A fájdalombeavatkozás hatékonysága mély agystimulációval, neuromodulációval (EPIONE)

Az EPIONE vizsgálat egy kettős vak, randomizált, kontrollált keresztezett vizsgálat. A DBS-stimuláció összehasonlítása a „pszeudo-ON” stimulációval azoknál a résztvevőknél, akiknél a stroke utáni központi fájdalom ellenáll a legjobb orvosi/nem orvosi terápiának. A próba alatt minden résztvevőnél bekapcsolva lesz a készülék (a fázistól függően különböző stimulációs paraméterekkel). A vakság a stimulációs paraméterek ismeretét jelenti. A véletlenszerű keresztezési periódusokat követően a stimulációt további 6 hónapig csiszolják (finomítják), ezt "optimalizálási" periódusnak nevezik. Ez magában foglalhatja a Picostim DyNeuMo-1 készülék cirkadián és mozgásérzékelési funkcióinak használatát, például az alvás közbeni stimuláció vagy mozgás közbeni fokozására, az egyén tüneteinek megfelelően.

Meglévő bizonyítékok a DBS hatékonyságára vonatkozóan krónikus stroke utáni fájdalom esetén:

A modern DBS hatékonysági vizsgálatok gyakran tartalmaznak egyszeres vagy kettős vak tervezést, színlelt stimulációval vagy keresztezési fázissal. Jellemzően szigorú esetmeghatározási kritériumokat is alkalmaznak. Ezekkel a modern kísérletekkel ellentétben a legtöbb fájdalom-DBS-vizsgálat ellenőrizetlen esetsorozat vagy esetjelentés, nem szabványosított felvételi kritériumokkal és az esetek jelentős heterogenitásával, ezért szükség van a fájdalom DBS-vizsgálatára, amely megfelel a jelenlegi tudományos szabványoknak.

Számos nyílt jelölésű vizsgálat igazolta a DBS mérsékelt hatékonyságát krónikus fájdalom kezelésére, beleértve a CPSP-t is. Egy 2005-ben közzétett metaanalízis 424 eset eredményeit írta le 6 tanulmányból. A stimuláció helyei a periaqueductalis/periventricularis szürke (PAG/PVG), a szenzoros thalamus és a belső kapszula (IC) voltak. A szerzők megjegyezték, hogy a fájdalom súlyosságának értékelésére használt technikák túlságosan heterogének ahhoz, hogy összehasonlítsák a tanulmányokat. A metaanalízis kimutatta, hogy a próbastimuláció a központi fájdalomban szenvedő betegek 50%-ánál sikeres volt (pl. CPSP), és a sikeres kísérleti stimuláción átesett, beültetésen átesett betegek 58%-a folyamatos fájdalomcsillapításról számolt be. Így e metaanalízis szerint a CPSP-ben szenvedő betegek összesített százaléka, akik részesültek a DBS-ből, 31% volt, de az előnyben részesülők aránya sokkal magasabb volt azoknál, akik pozitív választ adtak a tesztstimulációra (58%). Ez a metaanalízis rávilágít annak fontosságára, hogy előre ki lehessen választani azokat a betegeket, akiknél a legvalószínűbb, hogy sikeres kísérleti stimulációt kapnak, és a kutatók remélik, hogy a jelen kísérletben foglalkozni fognak vele.

Egy ezt követő vizsgálat 56 olyan beteg sorozatának eredményeiről számolt be, akik krónikus fájdalom miatt kaptak DBS-t, akik közül 11-nek volt központi, stroke utáni fájdalma. Csak 2/11-ben volt sikeres a tesztstimuláció, de a két DBS-beültetett személy folyamatos fájdalomcsillapításról számolt be. Egy másik nyílt elrendezésű egyközpontú vizsgálat korai javulásról számolt be a krónikus post-stroke fájdalomban szenvedő, DBS-en átesett betegek 69,6%-ánál, és azoknál a betegeknél, akik 1 év után is megtartották DBS-stimulátorukat, szignifikáns javulás volt tapasztalható a fájdalom VAS-pontszámában (p < 0,001). . 4 betegből álló esetsorozat, akiknek legalább 2 évig tartó, gyógyíthatatlan, gyógyszeresen rezisztens féltest-thalamikus fájdalma van. A betegek közül háromnak volt stroke utáni fájdalma. A DBS utáni értékelések 3, 6 és 12 hónaposak voltak. Három beteg hosszan tartó, több mint 40%-os fájdalomcsillapítást ért el 3, 6 és 12 hónap alatt.

A közelmúltban végzett, értékelő által vakon végzett, randomizált, kontrollált keresztezett DBS-vizsgálat a stroke utáni fájdalomra, amely a ventrális striatumot/a belső kapszula elülső végtagját (VS/ALIC) célozta meg, egyedülálló és úttörő példája a krónikus fájdalom ellenőrzött DBS-vizsgálatának. Ebben a 9 betegen végzett vizsgálatban kimutatták, hogy a DBS a Montgomery-Asberg Depresszió Értékelési Skála, a Beck Depresszió Inventory és a McGill Affective fájdalomértékelési index pontszámainak jelentős javulásával járt, bár az elsődleges eredmény az 50%-os fájdalomcsillapítás. , nem sikerült elérni. Nem alkalmaztak hasonló vizsgálati tervet a hagyományosabb célpontok – nevezetesen a PAG és a szenzoros thalamus – hatékonyságának tesztelésére a fájdalom DBS kezelésére. A kísérlet célja, hogy a korábbi kísérletekben bemutatott módszertanra építsen, alkalmazva azt a PAG-ra és a szenzoros thalamus stimulációra.

Nem világos a magyarázat a különböző DBS-próbák eredményeinek eltérésére a CPSP esetében. Mindazonáltal fontos módszertani különbségek vannak a betegek kiválasztásának, a preoperatív opioidcsökkentésnek és az eredmény értékelésének kulcsfontosságú kérdéseivel kapcsolatos vizsgálatok között. A vakítás és az álstimuláció általában hiányzik a krónikus fájdalom miatti DBS-ről szóló jelentésekből (bár a hatékonyság vak klinikai értékelését végezték el. Nagyon fontos egy prospektív, randomizált, kontrollált keresztezett vizsgálat elvégzése a krónikus fájdalom egy kiválasztott krónikus fájdalom alcsoportjában (pl. krónikus stroke utáni fájdalom) hagyományos DBS-célpontok (pl. PAG és szenzoros thalamus). Az is kulcsfontosságú, hogy a műtét előtti strukturális képalkotás és fájdalomértékelés gondos elemzését végezzék el, hogy segítsenek olyan algoritmusok kidolgozásában, amelyek megjósolhatják, hogy mely betegek várhatóan pozitív választ adnak a tesztstimulációra, mivel ez a képesség nagymértékben javítaná a műtéti eredményeket, és lehetővé tenné a sebészek számára, hogy elkerüljék. műtét azoknál a betegeknél, akiknél valószínűleg nem lesz előnyös.

Az EPIONE-próba indoklása Ennek a vizsgálatnak az időzítése megfelelő, mivel a NICE nemrégiben értékelte a krónikus fájdalom nem sebészi kezelését, amely szerint sok jelenlegi kezelés gyengén hatékony (NICE NG193). Ez a vizsgálat bizonyítékot kínálhat a sebészeti terápia szerepére a krónikus fájdalomban, amelyet a NICE a múltban jóváhagyott (NICE IPG382), de bizonyítékok hiánya miatt nem találta költséghatékonynak. A mélyagyi stimulációs műtét lehetőséget kínál randomizált, vak, kontrollált vizsgálati tervek készítésére, hiszen a műtét nem maga a kezelés, hanem a beültetett rendszer által biztosított neurostimuláció a kezelés. A résztvevők és a klinikai hatás értékelői vakok lehetnek a stimulációs paraméterek iránt, és a résztvevők véletlenszerűen besorolhatók különböző beállításokba különböző időpontokban. A kutatók arra törekedtek, hogy a neurostimulációs műtét ezen jellemzőit felhasználják, hogy kiváló minőségű bizonyítékokat állítsanak elő a DBS idegsebészet krónikus fájdalom kezelésére történő alkalmazásának alátámasztására (vagy cáfolatára).

A vizsgálatban részt vevő betegek agyi MRI képalkotáson esnek át a műtéti tervezéshez. A kutatók az agy szerkezetének strukturális és DTI-vizsgálatát fogják használni annak megállapítására, hogy vannak-e olyan előzetes agyi elváltozások, amelyek előre jelezhetik, hogy a páciens sikeres vagy sikertelen választ fog-e adni a stimulációra. Az olyan algoritmusok kifejlesztése, amelyek képalkotó adatokat tartalmaznak a tesztstimulációra adott válasz előrejelzésére, segít előre kiválasztani azokat a betegeket, akik a jövőben valószínűleg részesülnek a DBS-ből, ha a vizsgálat sikeres lesz. Segít abban is, hogy jobban megértsük a DBS fájdalomcsillapító hatásmechanizmusát.

Ebben a vizsgálatban klinikai egyensúly van. Bár a kutatók nagy prospektív kohorsz vizsgálatokban azt tapasztalták, hogy a stimuláció a betegek jelentős hányadánál jól kezeli a fájdalmat, a kutatók nem tudják, hogy a hatásossága kimutatható-e egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, amely megfelelő szintű bizonyítékot szolgáltat a hatás igazolására. az Országos Egészségügyi Szolgálatban (NHS). A kutatók tisztában vannak azzal is, hogy a stimuláció nemkívánatos mellékhatásokat okozhat egyes betegeknél, különösen nagyobb teljesítmény mellett, ami elviselhetetlenné teheti a kezelési hatásokat – egyes résztvevők esetleg nem szeretnének stimulációt alkalmazni. A randomizációs/keresztezési fázis során a két beállítás összehasonlításának célja annak felmérése, hogy a megfelelő stimuláció átlagosan eredményes-e a CPSP kezelésében elviselhetetlen mellékhatások nélkül, mielőtt a stimuláció optimalizálásához vezetne. Tekintettel a betegség gazdasági terhére, a gazdasági eredményekre vonatkozó adatokat is össze kell gyűjteni a vizsgálat során.