Efficacité de l'intervention contre la douleur avec la neuromodulation par stimulation cérébrale profonde (EPIONE)

L'essai EPIONE est un essai croisé contrôlé randomisé en double aveugle. Comparaison de la stimulation DBS avec la stimulation « Pseudo-ON » chez les participants souffrant de douleur centrale post-AVC réfractaire à la meilleure thérapie médicale/non médicale. Tous les participants auront l'appareil allumé (avec différents paramètres de stimulation selon la phase) pendant l'essai. La mise en aveugle fait référence à la connaissance des paramètres de stimulation. Après les périodes de croisement randomisées, la stimulation est encore affinée (affinée) pendant une période supplémentaire de 6 mois, appelée période « d'optimisation ». Cela peut inclure l'utilisation des fonctionnalités circadiennes et de détection de mouvement du dispositif Picostim DyNeuMo-1, par exemple pour augmenter la stimulation pendant le sommeil ou les mouvements en fonction des symptômes de l'individu.

Preuves existantes de l’efficacité de la DBS pour la douleur chronique post-AVC :

Les essais modernes d'efficacité DBS incluent souvent une conception en simple ou double aveugle avec une stimulation fictive ou une phase croisée. Des critères stricts de vérification des cas sont également généralement utilisés. Contrairement à ces essais modernes, la plupart des essais DBS sur la douleur sont des séries de cas ou des rapports de cas non contrôlés, avec des critères de recrutement non standardisés et une hétérogénéité considérable entre les cas, d'où la nécessité d'essais DBS sur la douleur qui répondent aux normes scientifiques actuelles.

Un certain nombre d'études ouvertes ont démontré une efficacité modérée du DBS pour la douleur chronique, y compris la CPSP. Une méta-analyse publiée en 2005 a décrit les résultats de 424 cas regroupés à partir de 6 études. Les sites de stimulation comprenaient le gris périaqueducal/périventriculaire (PAG/PVG), le thalamus sensoriel et la capsule interne (IC). Les auteurs ont noté que les techniques utilisées pour évaluer la gravité de la douleur étaient trop hétérogènes pour pouvoir être comparées entre les études. La méta-analyse a montré que l'essai de stimulation a réussi chez 50 % des patients souffrant de douleur centrale (c.-à-d. CPSP), et chez les patients dont l'essai de stimulation a réussi et qui ont ensuite procédé à l'implantation, 58 % ont signalé un soulagement continu de la douleur. Ainsi, selon cette méta-analyse, le pourcentage global de patients atteints de CPSP ayant bénéficié du DBS était de 31 %, mais la proportion bénéficiant d'un bénéfice était beaucoup plus élevée chez ceux ayant une réponse positive au test de stimulation (58 %). Cette méta-analyse souligne l'importance de pouvoir présélectionner les patients les plus susceptibles de bénéficier d'une stimulation réussie, ce que les enquêteurs espèrent aborder dans le présent essai.

Un essai ultérieur a rapporté les résultats d'une série de 56 patients ayant reçu une DBS pour une douleur chronique, dont 11 souffraient de douleur centrale post-AVC. Seuls 2 patients sur 11 ont réussi le test de stimulation, mais les deux patients ayant implanté la DBS ont signalé un soulagement continu de la douleur. Un autre essai ouvert monocentrique a rapporté des améliorations précoces chez 69,6 % des patients souffrant de douleurs chroniques post-AVC qui ont subi une DBS, et parmi les patients qui ont conservé leurs stimulateurs DBS à 1 an, il y a eu une amélioration significative du score EVA de la douleur (p < 0,001). . Une série de cas de 4 patients souffrant de douleurs thalamiques hémi-corps pharmacologiquement résistantes et intraitables durant au moins 2 ans. Trois de ces patients présentaient des douleurs post-AVC. Les évaluations post-DBS étaient à 3,6 et 12 mois. Trois patients ont obtenu un soulagement durable de la douleur de plus de 40 % à 3, 6 et 12 mois.

Un récent essai croisé contrôlé randomisé et à l'insu d'un évaluateur sur la DBS pour la douleur post-AVC, ciblant le striatum ventral/membre antérieur de la capsule interne (VS/ALIC) est un exemple unique et pionnier d'essai contrôlé de DBS pour la douleur chronique. Dans cet essai portant sur 9 patients, il a été démontré que la DBS était associée à des améliorations significatives des scores sur l'échelle d'évaluation de la dépression de Montgomery-Asberg, l'inventaire de dépression de Beck et l'indice d'évaluation de la douleur affective de McGill, bien que le résultat principal soit un soulagement de la douleur de 50 %. , n’a pas été atteint. Aucun modèle d'essai similaire n'a été utilisé pour tester l'efficacité de cibles plus traditionnelles pour la DBS de la douleur, à savoir le PAG et le thalamus sensoriel. Le but de cet essai est de s'appuyer sur la méthodologie démontrée lors d'essais précédents, en l'appliquant au PAG et à la stimulation sensorielle du thalamus.

L'explication de la variabilité des résultats des différents essais de DBS pour le CPSP n'est pas claire. Cependant, d'importantes différences méthodologiques existent entre les études sur des questions cruciales de sélection des patients, de réduction préopératoire des opioïdes et d'évaluation des résultats. La mise en aveugle et la stimulation fictive sont généralement absentes des rapports sur la DBS pour la douleur chronique (bien que des évaluations cliniques en aveugle de l'efficacité aient été réalisées. Il est très important de mener un essai croisé randomisé et contrôlé prospectif sur la douleur chronique dans un sous-groupe de douleur chronique sélectionné (c.-à-d. douleur chronique post-AVC) en utilisant des cibles DBS traditionnelles (c.-à-d. PAG et thalamus sensoriel). Il est également crucial qu'une analyse minutieuse de l'imagerie structurelle préopératoire et des évaluations de la douleur soit menée pour aider à développer des algorithmes capables de prédire quels patients sont susceptibles d'avoir des réponses positives au test de stimulation, car cette capacité améliorerait considérablement les données sur les résultats opératoires et permettrait aux chirurgiens d'éviter la chirurgie chez les patients n’en bénéficiera probablement pas.

Justification de l'essai EPIONE Le moment choisi pour cet essai est opportun étant donné une évaluation récente des thérapies non chirurgicales pour la douleur chronique par le NICE qui a indiqué que de nombreux traitements actuels sont peu efficaces (NICE NG193). Cet essai peut fournir des preuves du rôle du traitement chirurgical dans la douleur chronique qui a été historiquement approuvé par le NICE (NICE IPG382) mais qui ne s'est pas révélé rentable, en raison du manque de preuves. La chirurgie de stimulation cérébrale profonde offre la possibilité de proposer des modèles d'essais randomisés, en aveugle et contrôlés, car la chirurgie n'est pas le traitement lui-même, mais plutôt la neurostimulation fournie par le système implanté. Les participants et les évaluateurs de l'effet clinique peuvent ne pas connaître les paramètres de stimulation, et les participants peuvent être randomisés dans différents paramètres à différents moments. Les enquêteurs ont cherché à utiliser ces caractéristiques de la chirurgie de neurostimulation pour générer des preuves de haute qualité pour soutenir (ou réfuter) l'utilisation de la neurochirurgie DBS pour la douleur chronique.

Les patients participant à l'essai subiront une imagerie cérébrale IRM réalisée pour la planification chirurgicale. Les enquêteurs utiliseront des analyses structurelles et DTI de la structure cérébrale pour déterminer s'il existe des changements cérébraux préexistants qui prédisent si un patient aura une réponse réussie ou infructueuse à la stimulation. Le développement d'algorithmes intégrant des données d'imagerie pour prédire la réponse à la stimulation du test aidera à présélectionner les patients les plus susceptibles de bénéficier du DBS à l'avenir si l'essai réussit. Cela aidera également à mieux comprendre le mécanisme d’action du DBS contre la douleur.

Il y a un équilibre clinique dans cet essai. Bien que les enquêteurs aient constaté dans de grandes études de cohortes prospectives que la stimulation peut bien traiter la douleur chez une proportion significative de patients, les enquêteurs ne savent pas si son efficacité peut être démontrée dans un essai contrôlé randomisé, qui fournit le niveau de preuve requis pour justifier son efficacité. utilisation dans le National Health Service (NHS). Les enquêteurs sont également conscients que la stimulation peut provoquer des effets secondaires indésirables chez certains patients, en particulier à des réglages de puissance plus élevés, ce qui pourrait rendre tout effet du traitement intolérable - certains participants peuvent préférer ne pas subir de stimulation. Le but de la comparaison de deux paramètres pendant la phase de randomisation/crossover est d'évaluer si une stimulation appropriée est efficace en moyenne pour traiter la CPSP sans effets secondaires intolérables avant de passer à l'optimisation de la stimulation. Compte tenu du fardeau économique de la maladie, les données sur les résultats économiques seront également rassemblées tout au long de l'essai.