IV Dexmedetomidin vs orális gabapentin és kombinációjuk posztoperatív fájdalomcsillapításra módosított radikális mastectomián átesett rákos betegeknél

Bevezetés:

Az emlőrák a leggyakoribb rosszindulatú daganat a nők körében, évente körülbelül 2,1 millió nőnél fordul elő. Ez a legnagyobb rákkal összefüggő halálozási arány a nők körében, az összes rákos halálozás körülbelül 15%-a. Emellett Egyiptom a nők körében a leggyakoribb rosszindulatú daganat a mellrák nemzetközi incidenciáját követi, évente 18 660 beteggel.¹ A módosított radikális mastectomia (MRM) az emlőrák egyik fő sebészeti kezelési módja. Ennek megfelelően az összes emlőműtét 31%-át teszi ki.² Az MRM érzéstelenítésének általános módja az általános érzéstelenítés regionális blokkokkal vagy anélkül.³

Az emlőműtétes betegek közel 40-60%-ánál súlyos akut posztoperatív fájdalom alakul ki.⁴ Az opioidok jelenleg a legjobb standard gyógyszerek a posztoperatív fájdalomcsillapításra, azonban a nagy dózisú opioidoknak való kitettség számos mellékhatással jár, mint például elhúzódó szedáció, légzésdepresszió, hányinger és hányás.⁵ Ezenkívül az opioidok használata gátolja a sejt által közvetített immunitást a tumor angiogenezisének, a sejtmigrációnak és a metasztázisnak a növekedésével a sejtciklus előrehaladása mellett. Ezért a megfelelő és hatékony fájdalomcsillapítás elvesztése nélkül az opioidokon kívüli kezelések javasoltak, különösen azoknál az emlőrákos betegeknél, akik érzékenyebbek az opioidtolerancia és -függőség kialakulására.⁶ Ezért szükségessé vált, hogy biztonságos fájdalomcsillapító technikákat találjanak ezeknek a betegeknek a különböző technikák, például adjuváns terápiák vagy multimodális fájdalomcsillapítás alkalmazásával, különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek kombinálásával, hogy javítsák a posztoperatív fájdalomcsillapítás minőségét és csökkentsék a nagy dózisú szisztémás fájdalomcsillapítás szükségességét. opioidok és a hozzájuk kapcsolódó mellékfüggőség.⁷'⁸

Alfa-2-agonistákat, köztük klonidint és dexmedetomidint alkalmaztak perioperatívan. A dexmedetomidin két tulajdonságában különbözik a klonidintől. Nagyobb affinitása van az alfa-2 receptorhoz (8-szor akkora, mint a klonidin), és könnyebben titrálható.⁹ Ezenkívül a dexmedetomidin rendkívül szelektív alfa-2-adrenerg receptor agonista, amely nyugtató, fájdalomcsillapító, érzéstelenítő hatású, anélkül, hogy légzésdepressziót okozna.¹⁰ A dexmedetomidin jó érzéstelenítő premedikáció lehet, mert szimpatolitikus hatása csillapítja a szimpatikus stresszválaszt perioperatív terhelésekre, például laringoszkópiára és intubációra.¹¹ A dexmedetomidin által biztosított fájdalomcsillapító hatást főként a gerincvelőn belüli alfa-2a kölcsönhatás közvetíti, ahol a gyógyszeraktivitás gyengíti a nociceptív jelátvitelt. És bár a dexmedetomidin önmagában adva bizonyítottan csökkenti a fájdalmat, opioidokkal kombinálva szinergikus vagy additív hatása van.¹²

Egy másik ígéretes gyógyszer a posztoperatív fájdalom kezelésére a gabapentin. A feszültségfüggő kalciumcsatornák α-2 δ alegységéhez kötődik, és megakadályozza a nociceptív neurotranszmitterek, például a glutamát, a P anyag és a noradrenalin felszabadulását.¹³ A bizonyítékok arra utalnak, hogy amellett, hogy a gabapentin hatásos fájdalomcsillapítóként a neuropátiás fájdalomban és krónikus fájdalom szindrómákban szenvedő betegeknél, a gabapentin hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítást is biztosít, ha műtét előtt adják be.¹4'¹55 Ezért a dexmedetomidin és az orális gabapentin kombinációja fájdalomcsillapító hatása miatt hatékonyabban csökkenti a posztoperatív fájdalomcsillapító fogyasztást, és hosszan tartó posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít egy módosított radikális mastectomia után.

A kutatók legjobb tudomása szerint korábban nem vizsgálták a perioperatív intravénás dexmedetomidin infúzió, a preoperatív orális gabapentin és ezek kombinációjának hatását a módosított radikális mastectomián átesett betegek intraoperatív és posztoperatív opioid fogyasztására.

A munka célja:

Ez a munka egy összehasonlító vizsgálat, amely a perioperatív IV infúzió dexmedetomidin, preoperatív orális gabapentin és ezek kombinációjának fájdalomcsillapító hatását kívánja összehasonlítani módosított radikális mastectomiás műtéten átesett betegeknél az első mentő fájdalomcsillapítás időpontja, a posztoperatív morfiumfogyasztás és a lehetséges szövődmények tekintetében.

Célok:

A dexmedetomidin, preoperatív orális gabapentin és ezek kombinációja a perioperatív IV infúzió fájdalomcsillapító eredményeinek értékelése az akut posztoperatív fájdalom csökkentésében módosított radikális mastectomiában a következők tekintetében:

• Az első mentő fájdalomcsillapítás ideje a műtét utáni első 24 órában.
• Intraoperatív fentanil fogyasztás.
• Posztoperatív morfiumfogyasztás.
• Posztoperatív VAS pontszámok.
• A vizsgálati gyógyszerek intra- és posztoperatív szövődményei.

Hipotézis:

Feltételezzük, hogy a preoperatív orális gabapentin és intraoperatív IV dexmedetomidin infúzió kombinációja nagyobb fájdalomcsillapító hatást biztosít, mint bármelyik gyógyszer önmagában, mivel késlelteti az első mentő fájdalomcsillapítás idejét, csökkenti az opioidfogyasztás teljes mennyiségét és javítja a posztoperatív VAS pontszámot.

Etikai megfontolások:

Ezt a vizsgálatot a Kairói Egyetem Kasr Alany Kórházának anesztézia, sebészeti intenzív osztály és fájdalomkezelési osztályának kutatási bizottsága és a Kairói Egyetem Orvostudományi Karának etikai bizottsága jóváhagyását követően végzik el. A vizsgálatban részt vevő összes beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezését kéri.

Módszertan:

A betegeket a műtét előtti napon egy preoperatív vizit keretében értékelik egészségi állapotuk, laboratóriumi vizsgálatok, valamint a fenti felvételi és kizárási kritériumok teljesítése érdekében. A betegeket megtanítják arra, hogyan jelentsék be a fájdalmat a vizuális analóg skála (VAS) pontszámának besorolásával, amelyben 0 = "nincs fájdalom" és 10 = "a lehető legrosszabb fájdalom". A vizsgálat minden csoportját premedikálják intravénásán 0,02 mg/ttkg midazolammal 30 perccel a műtét előtt. A pulzusszámot (HR), az átlagos artériás vérnyomást (MBP) az anesztézia beindítása előtt (alapértékek), közvetlenül a műtéti metszés előtt és 15 perces időközönként intraoperatívan monitorozzák. Ezenkívül a betegeket véletlenszerűen három egyenlő, összehasonlítható csoportba osztják, amelyek mindegyike 30 betegből áll, számítógép által generált véletlenszámok segítségével.

D csoport: A betegek két orális placebo kapszulát (keményítő kapszulát) kapnak 1 órával a műtét előtt, majd 1 µg/kg telítő adag dexmedetomidint kapnak 50 ml-re normál sóoldattal, és intravénásan adják be közvetlenül az érzéstelenítés előtt 10 percen keresztül. míg a páciens életfunkcióit monitorozzuk, majd normál sóoldattal 0,5 µg/ttkg/óra dózisú dexmedetomidin intravénás infúzióval kezdjük, 10 ml/óra sebességgel, azonos fecskendős pumpán keresztül a bőr bezáródásáig.

G csoport: A betegek két orális gabapentin (300 mg) kapszulát kapnak összesen 600 mg gabapentinben (Neurontin; Pfizer, Kairó, Egyiptom) 1 órával a műtét előtt, majd 50 ml normál sóoldatot kapnak intravénásan közvetlenül a kezelés beindítása előtt. érzéstelenítés 10 percen keresztül, miközben a páciens életfunkcióit monitorozzák, majd intravénás normál sóoldat infúziót adnak intraoperatívan, az érzéstelenítés indukálásával kezdődik, 10 ml/óra sebességgel azonos fecskendős pumpán keresztül a bőr lezárásáig.

DG csoport: A betegek két gabapentin (300 mg) kapszulát kapnak összesen 600 mg gabapentinben 1 órával a műtét előtt, majd 1 µg/kg telítő adagban 50 ml-es dexmedetomidint kapnak normál sóoldattal és intravénásan közvetlenül a műtét előtt. az érzéstelenítés 10 percen keresztül történő beindítása, miközben a páciens életfunkcióit monitorozzák, majd normál sóoldattal hígított dexmedetomidin 0,5 µg/ttkg/óra dózisú intravénás infúziója az érzéstelenítés indukálásával kezdődik, 10 ml/óra sebességgel azonos fecskendős pumpán keresztül egészen a bőrig. bezárás.

A dexmedetomidin vagy sóoldat infúzió betöltése 10 perccel az érzéstelenítés beindítása előtt kezdődött, miközben a beteg életjeleit figyelték, a karbantartás pedig az érzéstelenítés indukálásával kezdődött, és a műtét végén a bőr bezáródásáig folytatódott.

Ez a vizsgálat egy kettős vak vizsgálat, így sem a résztvevők, sem a kísérletezők nem fogják tudni, hogy ki kap egy adott kezelést. A gyógyszereket egy aneszteziológus készíti el, akinek nincs további szerepe a vizsgálatban, a beadott IV gyógyszerek adagjait a beteg testtömegének megfelelően számítják ki, és két fecskendő formájában adják ki, amelyek a következő feliratokkal vannak ellátva: ( loading ) fecskendők, amelyek 50 ml normál sóoldatot vagy 50 ml telítődózisú dexmedetomidint tartalmaznak normál sóoldattal, és mindkettőt intravénásan kell beadni 10 percen keresztül közvetlenül az érzéstelenítés beindítása előtt, miközben a beteg életfunkcióit ellenőrizni kell, és (karbantartási) fecskendőket, amelyek normál sóoldatot vagy normál sóoldattal hígított dexmedetomidin fenntartó adagját, és mindkettőt intravénásan kell beadni érzéstelenítéssel 10 ml/óra sebességgel, és a bőr bezáródásáig folytatni kell. A vizsgálat során használt összes fecskendő pumpa azonos lesz. Ezen túlmenően a placebo kapszulák (keményítő kapszulák) és a gabapentin kapszulák (Neurontin 300 mg) azonos megjelenésű, sárga színű és kapszula alakú kapszulák lesznek. A sebészi csoport, a betegek, az aneszteziológusok és az intraoperatív és posztoperatív rögzített adatok gyűjtéséért felelős vizsgálók sem tudtak a csoportok felosztásáról.

3. Érzéstelenítés kezelése:

A vizsgálatba bevont betegeket a műtét előtt legalább hat órán át éheztetik, és folyamatosan monitorozzák elektrokardiográfiával, non-invazív vérnyomással, perifériás oxigénszaturációval és légzés végi szén-dioxiddal - a Datex-Ohmeda S5 anesztézia monitor segítségével. , modellszám: USE1913A - a sebészeti beavatkozás teljes ideje alatt. Az intravénás (IV) hozzáférést egy 20 gauge (G) kanül segítségével biztosítják az IV folyadékkezeléshez, és egy másik IV hozzáférést a vizsgálati gyógyszerek infúziójához.

Az általános érzéstelenítés indukálása minden vizsgálati csoportban IV 2 μcg/kg fentanil és iv. propofol 2 mg/kg adagolásával történik. A légcső intubációját 0,5 mg/kg intravénás Atracuriummal lehet megkönnyíteni. Az érzéstelenítést inhalált szevofluránnal tartjuk fenn oxigénben dúsított levegőben (FiO 2 = 0,5), és az atrakurium (0,1 mg/kg ) intravénás feltöltött dózisait idegstimulátorral kell beadni. Minden beteg gépi lélegeztetést kap annak érdekében, hogy az árapály végi szén-dioxid 30-35 Hgmm tartományban maradjon. Minden beteg 1 g IV paracetamolt kap. A teljes intraoperatív fentanilfogyasztást minden vizsgálati csoportban feljegyezzük. A bispektrális indexet (BIS) az érzéstelenítés mélységének monitorozására használjuk, 40 és 60 közötti BIS célértékekkel, mivel az összes vizsgált gyógyszer szinergikus hatást fejt ki az inhalációs érzéstelenítéssel.

Ringer-acetátot adnak be a folyadékhiány, a karbantartás és a veszteség pótlására. A hipotenziót akkor definiálják, ha az MBP kevesebb, mint 60 Hgmm, vagy kevesebb, mint 70% az alapvonalhoz képest. A hipotenziós epizódokat Ringer-acetát bólusokkal és/vagy 5 mg efedrinnel kell kezelni, növekményes adagokban, hogy az átlagos vérnyomás 70 Hgmm felett maradjon. További 0,5 µg/ttkg-os fentanilt bolusban kell adni, ha az átlagos vérnyomás vagy pulzusszám az alapérték 20%-a fölé emelkedik.

A műtét végén a maradék neuromuszkuláris blokádot neosztigmin (0,05 mg/kg) és atropin (0,02 mg/kg) alkalmazásával visszafordítják, és a légúti reflexek teljes felépülése után extubációt végeznek. A betegek átkerülnek az érzéstelenítés utáni osztályra, majd a módosított Aldrete elbocsátási skála szerint a betegek az osztályra kerülnek, ha a beteg eléri a 9/10 Aldrete pontszámot.¹⁶ Az MBP-t, a szívfrekvenciát és a VAS-fájdalompontszámot azonnal feljegyezzük az érzéstelenítés utáni osztályra érkezéskor, valamint a műtét utáni 2, 6, 12, 18 és 24 órában. Minden betegnek a műtét után 1 g IV paracetamolt kapnak 8 óránként, amíg el nem bocsátják. Mentőfájdalomcsillapítást 3 mg-os IV morfin bólusok formájában biztosítanak, ha a fájdalompontszám >3 volt, és a megengedett maximális napi adag 0,5 mg/ttkg/24 óra. A három csoportban rögzítésre kerül az első mentő fájdalomcsillapítás időpontja és a műtét utáni első 24 órában adott morfium teljes mennyisége.

Mellékhatások, például hányinger, hányás, szedáció, hallucinációk, légzésdepresszió (légzésszám <10/perc), A posztoperatív hányingert és hányást (PONV) mint a morfium mellékhatásait a PACU-ba érkezéskor, valamint a műtét utáni 2, 6, 12, 18 és 24 órában egy négyfokú verbális skálán1⁷ rögzítik: (nincs = nincs hányinger, enyhe = hányinger de nincs hányás, közepes = egy roham hány, súlyos = hányás >egy roham). 0,1 mg/ttkg intravénás ondanszetront kapnak a közepesen súlyos vagy súlyos posztoperatív hányingerben és hányásban szenvedő betegek.

A szedáció értékelése és pontozása a fájdalom VAS-értékének azonos időpontjaiban történik 2, 6, 12, 18 és 24 órával a műtét után, valamint a gyógyulási szobában Ramsay-pontszámok18 : (1 = szorongó vagy nyugtalan, vagy mindkettő; 2 = együttműködő , orientált és nyugodt; 3 = reagál a parancsokra; 4 = élénk válasz egy ingerre; 5 = lassú válasz az ingerre, és 6 = nincs válasz ingerre) túl magas szedáció szint Ramsay 5 vagy 6 esetén, megfelelő szedáció szükséges megfigyelés Ramsay 2-től 4-ig, és nem megfelelő vagy elégtelen szedáció szint Ramsay 1 esetén.

Statisztikai módszerek:

A minta méretének indoklása:

A tanulmány célja a dexmedetomidin és a preoperatív orális gabapentin perioperatív IV infúziójának fájdalomcsillapító hatásának összehasonlítása módosított radikális mastectomiás műtéten átesett betegeknél. (Grover et al., 2009)¹⁹ korábbi munkája alapján, akik az első mentő fájdalomcsillapítás átlagos időtartama 90±61,1 perc volt, és (Alzeftawy és Elsheikh 2015)²⁰, akik 125 ± 25,7 percről számoltak be a dexmedetomidin infúzióhoz. Teljesítmény felhasználása 80% és 5% szignifikancia szint; Minden csoportba 30 betegre lesz szükség. A minta méretét a G*Power program²¹ (Düsseldorfi Egyetem, Düsseldorf, Németország) segítségével számítjuk ki.

Statisztikai analízis:

Az adatok elemzése az IBM SPSS Advanced Statistics (Statistical Package for Social Sciences) 24-es verziója (SPSS Inc., Chicago, IL) segítségével történik. A numerikus adatokat átlagként és szórásként vagy mediánként és tartományként írjuk le. Az adatokat a normalitás szempontjából Kolmogrov-Smirnov teszt és Shapiro-Wilk teszt segítségével vizsgáljuk. A normál eloszlású numerikus változók három csoportjának összehasonlítása az ANOVA segítségével történik, míg a nem normál eloszlású numerikus változók esetében Kruskal Wallis teszttel. A 0,05-nél kisebb vagy azzal egyenlő p-érték statisztikailag szignifikánsnak minősül. Minden teszt kétirányú lesz.

A kategorikus adatokat számok és százalékok formájában írjuk le, és az összehasonlításokat chi-négyzet teszttel vagy Fisher-pontossággal kell elvégezni.