarvetta. opioidit ja niihin liittyvä sivuriippuvuus.⁷'⁸

Alfa-2-agonisteja, mukaan lukien klonidiini ja deksmedetomidiini, on käytetty perioperatiivisesti. Deksmedetomidiini eroaa klonidiinista kahdessa ominaisuudessa. Sillä on enemmän affiniteettia alfa-2-reseptoriin (8 kertaa klonidiiniin verrattuna) ja se on helpompi titrata.⁹ Deksmedetomidiini on myös erittäin selektiivinen alfa-2-adrenergisen reseptorin agonisti, jolla on rauhoittavia, analgeettisia, anestesiaa säästäviä ominaisuuksia aiheuttamatta hengityslamaa.¹⁰ Deksmedetomidiini voi olla hyvä anestesia esilääke, koska sen sympatolyyttinen vaikutus vaimentaa sympaattista stressivastetta perioperatiivisiin rasituksiin, kuten laryngoskooppiin ja intubaatioon.¹¹ Deksmedetomidiinin tarjoama kipua lievittävä vaikutus välittyy pääasiassa selkäytimen alfa-2a:n vuorovaikutuksesta, jossa lääkeaktiivisuus vaimentaa nosiseptiivista signaalinsiirtoa. Ja vaikka deksmedetomidiinin yksin annettuna on dokumentoitu vähentävän kipua, sillä on synergistinen tai additiivinen vaikutus yhdistettynä opioideihin.¹²

Toinen lupaava lääke postoperatiivisen kivun hallintaan on gabapentiini. Se sitoutuu jänniteohjattujen kalsiumkanavien α-2 δ -alayksikköön ja estää nosiseptiivisten välittäjäaineiden, kuten glutamaatin, substanssi P ja noradrenaliinin vapautumisen.¹³ Todisteet viittaavat siihen, että sen lisäksi, että gabapentiini toimii analgeettina neuropaattista kipua ja kroonista kipuoireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa, se tarjoaa myös tehokkaan leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen, kun se annetaan ennen leikkausta.¹4'¹55 Siksi IV deksmedetomidiinin ja oraalisen gabapentiinin yhdistelmä niiden analgeettisten vaikutusten vuoksi olisi tehokkaampi vähentämään leikkauksen jälkeistä analgeetin kulutusta ja tarjoamaan pitkittyneen postoperatiivisen kivunlievityksen modifioidun radikaalin rinnanpoiston jälkeen.

Tutkijoiden parhaan tietämyksen mukaan perioperatiivisen suonensisäisen deksmedetomidiini-infuusion, preoperatiivisen oraalisen gabapentiinin ja niiden yhdistelmän vaikutusta leikkauksensisäisten ja leikkauksen jälkeisten opioidien kokonaiskulutukseen verrattaessa modifioidun radikaalin mastektomiapotilailla ei ole aiemmin tutkittu.

Työn tarkoitus:

Tämä työ on vertaileva tutkimus, jonka tavoitteena on verrata deksmedetomidiinin, preoperatiivisen oraalisen gabapentiinin ja niiden yhdistelmän analgeettisia vaikutuksia perioperatiivisen IV-infuusion ja niiden yhdistelmän potilailla, joille tehdään modifioitu radikaali rinnanpoistoleikkaus ensimmäisen pelastuskipulääkkeen ajankohdan, leikkauksen jälkeisen morfiinin kulutuksen ja mahdollisten komplikaatioiden suhteen.

Tavoitteet:

Arvioida deksmedetomidiinin, preoperatiivisen oraalisen gabapentiinin ja niiden yhdistelmän perioperatiivisen IV-infuusion analgeettisia tuloksia akuutin postoperatiivisen kivun hallinnassa modifioidussa radikaalissa rinnanpoistossa liittyen:

• Ensimmäisen pelastuskipuvaikutuksen aika ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.
• Leikkauksensisäinen fentanyylin käyttö.
• Morfiinin käyttö leikkauksen jälkeen.
• Leikkauksen jälkeiset VAS-pisteet.
• Tutkimuslääkkeiden intra- ja postoperatiiviset komplikaatiot.

Hypoteesi:

Oletamme, että preoperatiivisen oraalisen gabapentiinin ja intraoperatiivisen IV deksmedetomidiini-infuusion yhdistelmällä voi olla enemmän kipua lievittävää vaikutusta kuin kumpikaan lääke yksinään viivyttämällä ensimmäisen pelastuskipuvaikutuksen aikaa, vähentämällä opioidien kokonaiskulutusta ja parantamalla postoperatiivista VAS-pistettä.

Eettiset näkökohdat:

Tämä tutkimus suoritetaan Kairon yliopiston Kasr Alanyyn sairaalan anestesian, kirurgisen teho-osaston ja kivunhallinnan tutkimuskomitean ja Kairon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettisen komitean hyväksynnän jälkeen. Tietoinen suostumus otetaan kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta.

Metodologia:

Potilaat arvioidaan leikkausta edeltävänä päivänä leikkausta edeltävällä käynnillä, jotta voidaan arvioida heidän terveydentilansa, laboratoriotutkimukset ja täyttääkö kaikki edellä mainitut sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit. Potilaita opastetaan kuinka ilmoittaa kivusta käyttämällä visuaalisen analogisen asteikon (VAS) pistemäärää, jossa 0 = "ei kipua" ja 10 = "pahin mahdollinen kipu". Kaikille tutkimusryhmille annetaan esilääkitys I.V. 0,02 mg/kg midatsolaamia 30 minuuttia ennen leikkausta. Sykettä (HR), keskimääräistä valtimoverenpainetta (MBP) seurataan ennen anestesian induktiota (perusarvot), välittömästi ennen leikkausta ja 15 minuutin välein leikkauksen aikana. Lisäksi potilaat jaetaan satunnaisesti kolmeen samansuuruiseen vertailukelpoiseen ryhmään, joissa kussakin on 30 potilasta, käyttäen tietokoneella luotuja satunnaislukuja.

D-ryhmä: Potilaat saavat kaksi oraalista plasebokapselia (tärkkelyskapselia) 1 tunti ennen leikkausta, minkä jälkeen he saavat 1 µg/kg deksmedetomidiinin kyllästysannoksen, joka on valmistettu 50 ml:ksi normaalilla suolaliuoksella ja joka annetaan laskimoon juuri ennen anestesian induktiota 10 minuutin ajan. kun taas potilaan elintoimintoja tarkkaillaan ja sen jälkeen suonensisäinen infuusio deksmedetomidiinia laimennettuna normaaliin suolaliuokseen annoksella 0,5 µg/kg/tunti alkaa anestesian induktiolla nopeudella 10 ml/tunti identtisellä ruiskupumpulla ihon sulkeutumiseen asti.

G-ryhmä: Potilaat saavat kaksi oraalista gabapentiini (300 mg) kapselia, yhteensä 600 mg gabapentiiniä (Neurontin; Pfizer, Kairo, Egypti) 1 tunti ennen leikkausta, minkä jälkeen heille annetaan 50 ml normaalia suolaliuosta laskimoon juuri ennen leikkauksen induktiota. anestesia 10 minuutin ajan, kun taas potilaan elintoimintoja seurataan ja sen jälkeen suonensisäinen normaali suolaliuosinfuusio leikkauksen aikana alkaa anestesian induktiolla nopeudella 10 ml/tunti identtisellä ruiskupumpulla ihon sulkeutumiseen asti.

DG-ryhmä: Potilaat saavat kaksi gabapentiini (300 mg) kapselia, yhteensä 600 mg gabapentiiniä 1 tunti ennen leikkausta, minkä jälkeen he saavat deksmedetomidiinin kyllästysannoksen 1 µg/kg, joka on valmistettu 50 ml:ksi normaalilla suolaliuoksella ja annettuna laskimoon juuri ennen leikkausta. anestesian induktio 10 minuutin ajan samalla kun potilaan elintoimintoja tarkkaillaan ja sen jälkeen deksmedetomidiinin suonensisäinen infuusio normaaliin suolaliuokseen laimennettuna annoksella 0,5 µg/kg/tunti alkaa anestesian induktiolla nopeudella 10 ml/tunti identtisellä ruiskupumpulla iholle asti päättäminen.

Deksmedetomidiinin tai suolaliuoksen infuusio aloitettiin 10 minuuttia ennen anestesian induktiota, kun potilaan elintoimintoja seurattiin, ja ylläpito aloitettiin anestesian induktiolla ja jatkui ihon sulkeutumiseen saakka leikkauksen lopussa.

Tämä tutkimus on kaksoissokkotutkimus, joten osallistujat tai kokeen tekijät eivät tiedä, kuka saa tiettyä hoitoa. Lääkkeet valmistaa anestesiologi, jolla ei ole muuta roolia tutkimuksessa, laskimoon annettavien lääkkeiden annokset lasketaan potilaan painon mukaan ja ne toimitetaan kahtena ruiskuna, jotka on merkitty vastaavasti: ( loading ) ruiskut, jotka sisältää 50 ml normaalia suolaliuosta tai kyllästysannos deksmedetomidiinia, joka on valmistettu 50 ml:ksi normaalilla suolaliuoksella, ja molemmat annetaan suonensisäisesti 10 minuutin aikana juuri ennen anestesian induktiota samalla kun potilaan elintoimintoja seurataan ja (huolto) ruiskuja, jotka sisältävät normaalia suolaliuosta tai Ylläpitoannos deksmedetomidiinia laimennettuna normaaliin suolaliuokseen ja molemmat annetaan suonensisäisesti anestesian induktion kanssa nopeudella 10 ml/tunti ja jatketaan ihon sulkeutumiseen asti. Kaikki tutkimuksessa käytettävät ruiskut pumppu ovat identtisiä. Tämän lisäksi sekä lumekapselit (tärkkelyskapselit) että gabapentiinikapselit (Neurontin 300 mg) ovat samannäköisiä kapseleita, jotka ovat väriltään keltaisia ​​ja kapselin muotoisia. Myöskään leikkausryhmä, potilaat, anestesiologit ja intraoperatiivisen ja postoperatiivisen tallennetun tiedon keräämisestä vastaavat tutkijat eivät tienneet ryhmien jaosta.

3. Anestesian hallinta:

Tutkimukseen osallistuvat potilaat pidetään paastossa vähintään kuusi tuntia ennen leikkausta ja heitä seurataan jatkuvasti elektrokardiografialla, non-invasiivisella verenpaineella, perifeerisellä happisaturaation ja hengityksen lopun hiilidioksidin avulla - Datex-Ohmeda S5 anestesiamonitorilla. , mallinumero: USE1913A - koko kirurgisen toimenpiteen ajan. Suonensisäinen (IV) pääsy turvataan käyttämällä 20 gaugen (G) kanyyliä IV-nesteen hallintaa varten ja toista IV-yhteyttä tutkimuslääkkeiden infuusiota varten.

Yleisanestesian induktio kaikissa tutkimusryhmissä suoritetaan käyttäen hoito-ohjelmaa IV 2 µcg/kg fentanyyliä ja propofolia IV 2 mg/kg. Henkitorven intubaatiota helpotetaan käyttämällä 0,5 mg/kg IV Atracuriumia. Anestesiaa ylläpidetään inhaloitavalla sevofluraanilla hapella rikastetussa ilmassa (FiO 2 = 0,5) ja lisäannokset atrakuriumia (0,1 mg/kg ) IV annetaan tarvittaessa hermostimulaattorin ohjaamana. Kaikki potilaat ventiloidaan koneellisesti, jotta hengityksen loppuvaiheen hiilidioksidipitoisuus pysyy alueella 30-35 mmHg. Kaikki potilaat saavat 1 g IV parasetamolia. Leikkauksensisäinen fentanyylin kokonaiskulutus kirjataan kaikissa tutkimusryhmissä. Anestesian syvyyden seurantaan käytetään bispektristä indeksiä (BIS), jonka BIS-tavoitearvot ovat 40-60, koska kaikilla tutkimuslääkkeillä on synergistinen vaikutus inhaloitavan anestesian kanssa.

Ringer-asetaattia infusoidaan korvaamaan nestevaje, ylläpito ja häviöt. Hypotensio määritellään MBP:ksi alle 60 mmHg tai alle 70 % lähtötasosta. hypotensiojaksoja hoidetaan Ringer-asetaattiboluksilla ja/tai 5 mg:lla efedriiniä asteittain, jotta keskimääräinen verenpaine pysyy yli 70 mmHg:ssa. Fentanyylin lisäbolusannokset 0,5 µg/kg annetaan, jos keskimääräinen verenpaine tai syke nousee yli 20 % perusarvoista.

Leikkauksen lopussa jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus kumotaan käyttämällä neostigmiiniä (0,05 mg/kg) ja atropiinia (0,02 mg/kg), ja ekstubaatio suoritetaan hengitystierefleksien täydellisen palautumisen jälkeen. Potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön ja sitten muokatun Aldreten kotiutusasteikon mukaisesti potilaat siirretään osastolle, kun potilas saavuttaa Aldrete-pistemäärän 9/10.¹⁶ MBP, syke ja VAS-kipupisteet kirjataan välittömästi anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön saapumisen jälkeen ja 2, 6, 12, 18 ja 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Kaikille potilaille annetaan parasetamolia leikkauksen jälkeen 1 g IV 8 tunnin välein kotiutumiseen saakka. Pelastava analgesia annetaan IV morfiinia 3 mg:n boluksina, jos kipupisteet olivat >3 ja suurin sallittu päiväannos on 0,5 mg/kg/24 tuntia. Ensimmäisen pelastuskipulääkkeen aika ja morfiinin kokonaismäärä ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen kirjataan kolmeen ryhmään.

Sivuvaikutukset, kuten pahoinvointi, oksentelu, sedaatio, hallusinaatiot, hengityslama (hengitysnopeus <10/min), Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) morfiinin sivuvaikutuksina kirjataan PACU:hun saapumisen yhteydessä ja 2, 6, 12, 18 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen nelipisteisellä verbaalisella asteikolla¹⁷: (ei mitään = ei pahoinvointia, lievä = pahoinvointi mutta ei oksentelua, kohtalainen = oksentelu yksi kohtaus, vaikea = oksentelu > yksi kohtaus). 0,1 mg/kg IV ondansetronia annetaan potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu.

Sedaatio arvioidaan ja pisteytetään samoihin aikoihin kuin kivun VAS-arviointi 2, 6, 12, 18 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen ja toipumishuoneessa Ramsay-pisteillä¹⁸: (1 = ahdistunut tai levoton tai molemmat; 2 = yhteistyökykyinen , suuntautunut ja rauhallinen; 3 = reagoi komentoihin; 4 = reipas vaste ärsykkeelle; 5 = hidas vaste ärsykkeelle ja 6 = ei vastetta ärsykkeelle) liian korkea sedaatiotaso Ramsaylla 5 tai 6, riittävä sedaatiotaso vaatii havainto Ramsaylla 2–4 ​​ja riittämätön tai riittämätön sedaatiotaso Ramsay 1:llä.

Tilastolliset menetelmät:

Näytteen koon perustelu:

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata deksmedetomidiinin ja preoperatiivisen oraalisen gabapentiinin perioperatiivisen IV-infuusion analgeettisia vaikutuksia potilailla, joille tehdään modifioitu radikaali mastektomia. Perustuen aikaisempaan työhön, jonka tekivät (Grover et al., 2009)¹⁹, jotka ilmoittivat ensimmäisen pelastuskipulääkkeen keston olevan keskimäärin 90±61,1 minuuttia ja (Alzeftawy & Elsheikh 2015)²⁰, jotka raportoivat 125 ± 25,7 minuuttia deksmedetomidiini-infuusion aikana. Tehon käyttö 80 % ja 5 % merkitsevyystaso; Jokaiseen ryhmään tarvitaan 30 potilasta. Otoskoko on laskettu G*Power-ohjelmalla²¹ (Düsseldorfin yliopisto, Düsseldorf, Saksa).

Tilastollinen analyysi:

Tiedot analysoidaan käyttämällä IBM SPSS Advanced Statistics (Statistical Package for Social Sciences) versiota 24 (SPSS Inc., Chicago, IL). Numeeriset tiedot kuvataan keskiarvona ja keskihajonnana tai mediaanina ja vaihteluvälinä. Aineistosta tutkitaan normaaleja Kolmogrov-Smirnov-testillä ja Shapiro-Wilk-testillä. Kolmen ryhmän vertailu normaalijakauman numeeristen muuttujien osalta tehdään ANOVA:lla, kun taas ei-normaalijakautuneiden numeeristen muuttujien vertailu tehdään Kruskal Wallis -testillä. P-arvoa pienempi tai yhtä suuri kuin 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki testit ovat kaksisuuntaisia.

Kategoriset tiedot kuvataan numeroina ja prosenttiosuuksina, ja vertailut tehdään chi square -testillä tai Fisher-tarkkuudella tarpeen mukaan.