Effekten af ​​smerteintervention med dyb hjernestimulering Neuromodulation (EPIONE)

EPIONE-studiet er et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret crossover-forsøg. Sammenligning af DBS-stimulering med "Pseudo-ON"-stimulering hos deltagere, som har centrale smerter efter slagtilfælde, der er modstandsdygtige over for bedste medicinske/ikke-medicinske terapi. Alle deltagere vil have enheden tændt (med forskellige stimulationsparametre afhængigt af fasen) under forsøget. Blindning refererer til viden om stimulationsparametre. Efter de randomiserede overkrydsningsperioder finpudses (raffineres) stimulation yderligere i en yderligere periode på 6 måneder, kaldet "optimeringsperioden". Dette kan omfatte brug af døgn- og bevægelsesfølende funktioner i Picostim DyNeuMo-1-enheden, for eksempel for at øge stimulation under søvn eller bevægelse, alt efter den enkeltes symptomer.

Eksisterende bevis for effektiviteten af ​​DBS til kroniske smerter efter slagtilfælde:

Moderne DBS-effektivitetsforsøg inkluderer ofte et enkelt- eller dobbeltblindt design med en falsk stimulerings- eller crossover-fase. Der anvendes typisk også strenge sagskonstateringskriterier. I modsætning til disse moderne forsøg er de fleste smerte-DBS-forsøg ukontrollerede case-serier eller case-rapporter, med ikke-standardiserede rekrutteringskriterier og betydelig heterogenitet mellem sagerne, derfor behovet for forsøg med DBS for smerte, der lever op til nuværende videnskabelige standarder.

En række åbne undersøgelser har vist moderat effektivitet af DBS til kroniske smerter inklusive CPSP. En meta-analyse offentliggjort i 2005 beskrev resultaterne af 424 tilfælde samlet fra 6 undersøgelser. Stimuleringssteder omfattede den periakveduktale/periventrikulære grå (PAG/PVG), den sensoriske thalamus og den indre kapsel (IC). Forfatterne bemærkede, at teknikker, der blev brugt til at vurdere smertens sværhedsgrad, var for heterogene til at sammenligne mellem undersøgelser. Metaanalysen viste, at forsøgsstimulering var vellykket hos 50 % af patienterne med centrale smerter (dvs. CPSP), og hos de patienter med succesfuld forsøgsstimulering, som gik videre til implantation, rapporterede 58% løbende smertelindring. Ifølge denne metaanalyse var den samlede procentdel af patienter med CPSP, der havde fordel af DBS, således 31 %, men andelen, der modtog fordele, var meget højere hos dem med en positiv respons på teststimulering (58 %). Denne meta-analyse fremhæver vigtigheden af ​​at være i stand til at forhåndsudvælge patienter med størst sandsynlighed for at få succesfuld forsøgsstimulering, hvilket efterforskerne håber at adressere i dette forsøg.

Et efterfølgende forsøg rapporterede resultaterne af en serie på 56 patienter, der modtog DBS for kroniske smerter, hvoraf 11 havde centrale smerter efter slagtilfælde. Kun 2/11 havde succesfuld teststimulering, men de to, der fik DBS implanteret, rapporterede løbende smertelindring. Et andet åbent enkeltcenterforsøg rapporterede tidlige forbedringer hos 69,6 % af patienter med kroniske smerter efter slagtilfælde, som gennemgik DBS, og af patienter, der beholdt deres DBS-stimulatorer efter 1 år, var der en signifikant forbedring i smerte VAS-score (p < 0,001) . En caseserie på 4 patienter med intraktable farmakologisk resistente thalamussmerter i halvkrop, der varer i mindst 2 år. Tre af disse patienter havde smerter efter slagtilfælde. Efter DBS vurderinger var på 3,6 og 12 måneder. Tre patienter opnåede langvarig smertelindring på mere end 40 % efter 3, 6 og 12 måneder.

Et nyligt assessor-blindet, randomiseret kontrolleret crossover-forsøg med DBS til post-slagtilfælde smerter, rettet mod den ventrale striatum/forreste del af den indre kapsel (VS/ALIC) er et unikt og banebrydende eksempel på et kontrolleret forsøg med DBS for kronisk smerte. I dette forsøg med 9 patienter blev det påvist, at DBS var forbundet med signifikante forbedringer i scores på Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Beck Depression Inventory og McGill Affective pain rating index, selvom det primære resultat af & 50% smertelindring , blev ikke opnået. Intet lignende forsøgsdesign er blevet brugt til at teste effektiviteten af ​​mere traditionelle mål for smerte DBS - nemlig PAG og den sensoriske thalamus. Formålet med dette forsøg er at bygge videre på den metodologi, der er demonstreret i tidligere forsøg, ved at anvende den til PAG og sensorisk thalamus-stimulering.

Forklaringen på variationen i resultaterne af forskellige forsøg med DBS til CPSP er ikke klar. Der eksisterer imidlertid vigtige metodiske forskelle mellem undersøgelser over afgørende spørgsmål om patientvalg, præoperativ opioidreduktion og vurdering af udfald. Blindning og falsk stimulering er generelt fraværende i rapporter om DBS for kroniske smerter (selvom blindede kliniske evalueringer af effektivitet er blevet udført. Det er af stor betydning at gennemføre et prospektivt randomiseret kontrolleret krydsningsstudie for kroniske smerter i en udvalgt kronisk smerteundergruppe (dvs. kroniske smerter efter slagtilfælde) ved hjælp af traditionelle DBS-mål (dvs. PAG og sensorisk thalamus). Det er også afgørende, at der udføres omhyggelig analyse af præoperativ strukturel billeddannelse og smertevurderinger for at hjælpe med at udvikle algoritmer, der kan forudsige, hvilke patienter der sandsynligvis vil have positive reaktioner på teststimulering, da denne evne i høj grad ville forbedre operationsresultatdata og gøre det muligt for kirurger at undgå operation hos patienter, der sandsynligvis ikke vil gavne.

Begrundelse for EPIONE-forsøget Tidspunktet for dette forsøg er passende givet en nylig evaluering af ikke-kirurgiske behandlinger for kroniske smerter af NICE, som viste, at mange nuværende behandlinger er dårligt effektive (NICE NG193). Dette forsøg kan give bevis for rollen af ​​kirurgisk terapi i kroniske smerter, som er blevet godkendt af NICE historisk (NICE IPG382), men ikke fundet at være omkostningseffektiv på grund af manglende beviser. Dyb hjernestimuleringskirurgi giver mulighed for at give randomiserede, blindede, kontrollerede forsøgsdesigns, da operationen ikke er selve behandlingen, snarere er neurostimuleringen fra det implanterede system behandlingen. Deltagere og bedømmere af den kliniske effekt kan blindes over for stimuleringsparametre, og deltagere kan randomiseres til forskellige indstillinger på forskellige tidspunkter. Efterforskerne har søgt at bruge disse funktioner ved neurostimuleringskirurgi til at generere højkvalitets beviser for at understøtte (eller afkræfte) brugen af ​​DBS neurokirurgi til kroniske smerter.

Patienter i forsøget vil gennemgå MR-hjernebilleddannelse udført med henblik på kirurgisk planlægning. Efterforskerne vil bruge strukturelle og DTI-scanninger af hjernens struktur til at bestemme, om der er nogen allerede eksisterende hjerneændringer, der forudsiger, om en patient vil have en succesfuld eller mislykket reaktion på stimulering. Udvikling af algoritmer, som inkorporerer billeddannelsesdata til at forudsige respons på teststimulering, vil hjælpe med at forhåndsudvælge patienter, der med størst sandsynlighed vil drage fordel af DBS i fremtiden, hvis forsøget lykkes. Det vil også hjælpe med at forstå mere om virkningsmekanismen af ​​DBS for smerte.

Der er klinisk ligevægt i dette forsøg. Selvom efterforskerne i store prospektive kohortestudier har set, at stimulering kan behandle smerte godt hos en betydelig del af patienterne, ved efterforskerne ikke, om dets effektivitet kan påvises i et randomiseret kontrolleret forsøg, som giver det niveau af evidens, der kræves for at retfærdiggøre det. brug i National Health Service (NHS). Forskerne er også klar over, at stimulering kan forårsage uønskede bivirkninger hos nogle patienter, især ved højere effektindstillinger, hvilket kan gøre enhver behandlingseffekt utålelig - nogle deltagere foretrækker måske ikke at få stimulering. Formålet med at sammenligne to indstillinger under randomiserings-/overkrydsningsfasen er at vurdere, om passende stimulering i gennemsnit er effektiv til at behandle CPSP uden uacceptable bivirkninger, før man går videre til stimuleringsoptimering. I betragtning af sygdommens økonomiske byrde vil økonomiske udfaldsdata også blive indsamlet under hele forsøget.