Dexmedetomidina intravenosa frente a gabapentina oral y su combinación para la analgesia posoperatoria en pacientes con cáncer sometidas a mastectomía radical modificada

Introducción:

El cáncer de mama es el tumor maligno más común entre las mujeres, con una incidencia de aproximadamente 2,1 millones de mujeres cada año. Es la mayor mortalidad relacionada con el cáncer entre las mujeres, aproximadamente el 15% de toda la mortalidad por cáncer. Además de eso, Egipto sigue la incidencia internacional, siendo el cáncer de mama la enfermedad maligna más común entre las mujeres, con 18.660 pacientes cada año.¹ La Mastectomía Radical Modificada (MRM) es uno de los principales tratamientos quirúrgicos del cáncer de mama. En consecuencia, representa el 31% de todos los casos de cirugía de mama.² La modalidad común de anestesia para MRM es la anestesia general con o sin bloqueos regionales.³

Casi entre el 40% y el 60% de las pacientes de cirugía mamaria desarrollan dolor postoperatorio agudo intenso.⁴ Los opioides son actualmente los mejores medicamentos estándar para aliviar el dolor posoperatorio; sin embargo, la exposición a grandes dosis de opioides provoca múltiples efectos secundarios como sedación prolongada, depresión respiratoria, náuseas y vómitos.⁵ Además, el uso de opioides inhibe la inmunidad mediada por células con un aumento de la angiogénesis tumoral, la migración celular y la metástasis, además de la progresión del ciclo celular. Por lo tanto, se recomiendan planes distintos a los opioides sin perder una analgesia adecuada y efectiva, especialmente en pacientes con cáncer de mama que son más sensibles a desarrollar tolerancia y adicción a los opioides.⁶ Por lo tanto, se convirtió en una necesidad encontrar técnicas analgésicas seguras para estos pacientes mediante el uso de diferentes técnicas como terapias adyuvantes o analgesia multimodal combinando diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción para aumentar la calidad de la analgesia postoperatoria y disminuir la necesidad de altas dosis de analgésico sistémico. opioides y su adicción secundaria relacionada.⁷'⁸

En el perioperatorio se han utilizado agonistas alfa-2, incluidas la clonidina y la dexmedetomidina. La dexmedetomidina se diferencia de la clonidina en dos propiedades. Tiene más afinidad por el receptor alfa-2 (8 veces más que la clonidina) y es más fácil de valorar.⁹ Además, la dexmedetomidina es un agonista del receptor adrenérgico alfa-2 altamente selectivo que tiene propiedades sedantes, analgésicas y ahorradoras de anestésicos sin causar depresión respiratoria.¹⁰ La dexmedetomidina puede ser una buena premedicación anestésica debido a su efecto simpaticolítico para atenuar la respuesta de estrés simpático a tensiones perioperatorias como la laringoscopia y la intubación.¹¹ El efecto analgésico proporcionado por la dexmedetomidina está mediado principalmente a través de la interacción en alfa-2a dentro de la médula espinal, donde la actividad del fármaco atenúa la transducción de señales nociceptivas. Y aunque se ha documentado que la dexmedetomidina, administrada sola, reduce el dolor, tiene un efecto sinérgico o aditivo cuando se combina con opioides.¹²

Otro fármaco prometedor para el tratamiento del dolor posoperatorio es la gabapentina. Se une a la subunidad α-2 δ de los canales de calcio dependientes de voltaje y previene la liberación de neurotransmisores nociceptivos como el glutamato, la sustancia P y la noradrenalina.¹³ La evidencia sugiere que, además de su eficacia como analgésico para pacientes con dolor neuropático y síndromes de dolor crónico, la gabapentina también proporciona una analgesia posoperatoria eficaz cuando se administra antes de una operación.¹⁴'¹⁵ Por lo tanto, la combinación de dexmedetomidina intravenosa y gabapentina oral debido a sus efectos analgésicos sería más efectiva para reducir el consumo de analgésicos posoperatorios y proporcionar analgesia posoperatoria prolongada después de una mastectomía radical modificada.

Hasta donde saben los investigadores, no se ha investigado antes la comparación del efecto de la infusión intravenosa perioperatoria de dexmedetomidina, la gabapentina oral preoperatoria y su combinación sobre el consumo total de opioides intraoperatorios y posoperatorios en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada.

Objetivo del trabajo:

Este trabajo es un estudio comparativo que tiene como objetivo comparar los efectos analgésicos de la infusión intravenosa perioperatoria de dexmedetomidina, gabapentina oral preoperatoria y su combinación en pacientes sometidas a cirugía de mastectomía radical modificada con respecto al tiempo de la primera analgesia de rescate, consumo posoperatorio de morfina y posibles complicaciones.

Objetivos:

Evaluar los resultados analgésicos de la infusión intravenosa perioperatoria de dexmedetomidina, gabapentina oral preoperatoria y su combinación para controlar el dolor posoperatorio agudo en la mastectomía radical modificada con respecto a:

• El momento de la primera analgesia de rescate durante las primeras 24 horas del postoperatorio.
• Consumo intraoperatorio de fentanilo.
• Consumo de morfina postoperatorio.
• Puntuaciones VAS posoperatorias.
• Complicaciones intra y posoperatorias de los fármacos del estudio.

Hipótesis:

Suponemos que la combinación de gabapentina oral preoperatoria y la infusión intraoperatoria de dexmedetomidina intraoperatoria puede proporcionar más efecto analgésico que cualquiera de los fármacos solos en la forma de retrasar el tiempo de la primera analgesia de rescate, reducir la cantidad total de consumo de opioides y mejorar la puntuación VAS posoperatoria.

Consideraciones éticas:

Este estudio se llevará a cabo después de la aprobación del comité de investigación del departamento de anestesia, UCI quirúrgica y tratamiento del dolor del Hospital Kasr Alainy de la Universidad de El Cairo y el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Cairo. Se tomará el consentimiento informado de todos los pacientes incluidos en el estudio.

Metodología:

Los pacientes serán evaluados el día antes de la cirugía en una visita preoperatoria para evaluar su estado médico, investigaciones de laboratorio y para cumplir con todos los criterios de inclusión y exclusión anteriores. Los pacientes recibirán instrucciones sobre cómo informar el dolor utilizando la puntuación de la escala visual analógica (EVA), en la que 0 = "sin dolor" y 10 = "peor dolor posible". Todos los grupos del estudio serán premedicados con 0,02 mg/kg de midazolam por vía intravenosa 30 minutos antes de la operación. La frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial media (PAM) se controlarán antes de la inducción de la anestesia (valores iniciales), inmediatamente antes de la incisión quirúrgica y a intervalos de 15 minutos durante la operación. Además, los pacientes serán asignados aleatoriamente a tres grupos iguales comparables, cada uno de los cuales 30 pacientes, utilizando números aleatorios generados por computadora.

Grupo D: los pacientes recibirán dos cápsulas de placebo oral (cápsulas de almidón) 1 hora antes de la cirugía y luego recibirán una dosis de carga de 1 µg/kg de dexmedetomidina preparada en 50 ml con solución salina normal y administrada por vía intravenosa justo antes de la inducción de la anestesia durante 10 minutos. mientras que los signos vitales del paciente monitoreados seguido de una infusión intravenosa de dexmedetomidina diluida en solución salina normal con una dosis de 0,5 µg/kg/hora comienza con la inducción de la anestesia a una velocidad de 10 ml/hora a través de una bomba de jeringa idéntica hasta el cierre de la piel.

Grupo G: los pacientes recibirán dos cápsulas de gabapentina oral (300 mg) para un total de 600 mg de gabapentina (Neurontin; Pfizer, El Cairo, Egipto) 1 hora antes de la cirugía, y luego recibirán 50 ml de solución salina normal administrada por vía intravenosa justo antes de la inducción de La anestesia durante 10 minutos mientras se monitorean los signos vitales del paciente, seguida de una infusión intravenosa de solución salina normal, comienza intraoperatoriamente con la inducción de la anestesia a una velocidad de 10 ml/hora a través de una bomba de jeringa idéntica hasta el cierre de la piel.

Grupo DG: los pacientes recibirán dos cápsulas de gabapentina (300 mg) para un total de 600 mg de gabapentina 1 hora antes de la cirugía, y luego recibirán una dosis de carga de 1 µg/kg de dexmedetomidina preparada en 50 ml con solución salina normal y administrada por vía intravenosa justo antes. La inducción de la anestesia durante 10 minutos mientras se monitorean los signos vitales del paciente, seguida de una infusión intravenosa de dexmedetomidina diluida en solución salina normal con una dosis de 0,5 µg/kg/hora, comienza con la inducción de la anestesia a una velocidad de 10 ml/hora mediante una bomba de jeringa idéntica hasta que la piel cierre.

La carga de dexmedetomidina o infusión salina comenzó 10 minutos antes de la inducción de la anestesia mientras se monitorizaban los signos vitales del paciente, y el mantenimiento comenzó con la inducción de la anestesia y continuó hasta el cierre de la piel al final de la cirugía.

Este estudio es doble ciego, por lo que ni los participantes ni los experimentadores sabrán quién está recibiendo un tratamiento en particular. Los medicamentos serán preparados por un anestesiólogo que no desempeña ningún papel adicional en el estudio, las dosis de los medicamentos intravenosos administrados se calcularán según el peso corporal del paciente y se suministrarán en dos jeringas etiquetadas respectivamente como: jeringas (de carga) que contienen 50 ml de solución salina normal o una dosis de carga de dexmedetomidina hecha a 50 ml usando solución salina normal y ambos se administrarán por vía intravenosa durante 10 minutos justo antes de la inducción de la anestesia mientras se monitorean los signos vitales del paciente y jeringas (de mantenimiento) que contendrán solución salina normal o una Se administrará una dosis de mantenimiento de dexmedetomidina diluida en solución salina normal y ambas se administrarán por vía intravenosa con la inducción de la anestesia a una velocidad de 10 ml/hora y se continuará hasta el cierre de la piel. Todas las bombas de jeringa que se utilizarán en el estudio serán idénticas. Además de esto, tanto las cápsulas de placebo (cápsulas de almidón) como las cápsulas de gabapentina (Neurontin 300 mg) serán cápsulas de aspecto idéntico, color amarillo y forma de cápsula. Además, el equipo quirúrgico, los pacientes, los anestesiólogos y los investigadores responsables de recopilar los datos registrados intraoperatorios y posoperatorios desconocían la asignación de los grupos.

3. Manejo de la Anestesia:

Los pacientes incluidos en el estudio se mantendrán en ayunas durante al menos seis horas antes de la cirugía y serán monitoreados continuamente mediante electrocardiografía, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno periférico y dióxido de carbono al final de la espiración, utilizando el monitor de anestesia Datex-Ohmeda S5. , modelo no: USE1913A - durante todo el procedimiento quirúrgico. El acceso intravenoso (IV) se asegurará utilizando una cánula de calibre 20 (G) para el manejo de líquidos intravenosos y otro acceso intravenoso para la infusión de los fármacos del estudio.

La inducción de la anestesia general en todos los grupos de estudio se realizará utilizando un régimen de fentanilo IV de 2 μcg/kg y propofol IV de 2 mg/kg. La intubación traqueal se facilitará utilizando 0,5 mg/kg IV de atracurio. La anestesia se mantendrá con sevoflurano inhalado en aire enriquecido con oxígeno (FiO 2 = 0,5) y se administrarán dosis complementarias de atracurio (0,1 mg/kg) IV según sea necesario guiado por un estimulador nervioso. Todos los pacientes serán ventilados mecánicamente con el objetivo de mantener el dióxido de carbono al final de la espiración dentro del rango de 30 a 35 mmHg. Todos los pacientes recibirán 1 g de paracetamol intravenoso. El consumo total de fentanilo intraoperatorio se registrará en todos los grupos de estudio. Se utilizará el índice biespectral (BIS) para controlar la profundidad de la anestesia, con valores BIS objetivo de 40 a 60, porque todos los fármacos del estudio tienen un efecto sinérgico con la anestesia inhalada.

Se infundirá acetato de Ringer para reemplazar cualquier déficit, mantenimiento y pérdida de líquidos. La hipotensión se definirá como PAM inferior a 60 mmHg o inferior al 70% desde el inicio. Los episodios de hipotensión se tratarán con bolos de acetato de ringer y/o 5 mg de efedrina en dosis incrementales para mantener la presión arterial media por encima de 70 mmHg. Se administrarán dosis en bolo adicionales de fentanilo de 0,5 µg/kg si la presión arterial media o la frecuencia cardíaca aumentan por encima del 20 % de los valores iniciales.

Al finalizar la cirugía, se revertirá el bloqueo neuromuscular residual utilizando neostigmina (0,05 mg/kg) y atropina (0,02 mg/kg), y se realizará la extubación tras la recuperación completa de los reflejos de las vías respiratorias. Los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos y luego, de acuerdo con la escala de alta de Aldrete modificada, los pacientes serán trasladados a la sala cuando el paciente alcance una puntuación de Aldrete de 9/10.¹⁶ La PAM, la frecuencia cardíaca y la puntuación de dolor VAS se anotarán inmediatamente a su llegada a la unidad de cuidados postanestésicos y a las 2, 6, 12, 18 y 24 h del posoperatorio. A todos los pacientes se les administrará paracetamol posoperatoriamente, 1 g por vía intravenosa cada 8 horas hasta el alta. La analgesia de rescate se proporcionará en forma de bolos de 3 mg de morfina intravenosa si la puntuación de dolor fue> 3 con una dosis diaria máxima permitida de 0,5 mg/kg/24 horas. En los tres grupos se registrará el momento de la primera analgesia de rescate y la cantidad total de morfina administrada en las primeras 24 horas del postoperatorio.

Efectos secundarios como náuseas, vómitos, sedación, alucinaciones, depresión respiratoria (frecuencia respiratoria <10/min.), Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) como efectos secundarios de la morfina se registrarán al llegar a la PACU y a las 2, 6, 12, 18 y 24 h del posoperatorio en una escala verbal de cuatro puntos¹⁷: (ninguno = sin náuseas, leve = náuseas pero sin vómitos, moderado = vómito un ataque, severo = vómito > un ataque). Se administrarán 0,1 mg/kg de ondansetrón intravenoso a pacientes con náuseas y vómitos postoperatorios moderados o graves.

La sedación se evaluará y calificará al mismo tiempo que la evaluación de la EVA del dolor a las 2, 6, 12, 18 y 24 h del postoperatorio y en la sala de recuperación con puntuaciones de Ramsay¹⁸: (1 = ansioso o inquieto o ambos; 2 = cooperativo , orientado y tranquilo; 3 = responder a órdenes; 4 = respuesta rápida a un estímulo; 5 = respuesta lenta a un estímulo y 6 = sin respuesta a un estímulo) nivel de sedación excesivamente alto con Ramsay 5 o 6, se necesitan niveles de sedación adecuados observación con Ramsay 2 a 4 y nivel de sedación inadecuado o insuficiente con Ramsay 1.

Métodos de estadística:

Justificación del tamaño de la muestra:

El objetivo de este estudio es comparar los efectos analgésicos de la infusión intravenosa perioperatoria de dexmedetomidina y gabapentina oral preoperatoria en pacientes sometidas a cirugía de mastectomía radical modificada. Basado en el trabajo anterior de (Grover et al., 2009)¹⁹, quienes informaron que la duración media de la primera analgesia de rescate fue de 90 ± 61,1 minutos y (Alzeftawy & Elsheikh 2015)²⁰, quienes informaron 125 ± 25,7 minutos para la infusión de dexmedetomidina. Uso de potencia 80% y nivel de significancia 5%; Se requerirán 30 pacientes en cada grupo. El tamaño de la muestra se calcula utilizando el programa G*Power²¹ (Universidad de Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania).

Análisis estadístico:

Los datos se analizarán utilizando estadísticas avanzadas de IBM SPSS (Paquete estadístico para ciencias sociales), versión 24 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los datos numéricos se describirán como media y desviación estándar o mediana y rango. Se explorará la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogrov-Smirnov y la prueba de Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre 3 grupos para variables numéricas distribuidas normalmente se realizarán mediante ANOVA mientras que para variables numéricas no distribuidas normalmente se realizará mediante la prueba de Kruskal Wallis. Un valor de p menor o igual a 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Todas las pruebas serán de dos colas.

Los datos categóricos se describirán como números y porcentajes y las comparaciones se realizarán mediante la prueba de chi cuadrado o la exactitud de Fisher, según corresponda.