Dexmédétomidine IV vs gabapentine orale et leur association pour l'analgésie postopératoire chez les patients cancéreux subissant une mastectomie radicale modifiée

Introduction:

Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus courante chez les femmes, avec une incidence d'environ 2,1 millions de femmes chaque année. Il s'agit de la plus grande mortalité liée au cancer chez les femmes, soit environ 15 % de toute la mortalité par cancer. En plus de cela, l'Égypte suit l'incidence internationale, le cancer du sein étant la tumeur maligne la plus courante chez les femmes avec 18 660 patientes chaque année.¹ La mastectomie radicale modifiée (MRM) est l'un des principaux traitements chirurgicaux du cancer du sein. En conséquence, cela représente 31 % de tous les cas de chirurgie mammaire.² La modalité courante d'anesthésie pour le MRM est l'anesthésie générale avec ou sans blocs régionaux.³

Près de 40 à 60 % des patientes ayant subi une chirurgie mammaire développent une douleur postopératoire aiguë sévère.⁴ Les opioïdes sont actuellement les meilleurs médicaments standards pour soulager la douleur postopératoire. Cependant, l'exposition à de fortes doses d'opioïdes entraîne de multiples effets secondaires, tels qu'une sédation prolongée, une dépression respiratoire, des nausées et des vomissements.⁵ De plus, l’utilisation d’opioïdes inhibe l’immunité à médiation cellulaire avec une augmentation de l’angiogenèse tumorale, de la migration cellulaire et des métastases en plus de la progression du cycle cellulaire. Par conséquent, des régimes autres que les opioïdes sont recommandés sans perdre une analgésie appropriée et efficace, en particulier chez les patientes atteintes d'un cancer du sein qui sont plus sensibles au développement d'une tolérance et d'une dépendance aux opioïdes.⁶ Il est donc devenu nécessaire de trouver des techniques analgésiques sûres pour ces patients en utilisant différentes techniques comme les thérapies adjuvantes ou l'analgésie multimodale en combinant différents médicaments avec différents mécanismes d'action pour augmenter la qualité de l'analgésie postopératoire et diminuer le besoin de doses élevées d'analgésie systémique. les opioïdes et leur dépendance secondaire associée.⁷'⁸

Des agonistes alpha-2, notamment la clonidine et la dexmédétomidine, ont été utilisés en périopératoire. La dexmédétomidine diffère de la clonidine par deux propriétés. Il a plus d'affinité pour le récepteur alpha-2 (8 fois celle de la clonidine) et est plus facile à titrer.⁹ En outre, la dexmédétomidine est un agoniste des récepteurs adrénergiques alpha-2 hautement sélectif qui possède des propriétés sédatives, analgésiques et anesthésiques sans provoquer de dépression respiratoire.¹⁰ La dexmédétomidine peut être une bonne prémédication anesthésique en raison de son effet sympatholytique pour atténuer la réponse au stress sympathique aux stress périopératoires comme la laryngoscopie et l'intubation.¹¹ L'effet analgésique fourni par la dexmédétomidine est principalement médié par l'interaction au niveau alpha-2a dans la moelle épinière, où l'activité du médicament atténue la transduction du signal nociceptif. Et bien qu’il ait été démontré que la dexmédétomidine, administrée seule, réduit la douleur, elle a un effet synergique ou additif lorsqu’elle est associée à des opioïdes.¹²

La gabapentine est un autre médicament prometteur pour la gestion de la douleur postopératoire. Il se lie à la sous-unité α-2 δ des canaux calciques voltage-dépendants et empêche la libération de neurotransmetteurs nociceptifs comme le glutamate, la substance P et la noradrénaline.¹³ Les preuves suggèrent qu'en plus de son efficacité comme analgésique pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques et de syndromes de douleur chronique, la gabapentine fournit également une analgésie postopératoire efficace lorsqu'elle est administrée avant une opération.¹⁴'¹⁵ Par conséquent, l'association de dexmédétomidine IV et de gabapentine orale en raison de leurs effets analgésiques serait plus efficace pour réduire la consommation d'analgésiques postopératoires et fournir une analgésie postopératoire prolongée après une mastectomie radicale modifiée.

À la connaissance des chercheurs, la comparaison de l'effet de la perfusion intraveineuse périopératoire de dexmédétomidine, de la gabapentine orale préopératoire et de leur association sur la consommation totale d'opioïdes peropératoires et postopératoires chez les patientes subissant une mastectomie radicale modifiée n'a pas été étudiée auparavant.

Objectif du travail :

Ce travail est une étude comparative qui vise à comparer les effets analgésiques de la perfusion IV périopératoire de dexmédétomidine, gabapentine orale préopératoire et leur association chez les patients subissant une chirurgie de mastectomie radicale modifiée concernant le moment de la première analgésie de secours, la consommation postopératoire de morphine et les complications possibles.

Objectifs:

Évaluer les résultats analgésiques de la perfusion IV périopératoire de dexmédétomidine, de gabapentine orale préopératoire et leur association dans le contrôle de la douleur postopératoire aiguë lors d'une mastectomie radicale modifiée concernant :

• L'heure de la première analgésie de secours au cours des 24 premières heures postopératoires.
• Consommation peropératoire de fentanyl.
• Consommation postopératoire de morphine.
• Scores EVA postopératoires.
• Complications intra et postopératoires des médicaments à l'étude.

Hypothèse:

Nous supposons que la combinaison de gabapentine orale préopératoire et de perfusion IV peropératoire de dexmédétomidine peut fournir plus d'effet analgésique que l'un ou l'autre médicament seul sous la forme de retarder le temps de première analgésie de secours, de réduire la quantité totale de consommation d'opioïdes et d'améliorer le score EVA postopératoire.

Considérations éthiques:

Cette étude sera menée après l'approbation du comité de recherche du département d'anesthésie, de soins intensifs chirurgicaux et de gestion de la douleur de l'hôpital Kasr Alainy de l'Université du Caire et du comité d'éthique de la Faculté de médecine de l'Université du Caire. Le consentement éclairé sera obtenu de tous les patients inclus dans l'étude.

Méthodologie:

Les patients seront évalués la veille de la chirurgie lors d'une visite préopératoire pour évaluer leur état médical, leurs examens de laboratoire et pour remplir tous les critères d'inclusion et d'exclusion ci-dessus. Les patients apprendront comment signaler la douleur à l'aide de l'évaluation du score de l'échelle visuelle analogique (EVA), dans laquelle 0 = « aucune douleur » et 10 = « pire douleur possible ». Tous les groupes de l'étude seront prémédiqués avec I.V 0,02 mg/kg de midazolam 30 minutes en préopératoire. La fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle moyenne (MBP) seront surveillées avant l'induction de l'anesthésie (valeurs de base), immédiatement avant l'incision chirurgicale et à intervalles de 15 minutes en peropératoire. En outre, les patients seront répartis au hasard en trois groupes comparables égaux, chacun comprenant 30 patients, en utilisant des nombres aléatoires générés par ordinateur.

Groupe D : les patients recevront deux capsules placebo orales (capsules d'amidon) 1 heure avant la chirurgie, puis recevront une dose de charge de 1 µg/kg de dexmédétomidine préparée à 50 ml en utilisant une solution saline normale et administrée par voie intraveineuse juste avant l'induction de l'anesthésie pendant 10 minutes. tandis que les signes vitaux du patient sont surveillés, suivis d'une perfusion intraveineuse de dexmédétomidine diluée dans une solution saline normale avec une dose de 0,5 µg/kg/heure, commence par l'induction de l'anesthésie à un débit de 10 ml/heure à l'aide d'un pousse-seringue identique jusqu'à la fermeture cutanée.

Groupe G : les patients recevront deux gélules orales de gabapentine (300 mg) pour un total de 600 mg de gabapentine (Neurontin ; Pfizer, Le Caire, Égypte) 1 heure avant la chirurgie, puis recevront 50 ml de solution saline normale administrée par voie intraveineuse juste avant l'induction de l'anesthésie pendant 10 minutes pendant que les signes vitaux du patient sont surveillés, suivie d'une perfusion intraveineuse de solution saline normale en peropératoire commence par l'induction de l'anesthésie à un débit de 10 ml/heure à l'aide d'un pousse-seringue identique jusqu'à la fermeture cutanée.

Groupe DG : les patients recevront deux gélules de gabapentine (300 mg) pour un total de 600 mg de gabapentine 1 heure avant la chirurgie, puis recevront une dose de charge de 1 µg/kg de dexmédétomidine préparée à 50 ml avec une solution saline normale et administrée par voie intraveineuse juste avant induction de l'anesthésie pendant 10 minutes pendant que les signes vitaux du patient sont surveillés, suivie d'une perfusion intraveineuse de dexmédétomidine diluée dans une solution saline normale avec une dose de 0,5 µg/kg/heure commence par l'induction de l'anesthésie à un débit de 10 ml/heure à l'aide d'un pousse-seringue identique jusqu'à ce que la peau fermeture.

La charge de perfusion de dexmédétomidine ou de solution saline a commencé 10 minutes avant l'induction de l'anesthésie pendant la surveillance des signes vitaux du patient, et l'entretien a commencé avec l'induction de l'anesthésie et s'est poursuivi jusqu'à la fermeture cutanée à la fin de la chirurgie.

Cette étude est une étude en double aveugle, donc ni les participants ni les expérimentateurs ne sauront qui reçoit un traitement particulier. Les médicaments seront préparés par un anesthésiste qui n'a aucun autre rôle dans l'étude, les doses de médicaments IV administrées seront calculées en fonction du poids corporel du patient et elles seront fournies sous forme de deux seringues étiquetées respectivement comme : (chargement) seringues qui seront contiennent 50 ml de solution saline normale ou une dose de charge de dexmédétomidine portée à 50 ml avec une solution saline normale et les deux seront administrés par voie intraveineuse pendant 10 minutes juste avant l'induction de l'anesthésie pendant la surveillance des signes vitaux du patient et des seringues (d'entretien) qui contiendront une solution saline normale ou une dose de charge de dexmédétomidine. dose d'entretien de dexmédétomidine diluée dans une solution saline normale et les deux seront administrées par voie intraveineuse avec induction de l'anesthésie à un débit de 10 ml/heure et poursuivie jusqu'à la fermeture cutanée. Toutes les pompes à seringues qui seront utilisées dans l'étude seront identiques. En plus de cela, les capsules placebo (capsules d'amidon) et les capsules de gabapentine (Neurontin 300 mg) seront des capsules identiques, de couleur jaune et de forme de capsule. De plus, l'équipe chirurgicale, les patients, les anesthésistes et les enquêteurs chargés de collecter les données enregistrées peropératoires et postopératoires ne connaissaient pas la répartition des groupes.

3. Gestion de l'anesthésie :

Les patients inclus dans l'étude resteront à jeun pendant au moins six heures avant la chirurgie et seront surveillés en continu par électrocardiographie, tension artérielle non invasive, saturation périphérique en oxygène et dioxyde de carbone de fin d'expiration - à l'aide du moniteur d'anesthésie Datex-Ohmeda S5. , numéro de modèle : USE1913A - tout au long de l'intervention chirurgicale. L'accès intraveineux (IV) sera sécurisé à l'aide d'une canule de calibre 20 (G) pour la gestion des fluides IV et un autre accès IV pour la perfusion des médicaments à l'étude.

L'induction de l'anesthésie générale dans tous les groupes d'étude sera réalisée en utilisant un régime de fentanyl IV 2 μcg/kg et de propofol IV 2 mg/kg. L'intubation trachéale sera facilitée par l'utilisation de 0,5 mg/kg IV d'Atracurium. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane inhalé dans de l'air enrichi en oxygène (FiO 2 = 0,5) et des doses supplémentaires d'atracurium (0,1 mg/kg) IV seront administrées selon les besoins, guidées par un stimulateur nerveux. Tous les patients seront ventilés mécaniquement dans le but de maintenir le dioxyde de carbone de fin d'expiration dans la plage de 30 à 35 mmHg. Tous les patients recevront 1 g de paracétamol IV. La consommation peropératoire totale de fentanyl sera enregistrée dans tous les groupes d'étude. L'indice bispectral (BIS) sera utilisé pour surveiller la profondeur de l'anesthésie, avec des valeurs cibles de BIS de 40 à 60, car tous les médicaments à l'étude ont un effet synergique avec l'anesthésie par inhalation.

L'acétate de Ringer sera perfusé pour remplacer tout déficit hydrique, entretien et pertes. L'hypotension sera définie comme une MBP inférieure à 60 mmHg ou inférieure à 70 % par rapport à la ligne de base. les épisodes d'hypotension seront traités avec des bolus d'acétate de ringer et/ou 5 mg d'éphédrine en doses progressives pour maintenir la pression artérielle moyenne au-dessus de 70 mmHg. Des doses supplémentaires en bolus de fentanyl de 0,5 µg/kg seront administrées si la pression artérielle ou la fréquence cardiaque moyenne dépasse 20 % des valeurs de base.

A la fin de l'intervention chirurgicale, le bloc neuromusculaire résiduel sera inversé à l'aide de néostigmine (0,05 mg/kg) et d'atropine (0,02 mg/kg), et l'extubation sera réalisée après récupération complète des réflexes des voies respiratoires. Les patients seront transférés vers l'unité de soins post-anesthésiques puis selon l'échelle de sortie d'Aldrete modifiée, les patients seront transférés vers le service lorsque le patient atteint un score d'Aldrete de 9/10.¹⁶ La MBP, la fréquence cardiaque et le score de douleur EVA seront notés immédiatement à l'arrivée dans l'unité de soins post-anesthésiques et à 2, 6, 12, 18 et 24 h après l'opération. Tous les patients recevront du paracétamol en postopératoire 1 g IV toutes les 8 heures jusqu'à leur sortie. Une analgésie de secours sera fournie sous forme de bolus IV de morphine de 3 mg si le score de douleur était > 3 avec une dose quotidienne maximale autorisée de 0,5 mg/kg/24 heures. L'heure de la première analgésie de secours et la quantité totale de morphine administrée dans les 24 premières heures postopératoires seront enregistrées dans les trois groupes.

Effets secondaires tels que nausées, vomissements, sédation, hallucinations, dépression respiratoire (fréquence respiratoire <10/min.), Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) comme effets secondaires de la morphine seront enregistrés à l'arrivée à la PACU et à 2, 6, 12, 18 et 24 heures après l'opération sur une échelle verbale à quatre points¹⁷ : (aucun = pas de nausée, léger = nausée mais pas de vomissements, modéré = vomissement une crise, sévère = vomissement > une crise). 0,1 mg/kg d'ondansétron IV sera administré aux patients présentant des nausées et vomissements postopératoires modérés ou sévères.

La sédation sera évaluée et notée aux mêmes moments de l'évaluation de l'EVA de la douleur à 2, 6, 12, 18 et 24 h postopératoires et en salle de réveil avec des scores de Ramsay¹⁸ : (1 = anxieux ou agité ou les deux ; 2 = coopératif , orienté et tranquille ; 3 = réponse aux commandes ; 4 = réponse rapide à un stimulus ; 5 = réponse lente à un stimulus et 6 = aucune réponse au stimulus) Niveau de sédation excessivement élevé avec Ramsay 5 ou 6, niveaux de sédation adéquats nécessitant observation avec Ramsay 2 à 4 et niveau de sédation inadéquat ou insuffisant avec Ramsay 1.

Méthodes statistiques:

Justification de la taille de l’échantillon :

Le but de cette étude est de comparer les effets analgésiques de la perfusion IV périopératoire de dexmédétomidine et de gabapentine orale préopératoire chez les patients subissant une mastectomie radicale modifiée. Sur la base des travaux antérieurs de (Grover et al., 2009)¹⁹, qui ont rapporté la durée moyenne de la première analgésie de secours était de 90 ± 61,1 minutes et (Alzeftawy & Elsheikh 2015)²⁰ qui ont rapporté 125 ± 25,7 minutes pour la perfusion de dexmédétomidine. Utilisation de puissance 80 % et niveau de signification de 5 % ; 30 patients dans chaque groupe seront nécessaires. La taille de l'échantillon est calculée à l'aide du programme G*Power²¹ (Université de Düsseldorf, Düsseldorf, Allemagne).

Analyses statistiques:

Les données seront analysées à l'aide des statistiques avancées d'IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences), version 24 (SPSS Inc., Chicago, IL). Les données numériques seront décrites comme moyenne et écart type ou médiane et plage. La normalité des données sera explorée à l'aide du test de Kolmogrov-Smirnov et du test de Shapiro-Wilk. Les comparaisons entre 3 groupes pour les variables numériques normalement distribuées seront effectuées à l'aide de l'ANOVA tandis que pour les variables numériques non normalement distribuées, elles seront effectuées par le test de Kruskal Wallis. Une valeur p inférieure ou égale à 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Tous les tests seront bilatéraux.

Les données catégorielles seront décrites sous forme de nombres et de pourcentages et les comparaisons seront effectuées par test du chi carré ou Fisher Exact, selon le cas.