심부뇌자극 신경조절을 통한 통증 중재의 효능 (EPIONE)

EPIONE 시험은 이중 맹검 무작위 대조 교차 시험입니다. 최고의 의학적/비의학적 치료법에 대한 중추성 뇌졸중 후 통증 불응성을 지닌 참가자의 DBS 자극과 "Pseudo-ON" 자극을 비교합니다. 모든 참가자는 시험 기간 동안 장치를 켜게 됩니다(단계에 따라 다른 자극 매개변수 사용). 눈가림은 자극 매개변수에 대한 지식을 의미합니다. 무작위 교차 기간 후에 자극은 "최적화" 기간이라고 하는 추가 6개월 동안 더욱 연마됩니다. 여기에는 Picostim DyNeuMo-1 장치의 일주기 및 동작 감지 기능을 활용하는 것이 포함될 수 있습니다. 예를 들어 개인의 증상에 따라 수면이나 운동 중 자극을 증가시키는 것이 포함될 수 있습니다.

만성 뇌졸중 후 통증에 대한 DBS의 효능에 대한 기존 증거:

최신 DBS 효능 시험에는 가짜 자극 또는 교차 단계가 포함된 단일 또는 이중 맹검 설계가 포함되는 경우가 많습니다. 엄격한 사례 확인 기준도 일반적으로 사용됩니다. 이러한 최신 시험과 달리 대부분의 통증 DBS 시험은 표준화되지 않은 모집 기준과 사례 간 상당한 이질성을 갖춘 통제되지 않은 사례 시리즈 또는 사례 보고서이므로 현재 과학적 표준을 충족하는 통증에 대한 DBS 시험이 필요합니다.

다수의 공개 라벨 연구에서 CPSP를 포함한 만성 통증에 대한 DBS의 적당한 효능이 입증되었습니다. 2005년에 발표된 메타 분석에서는 6개 연구에서 수집된 424개 사례의 결과를 설명했습니다. 자극 부위에는 수도관 주위/뇌실 주위 회색(PAG/PVG), 감각 시상 및 내부 캡슐(IC)이 포함되었습니다. 저자들은 통증 심각도를 평가하는 데 사용되는 기술이 너무 이질적이어서 연구 간 비교가 불가능하다고 지적했습니다. 메타 분석에 따르면 중추성 통증이 있는 환자의 50%에서 시험 자극이 성공한 것으로 나타났습니다(즉, CPSP), 성공적인 시험 자극을 통해 이식을 진행한 환자의 58%가 지속적인 통증 완화를 보고했습니다. 따라서 이 메타 분석에 따르면 DBS로 혜택을 받은 CPSP 환자의 전체 비율은 31%였지만, 테스트 자극에 긍정적인 반응을 보인 환자(58%)에서 혜택을 받는 비율이 훨씬 더 높았습니다. 이 메타 분석은 성공적인 시험 자극을 받을 가능성이 가장 높은 환자를 사전 선택할 수 있는 것의 중요성을 강조하며, 연구자는 현재 시험에서 이를 다루기를 희망합니다.

후속 시험에서는 만성 통증으로 DBS를 투여받은 56명의 환자에 대한 결과가 보고되었으며, 그 중 11명은 뇌졸중 후 중추 통증이 있었습니다. 11명 중 2명만이 테스트 자극에 성공했지만 DBS를 이식한 두 명은 지속적인 통증 완화를 보고했습니다. 또 다른 공개 단일 센터 시험에서는 DBS를 받은 만성 뇌졸중 후 통증 환자의 69.6%에서 초기 개선이 보고되었으며, 1년 동안 DBS 자극기를 유지한 환자의 경우 통증 VAS 점수가 크게 개선되었습니다(p < 0.001). . 최소 2년 동안 지속되는 난치성 약리학적 저항성 반체 시상 통증을 앓고 있는 4명의 환자에 대한 일련의 사례입니다. 이들 환자 중 3명은 뇌졸중 후 통증을 겪었습니다. DBS 이후 평가는 3, 6, 12개월에 이루어졌습니다. 3명의 환자는 3, 6, 12개월에 40% 이상의 장기간 지속되는 통증 완화를 달성했습니다.

최근 뇌졸중 후 통증에 대한 DBS의 평가자 맹검, 무작위 대조 교차 시험은 복부 선조체/내부 피막의 앞다리(VS/ALIC)를 대상으로 만성 통증에 대한 DBS 대조 시험의 독특하고 선구적인 예입니다. 9명의 환자를 대상으로 한 이 시험에서 DBS는 Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Beck Depression Inventory 및 McGill Affective pain rating index 점수의 상당한 개선과 연관되어 있음이 입증되었습니다. , 달성되지 않았습니다. 통증 DBS에 대한 보다 전통적인 표적, 즉 PAG 및 감각 시상의 효능을 테스트하기 위해 유사한 시험 설계가 사용되지 않았습니다. 이 시험의 목적은 이전 시험에서 입증된 방법론을 기반으로 PAG 및 감각 시상 자극에 적용하는 것입니다.

CPSP에 대한 DBS의 다양한 시험 결과의 변동성에 대한 설명은 명확하지 않습니다. 그러나 환자 선택, 수술 전 아편유사제 감소 및 결과 평가와 같은 중요한 문제에 대한 연구 간에는 중요한 방법론적 차이가 존재합니다. 만성 통증에 대한 DBS 보고서에는 눈가림 및 가짜 자극이 일반적으로 없습니다(비록 효능에 대한 눈가림 임상 평가가 수행되었지만). 선택된 만성 통증 하위군(즉, 만성 통증)에 대해 전향적 무작위 대조 교차 시험을 수행하는 것이 매우 중요합니다. 만성 뇌졸중 후 통증) 전통적인 DBS 표적(예: PAG 및 감각 시상). 또한 수술 전 구조 영상 ​​및 통증 평가에 대한 주의 깊은 분석을 수행하여 어떤 환자가 테스트 자극에 대해 긍정적인 반응을 보일지 예측할 수 있는 알고리즘을 개발하는 데 도움을 주는 것이 중요합니다. 환자의 수술은 유익할 것 같지 않습니다.

EPIONE 시험의 근거 NICE가 만성 통증에 대한 비수술적 치료법에 대한 최근 평가를 고려할 때 이 시험의 시기는 현재 많은 치료법이 효과적이지 않다는 것을 나타냄에 따라 적절합니다(NICE NG193). 이 시험은 역사적으로 NICE(NICE IPG382)에 의해 승인되었지만 증거 부족으로 인해 비용 효과적인 것으로 확인되지 않은 만성 통증에 대한 수술 요법의 역할에 대한 증거를 제공할 수 있습니다. 심부 뇌 자극 수술은 수술이 치료 자체가 아니라 이식된 시스템에 의해 제공되는 신경 자극이 치료이기 때문에 무작위, 맹검, 대조 시험 설계를 제공할 수 있는 기회를 제공합니다. 임상 효과에 대한 참가자와 평가자는 자극 매개변수를 알 수 없으며 참가자는 서로 다른 시점에서 서로 다른 설정으로 무작위 배정될 수 있습니다. 연구자들은 만성 통증에 대한 DBS 신경외과의 사용을 뒷받침(또는 반박)하기 위한 고품질 증거를 생성하기 위해 신경자극 수술의 이러한 기능을 사용하려고 노력해 왔습니다.

임상시험에 참가하는 환자들은 수술 계획을 위해 MRI 뇌 영상 촬영을 실시하게 된다. 연구자들은 뇌 구조에 대한 구조적 스캔과 DTI 스캔을 사용하여 환자가 자극에 대한 반응의 성공 여부를 예측할 수 있는 기존 뇌 변화가 있는지 확인합니다. 테스트 자극에 대한 반응을 예측하기 위해 영상 데이터를 통합하는 알고리즘을 개발하면 시험이 성공할 경우 향후 DBS로부터 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 환자를 사전 선택하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 통증에 대한 DBS의 작용 메커니즘에 대해 더 많이 이해하는 데 도움이 될 것입니다.

이 시험에는 임상적 균형이 있습니다. 연구자들은 대규모 전향적 코호트 연구에서 자극이 상당수의 환자의 통증을 잘 치료할 수 있다는 것을 확인했지만, 그 효능을 정당화하는 데 필요한 증거 수준을 제공하는 무작위 대조 시험에서 그 효능이 입증될 수 있는지 여부는 알 수 없습니다. NHS(National Health Service)에서 사용합니다. 조사자들은 또한 자극이 특히 더 높은 전력 설정에서 일부 환자에게 원치 않는 부작용을 일으킬 수 있다는 것을 알고 있으며, 이로 인해 치료 효과가 견딜 수 없게 될 수 있습니다. 일부 참가자는 자극을 받지 않는 것을 선호할 수 있습니다. 무작위화/교차 단계에서 두 가지 설정을 비교하는 목적은 자극 최적화를 진행하기 전에 적절한 자극이 견딜 수 없는 부작용 없이 CPSP를 치료하는 데 평균적으로 효과적인지 평가하는 것입니다. 질병의 경제적 부담을 고려하여 경제적 결과 데이터도 임상시험 전반에 걸쳐 수집될 것입니다.