Kivun intervention tehokkuus syvän aivostimulaation neuromodulaatiolla (EPIONE)

EPIONE-tutkimus on kaksoissokkoutettu satunnaistettu ja kontrolloitu crossover-tutkimus. DBS-stimulaation vertaaminen "Pseudo-ON"-stimulaatioon osallistujilla, joilla on aivohalvauksen jälkeinen keskuskipu, joka ei kestä parasta lääketieteellistä/ei-lääketieteellistä hoitoa. Kaikilla osallistujilla on laite päällä (eri stimulaatioparametreilla vaiheesta riippuen) kokeen aikana. Sokaisuudella tarkoitetaan stimulaatioparametrien tuntemista. Satunnaistettujen jakojaksojen jälkeen stimulaatiota hiotaan (jalostetaan) vielä 6 kuukauden ajan, jota kutsutaan "optimointijaksoksi". Tähän voi sisältyä Picostim DyNeuMo-1 -laitteen vuorokausi- ja liikkeentunnistusominaisuuksien hyödyntäminen esimerkiksi stimulaation lisäämiseksi unen tai liikkeen aikana yksilön oireiden mukaan.

Nykyiset todisteet DBS:n tehokkuudesta krooniseen aivohalvauksen jälkeiseen kipuun:

Nykyaikaiset DBS-tehokkuuskokeet sisältävät usein yksi- tai kaksoissokkomallin, jossa on valestimulaatio tai risteytysvaihe. Tyypillisesti käytetään myös tiukkoja tapauksen varmistuskriteerejä. Toisin kuin nämä nykyaikaiset tutkimukset, useimmat kipu-DBS-tutkimukset ovat kontrolloimattomia tapaussarjoja tai tapausraportteja, joissa on standardoimattomia rekrytointikriteereitä ja huomattavaa heterogeenisuutta tapausten välillä, minkä vuoksi tarvitaan DBS-kipukokeita, jotka täyttävät nykyiset tieteelliset standardit.

Useat avoimet tutkimukset ovat osoittaneet DBS:n kohtalaisen tehon krooniseen kipuun, mukaan lukien CPSP. Vuonna 2005 julkaistu meta-analyysi kuvasi 424 tapauksen tuloksia, jotka yhdistettiin kuudesta tutkimuksesta. Stimulaatiokohteita olivat periaqueduktaalinen/periventrikulaarinen harmaa (PAG/PVG), sensorinen talamus ja sisäinen kapseli (IC). Kirjoittajat totesivat, että kivun vaikeusasteen arvioinnissa käytetyt tekniikat olivat liian heterogeenisia vertailua varten. Meta-analyysi osoitti, että koe-stimulaatio onnistui 50 %:lla potilaista, joilla oli keskuskipu (esim. CPSP) ja potilaista, jotka saivat onnistuneen koe-stimulaation ja jotka siirtyivät implantaatioon, 58 % ilmoitti jatkuvasta kivun lievittämisestä. Siten tämän meta-analyysin mukaan CPSP-potilaiden kokonaisprosenttiosuus, jotka hyötyivät DBS:stä, oli 31 %, mutta hyötyjen saaneiden osuus oli paljon suurempi niillä, joilla oli positiivinen vaste testistimulaatioon (58 %). Tämä meta-analyysi korostaa, kuinka tärkeää on pystyä ennalta valitsemaan potilaat, joilla on todennäköisimmin onnistunut kokeen stimulaatio, minkä tutkijat toivovat käsittelevän tässä tutkimuksessa.

Myöhempi tutkimus raportoi tulokset 56 potilaan sarjasta, jotka saivat DBS:ää krooniseen kipuun, joista 11:llä oli keskushalvauksen jälkeistä kipua. Vain 2/11:llä oli onnistunut testistimulaatio, mutta kaksi, joille oli istutettu DBS, ilmoittivat jatkuvasta kivun lievittämisestä. Toinen avoin yksikeskustutkimus raportoi varhaisen parannuksista 69,6 %:lla potilaista, joilla oli krooninen aivohalvauksen jälkeinen kipu ja joille tehtiin DBS, ja potilaista, jotka säilyttivät DBS-stimulaattorinsa vuoden kuluttua, kivun VAS-pistemäärä parani merkittävästi (p < 0,001). . Tapaussarja 4 potilaasta, joilla on vaikeasti hoidettavissa oleva farmakologisesti resistentti hemi-body talamuskipu, joka kestää vähintään 2 vuotta. Kolmella näistä potilaista oli aivohalvauksen jälkeistä kipua. DBS:n jälkeiset arvioinnit olivat 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Kolme potilasta saavutti pitkäaikaisen kivun lievityksen yli 40 % 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Äskettäinen arvioijasokkoutettu, satunnaistettu ja kontrolloitu DBS:n risteytystutkimus aivohalvauksen jälkeiselle kivulle, joka kohdistuu ventraaliseen striatumiin/sisäisen kapselin eturaajaan (VS/ALIC), on ainutlaatuinen ja uraauurtava esimerkki kontrolloidusta DBS-tutkimuksesta kroonisen kivun hoitoon. Tässä 9 potilaan tutkimuksessa osoitettiin, että DBS liittyi merkittäviin parannuksiin Montgomery-Asberg Depression Rating Scalen, Beck Depression Inventoryn ja McGill Affective -kipuindeksin pisteissä, vaikka ensisijainen tulos oli & 50 % kivunlievitys. , ei saavutettu. Mitään samanlaista tutkimussuunnitelmaa ei ole käytetty perinteisten kivun DBS-kohteiden, nimittäin PAG:n ja sensorisen talamuksen, tehokkuuden testaamiseen. Tämän kokeen tavoitteena on rakentaa aiemmissa kokeissa osoitettuun metodologiaan soveltamalla sitä PAG:hen ja sensoriseen talamuksen stimulaatioon.

Selitys CPSP:n eri DBS-kokeiden tulosten vaihtelulle ei ole selvä. Potilaiden valintaa, preoperatiivista opioidien vähentämistä ja lopputuloksen arviointia koskevien keskeisiä kysymyksiä koskevien tutkimusten välillä on kuitenkin merkittäviä metodologisia eroja. Sokkouttaminen ja valestimulaatio puuttuvat yleensä kroonisen kivun DBS-raporteista (vaikka tehon kliinisiä sokkoarviointeja on tehty. On erittäin tärkeää suorittaa prospektiivinen satunnaistettu, kontrolloitu cross over -tutkimus kroonisen kivun osalta valitussa kroonisen kivun alaryhmässä (ts. krooninen aivohalvauksen jälkeinen kipu) käyttämällä perinteisiä DBS-kohteita (ts. PAG ja sensorinen talamus). On myös erittäin tärkeää, että leikkausta edeltävien rakennekuvausten ja kivunarviointien huolellinen analyysi suoritetaan, jotta voidaan kehittää algoritmeja, jotka voivat ennustaa, millä potilailla todennäköisesti on positiivinen vaste testistimulaatioon, koska tämä kyky parantaisi huomattavasti leikkauksen tulostietoja ja mahdollistaisi kirurgien välttämisen. potilailla, joista ei todennäköisesti ole hyötyä.

EPIONE-tutkimuksen perusteet Tämän kokeen ajoitus on sopiva, kun otetaan huomioon NICE:n äskettäinen arvio kroonisen kivun ei-kirurgisista hoidoista, mikä osoitti, että monet nykyiset hoidot ovat huonosti tehokkaita (NICE NG193). Tämä tutkimus voi tarjota todisteita kirurgisen hoidon roolista kroonisessa kivussa, jonka NICE on hyväksynyt historiallisesti (NICE IPG382), mutta jota ei ole todettu kustannustehokkaaksi todisteiden puutteen vuoksi. Syväaivostimulaatiokirurgia tarjoaa mahdollisuuden tarjota satunnaistettuja, sokkoutettuja, kontrolloituja koesuunnitelmia, koska leikkaus ei ole itse hoito, vaan implantoidun järjestelmän tarjoama neurostimulaatio on hoito. Osallistujat ja kliinisen vaikutuksen arvioijat voidaan sokeuttaa stimulaatioparametreille, ja osallistujat voidaan satunnaistaa eri asetuksiin eri ajankohtina. Tutkijat ovat pyrkineet käyttämään näitä neurostimulaatiokirurgian ominaisuuksia tuottaakseen korkealaatuista näyttöä, joka tukee (tai kumoaa) DBS-hermokirurgian käytön kroonisen kivun hoitoon.

Tutkimukseen osallistuville potilaille tehdään aivojen MRI-kuvaus leikkauksen suunnittelua varten. Tutkijat käyttävät aivorakenteen rakenteellisia ja DTI-skannauksia määrittääkseen, onko olemassa aivojen muutoksia, jotka ennustavat, onko potilaalla onnistunut vai epäonnistunut vaste stimulaatioon. Kuvaustietoja sisältävien algoritmien kehittäminen testistimulaatiovasteen ennustamiseksi auttaa ennalta valitsemaan potilaita, jotka todennäköisimmin hyötyvät DBS:stä tulevaisuudessa, jos tutkimus onnistuu. Se auttaa myös ymmärtämään enemmän DBS:n kivun vaikutusmekanismista.

Tässä tutkimuksessa on kliininen tasapaino. Vaikka tutkijat ovat huomanneet laajoissa prospektiivisissä kohorttitutkimuksissa, että stimulaatio voi hoitaa kipua hyvin merkittävässä osassa potilaita, tutkijat eivät tiedä, voidaanko sen teho osoittaa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, joka tarjoaa riittävän tason todisteita sen perustelemiseksi. käyttää kansallisessa terveydenhuollossa (NHS). Tutkijat ovat myös tietoisia, että stimulaatio voi aiheuttaa ei-toivottuja sivuvaikutuksia joillekin potilaille, erityisesti suuremmilla tehoilla, mikä saattaa tehdä hoidon vaikutuksista sietämättömiä - jotkut osallistujat saattavat haluta olla stimuloimatta. Kahden asetuksen vertailun satunnaistamis-/ristikytkentävaiheen aikana tarkoituksena on arvioida, onko sopiva stimulaatio keskimäärin tehokas CPSP:n hoidossa ilman sietämättömiä sivuvaikutuksia, ennen kuin siirrytään stimulaation optimointiin. Taudin taloudellisen taakan vuoksi myös taloudellisia tuloksia kootaan koko kokeen ajan.